中医内科学课件脾胃病证-4呃逆

脾胃病证

第四节呃逆概论

（一）定义

呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现的病证。

呃逆古称”哕”，又称“哕逆”。

（二）沿革：1、早在《内经》对本病就有较多的记载。首先提出病位在胃。《素问·宣明五气》：“胃为气逆，为哕。”

病机为胃气上逆，发病与寒气及胃、肺有关。病重至哕。《素问·宝命全形论》曰：“病深者，其声哕。”提出了简易疗法。《灵枢·杂病》：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎之，立已；大惊之，亦可已。”2、《金匮要略》将其分为三证辨治：属寒、属虚热、属实。为后世寒热虚实分类奠定了基础。3、张景岳把呃逆与咳逆、干呕、噫气作出明确的区分。《景岳全书·呃逆》说：“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非呃逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”4、清代李中梓《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，……虚而夹热者，当凉补。”（三）范围单纯性膈肌痉挛胃肠神经官能症胃炎胃扩张胃癌肝硬化晚期脑血管病尿毒症以及胃、食道手术后等所引起的隔肌痉挛。

1．饮食不当进食太饱太快碍胃动膈气逆上冲于喉过食生冷过服寒凉药物寒气蕴蓄于胃上动于膈呃逆过食辛热煎炒醇酒厚味燥热内生腑气不行过用温补之剂

胃失和降气逆上冲病因病机2．情志不遂恼怒伤肝气机不利横逆犯胃胃失和降

肝郁克脾逆气动膈忧思伤脾运化失职

滋生痰浊或素有痰饮之人复因恼怒气逆气逆挟痰浊上逆动隔呃逆3．正气亏虚素体不足年高体弱大病久病，正气未复中气亏虚胃失和降吐下太过，虚损误攻胃阴不足不得润降上逆动膈呃逆甚则病深及肾挟胃气肾气失于摄纳冲气上乘

《证治汇补·呃逆》提出；“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者危。”病因病机1、病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。

2、基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。3、病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚。或胃阴耗损等正虚气逆所致。

诊查要点（一）诊断1、主证：呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。2、常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。3、多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。

（二）鉴别诊断1．干呕干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。2．嗳气嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发。张景岳称之为“饱食之息”。与喉间气逆而发出的呃逆之声不难区分。（一）辨证要点辩虚实寒热：呃逆初起，响声响亮，气冲有力，连续发作，脉弦滑者，多属实证；呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，多为虚证；呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，面青肢冷，舌苔白滑，多为寒证；呃声响亮，声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色红赤，便秘溲赤，舌苔黄厚，多为热证。辨证论治（二）治疗原则

理气和胃、降逆平呃为基本治法。临证时首先要分清应实寒热，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呢逆，急当救护胃气。（三）分证论治

1、胃中寒冷症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，恶食冷凉，喜欢热汤，口淡不渴，舌苔白，脉迟缓。证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。治法：温中散寒，降逆止呃。方药：丁香散。

丁香、柿蒂——降逆止呃高良姜、甘草——温中散寒。2、胃火上逆症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。证机概要：热及胃肠：腑气不畅，胃火上逆。治法：清热和胃，降逆止呃。方药：竹叶石膏汤。

竹叶、生石膏——清泻胃火人参（易沙参）、麦冬——养胃生津半夏——和胃降逆粳米、甘草——调养胃气。3、气机郁滞症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。治法：顺气解郁，降逆止呃方药：五磨饮子。木香、乌药——解郁顺气枳壳、沉香、槟榔——宽中降气可加丁香、代赭石——降逆止呃川楝子、郁金——疏肝解郁。4、脾胃阳虚症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色光白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：中阳不足，胃失和降，胃气上逆。治法：温补脾胃，和中降逆。方药：理中汤。

人参、白术、甘草——甘温益气干姜——温中散寒5、胃阴不足症状：呃声短速而不得续，口干咽燥，烦燥不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降治法：益气养阴，和胃止呃。方药：益胃汤。

沙参、麦冬、玉竹、生地——甘寒生津，滋养胃阴。转归预后

呃逆一证，病情轻重差别极大，一时性呃逆，大多较浅，只需简单处理，可不药而愈