家庭寄养协议（2篇）

第12页共12页家庭寄养协议甲方：社会福利机构乙方（寄养人）：男方姓名_____，出生_____年_____月，身份证号码_____，户籍地址_____，现住地址_____，职业_____；女方姓名_____，出生_____年_____月，身份证号码_____，户籍地址_____，现住地址_____，职业_____；被寄养人：姓名_____，性别_____，出生_____年_____月，被寄养人于_____年_____月_____日在被捡拾，并由寄养人抚养至今，由于不符合《民法典》规定条件，不能办理收养登记手续，为保护被寄养人的合法权益，乙方（寄养人）和夫妇现要求继续寄养被寄养人，经甲乙双方协商，就寄养事宜签订协议如下：一、乙方自愿要求寄养被寄养人。二、乙方作为被寄养人的监护人，承担抚养和教育被寄养人的责任，保证不遗弃、不虐待被寄养人和抚育被寄养人健康成长。如寄养人有虐待遗弃被寄养人的行为，寄养人不得继续寄养被寄养人，构成犯罪的，应承担相应的刑事责任。三、寄养人和被寄养人之间为寄养关系，而非法律上的收养关系。如被寄养人的生父母、亲属或其他监护人前来认领被寄养人或有符合收养条件的收养人愿意收养被寄养人的，寄养人必须保证将被寄养人送还。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方签字（盖章）：_____

乙方签字（盖章）：__________年_____月_____日附件1捡拾弃婴（儿童）情况证明编号捡拾人情况姓名公民身份号码工作单位家

庭

住

址弃婴情况姓名性别出生日期捡拾情况捡拾时间捡

拾

地

点捡拾经过以上情况均属实，如有不实，由本人承担全部法律责任捡拾人：（签字并按指纹）证明人情况姓名公民身份号码工作单位家

庭

住

址证明人情况姓名公民身份号码工作单位家

庭

住

址以上情况均属实，如有不实，由本人承担全部法律责任证明人：（签字并按指纹）证明人：（签字并按指纹）村（居）民委

员

会意见_____年_____月_____日乡

镇

（街道）人

民政府（办事处）

意

见_____年_____月_____日此表一式三份，公安部门、人口计生部门、民政部门各留存一份。附件2捡拾弃婴（儿童）报案证明编号民政局：依据《关于解决国内公民私自收养子女有关问题的通知》（民发〔2008〕132号）的规定，兹证明（报案人_____，公民身份证号码_____）于_____年_____月_____日来本所报案称：_____（被捡拾人）

于_____年_____月_____日在_____（地点）被（捡拾人_____，公民身份证号码_____

）捡拾，未查找到其生父母。特此证明。县（市）区公安局

（分局）派出所（公章）_____年_____月_____日联系电话：附件3收养人身体健康检查证明姓名性别身份证号码民族住址联系电话收养人体检结果：1、传染病情况：2、有关精神病：3、其他健康状况：医学意见（健康状况是否符合收养人身体条件）：检查医师签字检查单位盖专用章科主任签字备注：体检单位为县级及以上医疗机构。附件4收养人子女情况证明（一）收养人无子女情况证明_____，男，_____年_____月_____日出生，初（再）婚身份证号码：_____，住址：_____。_____，女，_____年_____月_____日出生，初（再）婚身份证号码：_____，住址：_____。两人于_____年_____月_____日结婚，婚后一直未生育亦未收养子女。备注：（一方或双方系再婚者，须在备注栏写明每次结婚时间、离婚时间且未生育亦未收养子女）特此证明乡镇（街道）人民政府（办事处）计生办（公章）_____年_____月_____日（二）收养人生育子女情况证明_____，男，_____年_____月_____日出生，初（再）婚身份证号码：_____，住址：_____。_____，女，_____年_____月_____日出生，初（再）婚身份证号码：_____，住址：_____。两人于_____年_____月_____日结婚（系初、再婚），婚后生育子女情况如下：姓名：_____（男、女），_____年_____月_____日出生。备注：（属再婚者须在备注栏写明再婚前的婚姻、子女情况，包括原婚姻的对方姓名、结婚时间、何时生育子女及子女姓名、归属等情况）特此证明乡镇（街道）人民政府（办事处）计生办（公章）_____年_____月_____日附件5公民家庭寄养申请审核表编号寄养人情况姓

名性别出

生年

月身份证号码家

庭住

址工

作单

位结

婚时

间子

女姓

名性别出生年月被寄养人情况姓

名性别出生年月捡

拾地

点捡拾时间村（居）民委员会印章_____年_____月_____日乡镇（街道）计生办印章_____年_____月_____日乡镇（街道）人民政府（办事处）印章_____年_____月_____日县（市）区人口计生局印章_____年_____月_____日县（市）区民政局印章_____年_____月_____日县（市）区公安局印章_____年_____月_____日此表一式三份，公安部门、计生部门、民政部门各存一份。家庭寄养协议（二）甲方：_____乙方：_____为了发扬中华民族爱幼护幼的优良传统，使不幸孤儿回归家庭，融入社会，塑造儿童健康心理和性格，维护被寄养儿童合法权益，促进被寄养儿童健康成长，根据中华人民共和国《家庭寄养管理暂行办法》，遵循平等自愿，公平和诚实信用的原则，双方就孤儿家庭寄养事项协商一致，订立本合同。一、乙方的权利、义务及职责：（一）乙方同意接收寄养甲方所属儿童村孤儿一名：姓名：_____，性别：_____，出生：_____年_____月_____日，籍贯：_____。（二）寄养家庭必须具备以下条件：1．有本市常住户口和固定住所。被寄养儿童入住后，人均居住面积不低于当地人均居住水平。2．有稳定的经济收入，家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。3．家庭成员未患有传染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。4．家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。5．乙方的年龄必须在三十岁至四十五岁之间，身体健康，具有照料儿童的能力经验，初中（或相当于）以上文化程度。（三）乙方在寄养期间必须履行下列义务：6．保障被寄养儿童的人身安全，无偿抚养被寄养儿童。7．对被寄养儿童提供生活照料，帮助其提高生活的自理能力。8．培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。9．按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通，配合学校做好寄养儿童的教育工作。10．定期向甲方反映被寄养儿童的成长情况。11．其他应当保障被寄养儿童权益的义务。二、甲方的权利、义务与职责（一）甲方定期培训寄养家庭中的主要照料人，并指导寄养工作。（二）为寄养家庭养育被寄养儿童提供技术性服务。（三）定期探访被寄养儿童，及时解决存在的问题。（四）监督评估寄养家庭的养育工作。（五）建立健全被寄养儿童和寄养家庭的文档资料。三、寄养协议的履行（一）双方签订寄养协议后，必须对寄养儿童安排试寄养，实施试寄养的时间最长不得超过_____日。（二）寄养协议中约定的主要照料人不得随时变更。确需变更的，经甲方同意后在家庭寄养协议主要照料人一栏中变更。（三）乙方因家庭经济条件发生变化，不能继续寄养被寄养儿童时，应与甲方解除寄养协议。寄养协议解除后，被寄养儿童由甲方另行安置。（四）乙方不履行本协议约定的义务，由甲方负责向乙方所在民政部门报告，责令其改正，必要时可以解除寄养协议；对被寄养儿童造成人身侵害的，应当赔偿并追究其法律责任。（五）其它未尽之事，由双方共同协商解决。（六）