结肠癌护理查房

护理查房查房主题1.掌握结肠癌病人的护理评估。2.掌握肠造口的相关知识。查房目的1.能对肠癌病人进行护理评估，并能应用护理程序实施整体护理。2.掌握肠造口的更换以及并发症的观察及护理。

患者基本资料姓名：职业：工人性别：女性年龄：36岁婚姻：已婚入院时间：2015-03-12病历叙述者：本人，病人家属可靠程度：可靠身高：160CM体重：44KG体重指数：17.18病史简介现病史：患者在2015年1月因“左上腹痛伴停止排便排气8天”。CT联合肠镜示：降结肠癌。后行：结肠肿瘤切除术+肝脏转移灶切除术.病理显示：腺癌。近一周来患者出现腹胀、腹痛，并可闻及气过水声。在乡医院查腹部平片示右下腹见数枚小液平。自行禁食现腹胀腹痛较前好转，多日无肛门排便。近期无恶心、呕吐。体重较前下降。病史简介既往史：平素体健。家族遗传史：无高血压,糖尿病史过敏史：无食物，药物过敏史无烟酒嗜好各种评分：巴塞尔评分:40分Braden评分：12分

焦虑评分70分（中度）

跌倒危险因素评分2分，坠床危险因素评分1分。深静脉血栓危险因素评分：8分入院查体：T：36.8，P：102次/分，R：18次/分BP：110/80mmhg五方面:饮食:禁食睡眠：4-5小时排便:停止排气排便心理社会因素:焦虑：焦虑量表评分实验室2015-3-12：血常规:血红蛋白：98g/L↓(131-172g/L)D-二聚体：3.11mg/L(0-1)

CA199;2048u/L(0-35)

入科后治疗与护理一级护理禁食胃肠减压护胃：奥克营养支持:COAA，脂肪乳，白蛋白抑制肠液分泌：生长抑素化疗：奥沙利铂5FU护理计划时间护理诊段相关因素护理目标2015-03-12101..舒适的改变与患者腹痛、腹胀有关NRS评分3分住院期间患者生活质量得到改善。2015-03-1210,2.营养失调低于机体需要量：与肿瘤消耗不能进食有关住院期间患者营养状况得到改善2015-03-1217:003.预感性悲哀:与患者担心疾病愈后有关患者悲哀感减轻，配合治疗2015-03-1210；004.潜在血栓形成：与患者D-二聚体3.11mg/L有关住院期间血栓能得到积极预防2015--03-1310:005.导管滑脱的危险：与患者置入PICC有关住院期间，患者掌握PICC相关知识2015-03-1411:006.化疗副反应的危险：与患者应用化疗药物有关患者掌握化疗相关知识，不因护理不当而发生并发症护理计划时间护理诊段相关因素护理目标2015-03-19107.引流失效的可能:与患者置入胃管有关患者胃肠减压引流有效2015-03-25108：知识缺乏：与患者置入腹腔引流管行腹腔灌注化疗有关患者掌握腹腔灌注相关知识2015-03-2817:009.有皮肤完整性受损的危险：与患者疾病所致长期卧床有关Brade评分12分患者住院期间不因护理不当发生压疮

1.舒适的改变：与患者腹痛、腹胀有关NRS评分3分

2015-03-1210：00

护理措施：1热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士，使其尽快适应新的环境。2指导患者卧床休息，协助拉上床栏，提供防跌倒，防坠床，防压疮等防范措施。3提供安静舒适的病房环境，每日开窗通风，温湿度适宜，介绍同室病友。4.观察患者腹胀、腹痛的程度，取舒适体位，教会患者疼痛尺的使用，学会自我调节，减轻疼痛。5.观察有无恶心、呕吐现象。遵医嘱灌肠，后观察有无排气排便现象。6.遵医嘱予以生长抑素应用，观察有无头昏、低血压等副反应。评价；（3-14）患者住院期间生活所需得到满足，主诉腹胀较前好转，无肛门排气排便。2.营养失调低于机体需要量：与肿瘤消耗不能进食有关

2015-03-1210:00护理措施:1.监测患者体重，遵医嘱正确使用营养药物，严格控制输液滴速。2.严密监测各生化指标。3.合理安排静脉补液的顺序。评价：03-15复查：血红蛋白99g/L.

3预感性悲哀:与患者担心疾病愈后有关

2015-03-1210:00护理措施:1.热情接待患者，介绍病区环境、床位医护人员、同室病友，使其尽快适应环境。2.告知患者治疗的重要性及其反应。激发患者的潜能。消除患者紧张。恐惧的心理，坚定信念，积极接受治疗。3.评估患者心理状态，多与患者交谈，教会患者1-2种应对压力的方法，如听音乐，做做深呼吸等。采用焦虑评估量表动态评估患者焦虑程度4.耐心解答病人提出的疑问，以减轻其不安的情绪。提供表达情感的机会与环境。5．鼓励家属多陪伴其左右，给予心理、经济上的支持.

评价：03-15患者情绪稳定能主动与他人交流配合治疗2015-03-1210:00

4.潜在血栓形成：与患者D-二聚体3.11mg/L有关

护理措施:1指导患者适量的活动,翻身起床动作宜缓。2.遵医嘱使用抗凝药物,观察药物效果。做好副反应的观察，如有无牙龈出血，皮肤瘀斑等。4禁止在同一部位反复穿刺,止血带切忌过紧和压迫时间过长。5监测血凝常规变化,协助采集标本送检6.教会患者踝泵锻炼及肢体等长收缩的方法，可适当抬高或按摩下肢，病情许可，可适当下床活动，预防深静脉血栓的形成。动态评估深静脉血栓危险因素评分。评价:2015-03-27

复查D-二聚体1.8mg/L，患者掌握锻炼方法，皮下注射抗凝药后无副反应。5.导管滑脱的危险：与患者置入PICC有关

2015-03-1310：00 护理措施1落实PICC健康宣教单，取得理解及配合。2妥善固定导管，避免牵拉折叠。3每周更换贴膜，观察局部有无红肿热痛现象，有无贴膜过敏，如有潮湿或污染及时更换，严禁将导管体外移入体内。4给药前生理盐水10毫升冲管，给药后生理盐水20毫升脉冲正压封管。5每天测量臂围，指导沐浴前保鲜膜正确的“8”字形包扎法。评价03-18患者住院期间PICC导管维护到位，无相关并发症发生，知晓相关注意事项。6.化疗副反应的危险：与患者应用化疗药物有关

2015-03-1411:00 护理措施：1向患者讲解化疗相关知识，介绍化疗方案，时间安排，治疗前，治疗中，治疗后所需做的检查项目。2告知患者治疗期间可出现不适的毒副反应，以及毒副反应的应对方法。3指导患者72小时内避免接触冷的物品和进冷的食物,可带棉手套保护。4每30～60分钟巡视病房一次，观察化疗药物的流速，每班计算使用量，残余量，严格交接班。5观察并记录患者有无恶心，呕吐,脱发,肢端麻木等症象，记录大小便的色、质、量，及时发现化疗副反应。评价03-16：患者能说出化疗相关知识，无恶心呕吐手足麻木，口腔黏膜炎的发生。

7.引流失效的可能:与患者置入胃管有关

2015-03-1911:00

护理措施：1.妥善固定管道，避免牵拉、折叠。2.每班观察置入刻度，做好交接。每日更换鼻贴。3.记录引流液的色、质、量，做好护理记录。4.每日口腔护理BID保持口腔清洁。5.遵医嘱注入石蜡油后夹闭胃管，按时负压吸引在位。6.无菌操作原则下，每日更换负压袋。评价：03-22患者胃肠减压在位，管道固定妥当。8.知识缺乏：与患者置入腹腔引流管行腹腔灌注化疗有关

2015-02-2616;00 护理措施：1.妥善固定腹腔引流管，向患者家属解释留置目的、意义、注意事项。保持穿刺处干燥，无渗液。2.一次放腹水量小于1500ml，观察并记录腹水色质量，腹腔灌注后指导患者床上翻身。3.灌注化疗后观察患者有无腹痛症状。4.监测血像，以防发生骨髓抑制。评价：03-28患者腹腔引流管在位，腹腔灌注后无特殊不适主诉。9.有皮肤完整性受损的危险：与患者BRADE评分12分有关

2015-03-2911

护理措施：保持床铺的平整，松软，清洁，干燥，无皱褶，无碎屑建立床头翻身卡，每2小时翻身一次，翻身时勿推、拖、拉等动作保持皮肤的清洁干燥及时按摩受压部位间歇性解除压迫同时床下垫水枕动态评估压疮危险因素评分，做好交接班。评价：03-30患者周身皮肤完好，无压疮发生。肠造口及其护理造口护理的意义

我国有肠造口患者100万人，并每年以10万人递增。造口术后由于失去括约肌的控制，排泄物无法控制，因此，收集和处理排泄物成为造口术后必须面对和最为重要的工作。评估肠造口者手术效果，主要有二个方面，一为原发病是否治愈，二为造口者自我护理结果。造口术后如果病人生活质量得不到改善，手术便失去意义。肠造口

肠造口是指在某些特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口。肠造口手术因疾病治疗需要,在腹壁上开口,肠粘膜缝合于此,造口没有括约肌,不能控制排尿、粪肠造口的分类

结肠造口特点位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm排泄物及排泄行为：固态状、比较规律排泄物与正常相似肠造口的分类回肠造口特点位于右下腹突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：流质状、持续排放排泄物对皮肤的腐蚀性很强肠造口的分类双腔乙状结肠造口肠造口的分类尿路造口位于右下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：尿液、持续排放护理造口病人的术前评估及术前定位围手术期护理(术后护理)造口护理用品的选择造口并发症的处理康复期护理手术前评估病人的适应能力：—认知能力—心理准备—家庭状况手术前评估支援系统：—经济情况—家属支持的态度—社会援助手术前评估病人术前及术后自我照顾的能力身体状况—残障缺憾—手指灵巧程度—视力—过敏病史术前定位的目的便于自我照顾恢复从前生活质量减少造口护理器材选择上的困难

心理重建的问题减少并发症定位基本原则病患自己能看见腹部平坦无皱褶处，面积足够贴袋。远离疤痕、皱褶、皮肤凹陷、骨突处、腰围无慢性皮肤病处腹直肌内定位需考虑的问题

医生技术及习惯：切口位置、不习惯术前定位等腹部形状：胖、瘦、疤痕、慢性皮炎等特殊病人选择特殊病人选择：

乳房下垂的妇女脊柱畸形之病患婴儿及小孩坐轮椅的病患有装义肢、使用骨科夹板、带子一些类似的器材者身材肥胖、腹部凸出显著者对于那些有着肥胖的隆起的腹部的患者而言要尽量把造口置于腹部隆起之上,但不能放在最隆起处,以方便他们能看见造口。定位方法：

环境：隐蔽、温暖、光线充足。病人：告诉他每个步骤的目的，使他平卧、放松。观察胸部和腹部轮廓，陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线和骨头边缘。

通过视、触诊定于腹直肌内：平卧时抬高病人的头部，这时容易摸到腹直肌，触摸肚脐下面的腹中线向外移动手指可测腹直肌宽度，把造口定于腹直肌内。脐旁两横指站立位坐位平卧位造口位置选择造口标记

用不脱色笔在选定的位置画一个“X”或一个实心园。用透明薄膜覆盖（要大小与造口大小相等，以免影响术中消毒）用龙胆紫在选定位置标记，再用2.5%碘酒固定。注：以上方法对病人舒服，特别是要选择多个造口位置或未确定行造口手术的病人尤为适合。腹直肌外缘乙状结肠造口降结肠造口泌尿造口回肠造口升结肠造口横结肠造口腹直肌术后护理造口的评估与观察

造口的活力：造口活力是根据造口的颜色和外形来判断的（一）颜色正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润苍白：贫血暗红或淡紫色：缺血（二）外形水肿是术后正常现象，一般6~8周逐渐消退造口的评估与观察

造口的高度：理想高度为1~2CM，记录为平坦、回缩、突出或脱垂（一）造口过于平坦或回缩-容易渗漏（二）造口过长或脱垂：

1、上袋困难

2、使用二件式造口用品时底环摩擦造口，肠道糜烂

3、过长的肠管悬吊在腹壁上随病人活动而摆动，给病人带来心理压力

4、脱垂易引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞缺血而坏死造口的评估与观察

造口的形状及大小：（一）形状圆形、椭圆形或不规则形（二）造口的大小及测量圆形造口的测量方法：测量直径椭圆形造口的测量方法：测量最宽最窄点不规则造口的测量方法：图形、描模理想造口的特征特征理想原理变化高度约1~2CM病人容易看见和容易排空流出物凹陷造口需要附加凸面底板开口位置在造口的最高点容易排空流出物进入造口袋开口在皮肤水平造口袋容易渗漏颜色红血运好暂时性颜色改变可能是正常的，如贫血、婴幼儿啼哭时形状圆形所有造口底板均有圆形刻度，病人容易裁剪造口不规则，病人需要根据造口形状来裁剪底板位置位于腰线下的平坦部位皮肤皱褶、骨头隆凸、缝线脐部或伤口缝合处可能影响造口袋粘贴：在衣服下隐藏观察造口排气情况造口有气体排出-肠造口手术后观察肠道功能恢复的最主要指征术后早期不能使用有碳片的造口袋造口功能恢复的评估回肠造口术后48~72小时开始排泄，最初流出物粘稠、绿色、有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天量500~1800ML；之后，随着近端小肠对液体的吸收和肠的“适应”，排出量降至500~800ML，注意水电解质情况造口功能恢复的评估结肠造口：排出量依造口位置而定（一）横结肠造口：术后3~4天开始排泄。排泄物从糊状到柔软（二）降结肠和乙状结肠造口：肠蠕动恢复较慢，一般术后5天恢复。大便通常开始是不成形的，两三天后为柔软成形的大便。造口功能恢复的评估空肠造口：术后48小时开始排泄，最初流出物呈透明或深绿色水样，24小时量约2400ML，注意水电解质情况泌尿造口：术后即有尿液排出，初期尿液呈红色,后逐渐回复正常术后护理环境的准备：提供隐私环境保持病房通风术后造口袋的选择：透明 无碳片装置容易更换及引流带皮肤保护剂术后造口护理及指导

术后第1~3天：护士观察造口情况进行造口护理；护士指导家属及病人进行造口护理。术后第3~5天：让病人参与部分换袋操作。如：剥离造口底板、清洁造口等。说明造口换袋的物品准备、造口换袋的注意事项。术后第5~7天：让病人示范造口换袋，讲解造口水肿的现象、造口和造口周围常见的并发症及应对措施。术后第6~9天：讲解造口产品的特点、造口产品的储存及购买，鼓励病人说出对造口产品的要求，提供相应的产品供其选择。评估病人自行换袋情况。

尿路造口袋更换方法1、造口袋撕下前，用手轻压周围皮肤。2、用纱布卷成塞子，按压在造口上。3、换袋动作要快，开始可以二人一起操作。造口袋的更换技巧1、底板的开孔大小是否合适2、护肤剂的溶解程度是否适中3、造口袋的更换是否处于最佳时期4、装、卸护理用品时动作是否轻柔、缓慢5、是否仔细清洗了皮肤造口护理用品的选择理想的造口用品需具备的功能1、皮肤保护功能2、佩带舒适、方便、隐蔽3、具有隔臭功能4、便于造口观察5、费用经济现代造口护理用品造口辅助用品造口护理用品的选择考虑一：造口大小—皮肤皱褶—造口周围皮肤情况—造口流出物：质和量造口护理用品的选择考虑二：个人特性—手部灵活度—视力—精神状态—日常生活—经济能力—个人喜好造口护理用品的选择考虑三：造口用品的特性—过敏反应—造口袋质料—产生的声音—防味能力—经济效益造口病人的术后护理（出院后）如何提高造口者生活质量出院指导饮食日常沐浴旅游工作服装运动及娱乐避免弯腰运动避免举重运动警惕造口旁疝必要时使用腹带没有限制避免过紧窄压迫造口均衡饮食、大便通畅、少量多餐、增强营养，少吃产气、致稀粪、产臭味食物使用防水胶布固定或者除去旧袋带足造口袋及时更换劳逸结合警惕造口旁疝腹带的使用回肠造口：多增加水分的摄入8~12杯水/天，约2500ML泌尿造口：多喝水、果汁。饮水量1500ML~2000ML以稀释尿液造口袋购买及储存造口袋购买：根据造口者的具体情况（造口状况/皮肤情况）造口类型、排便是否规律、个人喜欢、卫生习惯、经济条件。造口袋的保存：存量不应超过三个月，避免大批量购买长期存放，放在通风阴凉的地方，避免阳光和热量的接触肠造口及其周围并发症的处理肠造口及造口周围常见并发症肠造口常见并发症1.出血2.水肿3.缺血4.皮肤粘膜分离5.狭窄6.回缩7.脱垂8.肉芽肿9.肿瘤转移10.黏膜移位11.粘膜瘘管造口周围并发症1.过敏性皮炎2.刺激性（接触性）皮炎3.造口旁疝4.增生5.感染6.脐周静脉曲张7.尿酸结晶8.压疮出血造口粘膜表面出血，血或血块从肠腔内涌出原因手术时止血不足病人凝血功能障碍（放疗或化疗后血小板过低）造口用品使用不当肠腔内出血：血后血块从肠腔内流出（如应激性溃疡)处理密切观察用棉球或纱布加压止血如出血较多较频，用0.1%肾上腺素溶液浸湿的纱布加压检查血液凝血功能选择适当的造口用品大量渗血，则需入手术室治疗或输血水肿造口隆起，肿胀和紧绷，粘膜发亮原因：腹壁及皮肤开口过小，低蛋白血症处理：轻微者不用处理严重者用3%高渗盐水湿敷评估造口用品的使用技巧，避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死缺血

最严重的早期并发症，往往发生在术后24-48小时处理密切观察及报告用透明造口袋方便观察，造口粘膜完全变黑应同时检查肠腔血运情况去除及避免一切可能加重造口