胃肠道间质瘤

胃肠间质瘤治疗的相关问题

--2013版中国GIST诊断治疗共识解读

郑新病例一

患者李某某，男性，62岁。

主因“上腹部饱胀不适3月”于2006年3月入院。胃镜提示胃体隆起性病变，CT提示胃部占位性病变。

术中见胃体部肿瘤直径超过10cm,与脾脏粘连，行全胃切除+脾切除术，术后半年复查提示肝脏多发转移。

后到同济医院确诊为胃间质瘤并肝脏转移，口服格列卫至今，并行肝动脉栓塞治疗，定期复查，病情稳定。

小肠间质瘤切除术后4年，

肝脏转移MRI肝转移灶切开图

1.如何诊断GIST？

问题大体病理特征

通常表现为孤立、界限清楚的结节,体积范围可以从微小到巨大,大体表现为内翻形式,切面可见出血、坏死、囊性变,质地脆或硬韧。胃镜下GIST胃胃组织病理学主要分为3型:

梭形细胞为主型上皮样细胞为主型混合细胞型组织病理学梭形细胞为主型上皮样细胞为主型抗体类型着色部位范围说明CD117浆++++

94%~98%Dog-1浆++++94%~96%CD34浆+++胃+小肠-ki-67核3%

免疫组化问题2.什么样GIST的需要口服格列卫？危险度美国国立卫生署（NIH）制定了GIST危险分级。分为极低危、低危、中危、高危。2010年WHO消化道肿瘤分类和2013版WHO软组织肿瘤分类均采用miettinen等提出的6类8级标准，并根据预后分组将GIST分为良性、恶性潜能未定和恶性三类2008年改良的NIH危险度评估术后辅助治疗术后伊马替尼（格列卫）辅助治疗可防止肿瘤复发和转移,提高无复发生存率,适用于中高危GIST患者。治疗剂量和持续时间未明确,推荐剂量400mg/d,中危患者使用时间为1年，高危患者至少为3年，发生肿瘤破裂者，应考虑延长治疗时间。病例二患者胡某某，男性，79岁。主因“大便发黑1月”于2014年4月16日入院，伴有腹胀、纳差、乏力。门诊查血常规示血红蛋白71g/L，住院CT提示腹腔巨大占位性病变，考虑间质瘤2014年4月27日手术治疗。问题3.是不是所有的GIST口服格列卫都一定有效？基因检测位点1.c-kit基因的第9、11、13和17号外显子65%~85%发生在第11或92.PDGFRA基因的第12和18号外显子非D842V3.继发耐药者，应增加检测c-kit基因的第14和18号外显子推荐基因学分析1.对疑难病例应进行c-kit或PDGFRA突变分析，以明确GIST的诊断2.术前拟用分子靶向治疗者3.所有初次诊断的复发和转移性GIST，拟行分子靶向治疗4.原发可切除者手术后，中-高度复发风险，拟行伊马替尼辅助治疗5.继发性耐药需要重新检测基因检测意义

1.有助于疑难病例的诊断和鉴别诊断

2.预测分子靶向治疗药物的疗效

3.指导临床治疗病例三患者程某某，女性，39岁。主因“体检发现右侧卵巢包块1周”于2010年9月6日入院。入院查体：腹部较韧，右下腹可触及约10*6*6cm大小肿块，可推动。辅助检查：MRI提示右侧卵巢约9.3*6.5*5cm肿块，与子宫底部分界不清。广泛转移的GIST问题4.广泛转移的GIST手术有没有意义？治疗方式目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治疗方式

,整块切除是取得良好效果的最重要因素.这是由于GIST的生物学特性及易复发特点所决定的.1.对于无重要脏器功能损伤者，手术耐受力良好者，可达到减瘤的目的2.可能造成重要脏器功能缺失者，不推荐手术，活检即可病例三术后口服格列卫400mg/d，定期每3-6月复查CT，未见明显肿瘤增大2年3个月时复查CT，见腹腔多发占位性病变，提示肿瘤进展问题5.下一步的治疗？1.首先确认患者的依从性，是否严格遵从了医嘱，坚持正确剂量服用。2.可取活检，明确有无新的基因突变3.增加格列卫的剂量至600mg/d或换用舒尼替尼37.5mg/d转移、复发的治疗单纯手术治疗复发或转移肿瘤，绝大多数将再次复发应该将手术切除转移或复发灶与口服格列卫相结合药物治疗大剂量的格列卫（imatinibmesylate甲磺酸伊马替尼）治疗有可能使GIST获得更大的益处格列卫首先应用于复发转移/无法手术的GIST，取得了巨大的成功。美国NCCN

和欧洲ESMO

的治疗指南中都已经将格列卫纳入了GIST的标准治疗。EORTC(Europeanorganizationforresearshandtreatmentofcancer)领导的Ⅲ期临床试验,共有946例进展期GIST入组，最近的中期报告显示400mg/d组和800mg/d组的2年PFS(2年无疾病进展存活率)分别为50%和56%,p=0.026，差异具有显著性意义在这个试验中有152例GIST因为疾病进展而转为800mg/d治疗，其中有26%的GIST的病情获得了缓解因此，大剂量的格列卫治疗有可能使GIST获得更大的益处格列卫在治疗复发转移或无法手术GIST中效果显著，但是应当指出的是其反应多为部分缓解或疾病稳定，少有完全缓解（CR）格列卫只能控制肿瘤生长而无法完全消灭肿瘤究竟须服用格列卫的多长时间目前尚未清楚生存率和复发率根治性手术治疗后的5年及10

年存活率为32%~78%和19%~63%。术后复发率为45%~90%！高危GIST的术后复发率高达85%~90%！！！无法行根治性手术的GIST的5年存活率仅为9%

左右GIST对常规的辅助放化疗极不敏感，文献报道有效率<10%问题6.如何活检？活检原则不适当的活检可能引起肿瘤破裂、出血和增加肿瘤播散的危险性，应慎重！估计手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可直接手术切除。如果需要进行新辅助治疗，可以活检。

活检方式1.空芯针穿刺活检组织检查B超或CT引导下，90%2.内窥镜活组织检查

易出血，需慎行。

可尝试内镜超声细针活检病例四

患者朱某某，女性，88岁。主因“腹胀3月”于2014年4月27日入院入院查体：贫血貌，腹部膨隆，可触及约20*20*10cm包块，质地较硬，不可推动，压痛（±）。辅助检查：HG78g/L,问题7.该患者应该如何治疗？

患者家属自己购买国产甲磺酸伊马替尼口服治疗，每次400mg，每日2次，服用半个月，患者恶心、呕吐严重，下肢肿胀明显，腹部隆起更加明显，遂停药，1个月后即死亡。问题8.能不能口服国产甲磺酸伊马替尼治疗GIST？

国产甲磺酸伊马替尼-α晶型-乙醇溶剂-易吸水、易稀释、产品易结块、不稳定-甲磺酸甲酯、甲磺酸乙酯-副作用大、易致癌。格列卫-β晶型-丙酮溶剂≤140℃稳定性良好-疗效确切。