诊断报告书写

报告意义医学影像学诊断报告是临床医生诊断和确定治疗方案的重要依据之一，是重要的医疗文件。报告书写的质量代表报告医生和科室的诊断水平，也反映报告医生归纳总结、诊断思维、文字修养等功底和能力，同时在一定程度上体现医生的责任心。一个正确的报告，决定是最终的图像反映病人的客观情况而无伪影（包括SUV计算）临床报告医师要随时了解提供图像的仪器质控、药物质控及医师的评鉴等几个硬件环节PhantomprogrammeCMC（ChemistryManufacturingControl）PhysicianAccreditation（NuclMed，Radiology）

Phantomprogramme上海市核医学质控中心引进PET-CTPhantom模型，初步测试结果见年会论文汇编融合误差（按说明书要求CT与PET的图像融合误差应<1mm）对4家医院的PET/CT和2家医院的SPECT/CT测试结果均符合要求衰减校正（按说明书要求在水中的离散度应<±5%，在骨与造影剂中的离散度暂无标准）对4家医院的PET/CT和2家医院的SPECT/CT测试结果均符合要求热区/冷区模型评价图像的质量是否能够满足诊断的要求（包括PET图像、CT图像及PET和CT融合图像的质量）有无移动伪影、肌肉摄取、高血糖的限制PET/CT读片核医学放射专科医生按照一定的顺序，全面阅读图像（合适的窗宽窗位、图像后处理）诊断报告书的内容（1）一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、检查号、临床诊断、检查日期、报告日期等。检查名称与检查方法或技术。医学影像学表现或讨论部分。医学影像学诊断或印象部分。书写报告与审核报告医师签名。从质量保证与质量控制角度出发

诊断报告书的内容（2）检查目的：应明确临床医师申请本检查的目的简要临床病史及影像学检查结果检查方法或技术患者是否空腹及禁食时间基础血糖放射性药物的名称、剂量、给药方式和注射至显像的时间其他药物用药情况：如静脉内插管、水化物、Foley氏管（导管大小）、呋塞米（剂量及给药时间）、肌肉松弛药、止痛药、镇静药物（简要描述给药过程、给药时病人状态、与注射放射性药物的时间关系、PET检查结束时病人的状态）检查范围及病人体位：全身、颅底－大腿中部、局部，手的放置部位CT透射扫描模式（AC或诊断性CT模式、X线管电流量mAs、是否口服或静脉给予对比剂、临床需要的最合适模式）PET发射扫描模式：每个床位采集时间、层厚、重建参数等PET/CT影像学表现或讨论部分明确病变的位置、形态、大小、数目、密度、邻近器官和组织的改变、放射性浓聚程度（计算SUVmax和/或SUVmean，与参照组织比照分为轻度、中度和重度摄取，正常肝组织SUV均值2.0～3.0、SUV最大值3.0～4.0）、范围等，必要时观察非衰减校正图像。一个完整的PET/CT报告应该包括在CT扫描上可探测的任何和病人健康有关的异常发现。诊断性CT：应另行描述重要的病变先描述、详细描述，次要的病灶后描述、简要描述建议插入病变部位的典型图像，并加以标注PET/CT图像中CT平扫发现无FDG摄取的异常分类

FordH.CTinPET/CT:essentialfeaturesofinterpretation.JNuclMed,2005,46:1249-1251

PET/CT中的同机CT存在的局限性常规为平扫,诊断信息有限，不能完全代替诊断CT同机CT采用的是低剂量X线CT扫描时未屏气，取平静呼吸，双下肺底有一定的伪影一般只作平扫，而不是增强扫描

假阳性局部或全身感染性病灶：结核病、化脓性疾病、霉菌病等

非特异性炎性病灶：如嗜酸性肉芽肿、慢性胰腺炎、甲状腺炎、食管炎、胃炎及肠炎、非特异性淋巴结炎等

一些良性肿瘤：如垂体腺瘤、肾上腺腺瘤、甲状腺滤泡状腺瘤、Warthin’s瘤等

手术、放疗或化疗影响：如手术后炎症、活检、放射性肺炎、化学治疗后骨髓增生或胸腺增生

生理性摄取与伪影

肺结核FDGPET表现的多样性假阴性小病灶（小于系统分辨率的2倍）肿瘤坏死近期曾行化学治疗或放射治疗近期曾给予高剂量的类固醇激素治疗高血糖症、高胰岛素血症一些低度恶性肿瘤（如I-II级星形细胞瘤等）；富粘液成分的肿瘤（胃印戒细胞癌）；肝细胞肝癌(尤其是高分化肝癌)；一些泌尿生殖系统肿瘤(尤其是高分化肿瘤)；前列腺癌；神经内分泌肿瘤（尤其是高分化肿瘤）；高分化甲状腺癌；细支气管肺泡癌；成骨性和骨硬化性转移肿瘤患者男，41岁，HCC肝移植术后1年，胸片及肝脏超声(-)，AFP8ng/ml。18F-FDGPET/CT左下肺两个小结节，FDG(-)（图a）。介入治疗和化疗各1次，左下肺结节伽玛刀治疗，随访AFP122ng/ml，PET/CT检查（8个月后）双肺内多发小结节，部分FDG摄取增高，SUVmax1.2-2.6（图b）18F-FDGPET/CT左下肺两个小结节，FDG(-)（图a）8个月后随访，18F-FDGPET/CT双肺多发小结节，部分FDG(＋)（图b）回答临床医生申请检查提出的问题

探测：有无肿瘤的存在？定性：肿瘤的良恶性鉴别分期：局限/远处转移（TNM分期）治疗方案：根治性/姑息性治疗疗效：治疗是否有效？是否需进一步治疗？肿瘤生物靶区的确定其它复查者要与其上次PET/CT图像比较原病灶大小和代谢活性的变化有无新发病灶延迟显像要与其早期PET/CT图像比较：形态、位置、SUV变化、有无新病灶？如有既往病史资料和报告，本次报告应该包括与既往资料或报告的比较；与过去的诊断性CT，PET、PET/CT、MRI等相关临床资料的分析比较，使PET/CT结果更有价值前后二次的计算SUV条件控制EORTCPET研究组关于PET放化疗的疗效评价标准治疗疗效视觉评价肿瘤SUV的变化病变进展出现新转移灶的摄取或肿瘤摄取范围增大长径增加＞20%升高＞25%病变稳定肿瘤摄取范围无明显变化长径增加＜20%降低＜15%或升高＜25%部分缓解肿瘤摄取范围不一定缩小化疗1周期降低15%～25%第2周期降低＞25%完全缓解肿瘤放射性摄取与周围正常组织无明显差别SUV与周围组织接近EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer疗效评价女，40岁，右侧乳腺弥漫型大B细胞性NHL，治疗前右侧乳腺SUV＝21.8（A）。CHOP方案化疗6个疗程，并应用Zevalin治疗，PET/CT复查右侧乳腺SUV＝3.9（B），较治疗前SUV下降81％报告审核与签发书写报告医生和审核报告医生分别亲笔签署全名签发报告者的医师资格应符合有关规定审核报告：三级医院由副高或以上职称医生进行复核资料保存及报告发放记录结论或诊断尽可能给出明确的诊断恰当的时候，还要给出鉴别诊断对诊断不明确者，提出进一步检查的方法或建议随访结论是检查报告中最为重要的部分。应清晰表达该项检查的结果是正常还是异常，应尽可能使用简洁、明了的语句，避免使用“可能正常”、“可能异常”和“可疑”等语句影像学诊断肯定诊断：影像诊断在各种资料齐全、具有特异征象时，可以确诊。应尽量做到“四定”：定位、定性、定量、定期。否定诊断：通过影像诊断，排除某些疾病，但应注意它有一定限度。可能性诊断：通过对所获得的影像信息的分析，不能确定病变的性质，而是提出几种可能性，此时应进一步提出检查的意见，或进行随诊、试验性治疗等。影像学“定性”诊断的或然率或可能性

从小到大可以分为五个档次

根据某种影像学检查所见，即使结合临床和其他影像学表现，也不能对病理性质及其临床意义作出判断大致上可以分为良、恶性，郎良性或恶性何者可能性为大可以较肯定地确定为良性或恶性，但难以确定为那一种或那一类良性或恶性病变不但可以区别良、恶性，还可大致认出属何类恶性病变(癌或肉瘤、原发或转移等)，或良性病变(肿瘤、炎症、变性、外伤或血管性病变等)根据某种影像学所见，不需参考临床和其他影像学表现，就可以作出病理性质，以至病目(疾病实体)的诊断

对疾病作出恰如其分的某一档次的“定性”诊断。该肯定时，决不含糊；不能肯定时，决不勉强；能部分确定时，就部分确定，并对进一步处理作出建议各种不同影像学检查方法提供的信息相互补充、互相印证，从多方位、多角度反映疾病的本质。密切结合临床资料。PET与CT的优势互补PETCT互补价值异常异常病变诊断可靠性增加正常正常异常可能性较小，结合临床考虑异常CT未见异常/病变与周围正常组织未见异常密度改变识别生理性摄取；早期恶性病变；诊断等密度病变正常异常避免FDG摄取阴性肿瘤的漏检；CT发现良性病变图1右上肺癌abdc图2右肾透明细胞癌增强CT右肾1.6*1.7cm占位病变(a)，平扫CT未见明显异常(b)，PET未见FDG摄取明显异常增高(c)，PET/CT融合图像未见明显异常(d)图3多发性成骨转移FDG摄取未见明显异常增高图4右下肺癌肝左叶转移灶，CT平扫未见异常密度改变疾病谱与概率：应首先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病临床诊断思维：首先考虑常见病典型表现，其次考虑常见病非典型表现，第三考虑少见病典型表现，最后才考虑少见病非典型表现要尽量用一种疾病来解释影像：一元论原则，当用一元论解释困难时，应考虑到多种疾病并存的可能性肺淀粉样变腺CaClinicalsignificanceof18F-FDGPET/CTimagingindetectinginciden