危重病人的心理问题-齐鲁医院 刘晔

危重病人的心理问题

山东大学齐鲁医院心外ICU刘晔概述心理问题已成为现代护理中的主要问题，北美护理诊断协会（NANDA）1994年通过的九种形态共128种护理诊断中，至少有一半以上的护理诊断与心理、社会方面的功能有关，大约有三分之一的护理诊断是心理障碍问题。随着医学模式的转变，心理护理也越来越引起人们的重视。ICU病房的开展，为急危重症患者提供了高质量治疗和护理的理想环境，但由于ICU的特殊性，同时也给ICU病人造成某些心理问题。有报道，ICU病人的心理障碍发生率为14－72％，主要表现为焦虑、恐惧、抑郁、谵妄，甚至拒绝治疗。

应激应激：是机体遭受到各种有害因素的袭击时所发生的生理和心理的变化。应激不是刺激，而是由于各种刺激作用于机体导致的一种反应，是一种紧张状态。应激对机体的影响包括两个方面：1.可使机体提高警觉水平，做好准备，以适应和应对各种环境的挑战；2.如应激过强或过于突然，超过机体的应对能力和适应能力，就会导致身心障碍。应激源应激源是指需要个体动员自身的心理生理资源或外部资源进行调节，使机体重新加以适应的任何状况，即任何能使机体陷于应激状态的刺激。ICU患者面临的应激源包括以下几个方面：1.普遍性应激源：即对任何人都具有应激性的刺激，如疼痛、于家人分离和因濒临死亡所产生的焦虑和恐惧等。疼痛是危重症患者最主要的应激源，是外科ICU患者的头号应激源。2.环境应激源：重症监护的环境本身具有很大的应激性，各种监护仪、监护导线，各种抢救监护设备，各种报警声，忙忙碌碌、进进出出的医护人员等，在这些环境应激源中，噪声是最主要的应激源。3.与疾病有关的应激源：每一种疾病都会产生独特的威胁，同一疾病的不同时期对患者也会产生不同的挑战。心脏手术后的患者、机械通气患者的应激源不同。应激反应应激反应是指机体在应激源的作用下引起的心理－神经－内分泌调节机制和心理－神经－免疫调节机制的激活和作用过程。两个主要的学说：“战斗或逃跑学说”（坎农）：当患者确定可怕的事情正在发生或即将发生，患者通常会体验到一种威胁，并出现相应的情绪和生理反应，这种生理－躯体的联系就是所谓的“战斗或逃跑反应”。该反应主要是神经和内分泌系统激活的结果，导致呼吸和心率加快、血压增高和肌肉活动性提高，这些都有利于机体在察觉到威胁或危险时拼命抗争或逃跑。

应激反应一般适应综合征学说（塞里）：塞里被誉为应激之父，他主要是从生理的角度来描述应激，注重应激造成的生理紊乱和疾病。他对应激研究的重大贡献是他的一般适应综合征，他提出机体对应激源的刺激会产生一系列的非特异性反应，他把这中非特异性反应称之为一般适应综合征。其发展分为三期：警戒期、抵抗期和衰竭期。（1）警戒期：出现交感神经兴奋为主的改变，如血糖升高、血压升高、心跳加快、肌肉紧张度增加，机体做好“战斗或逃跑”的准备，其目的就是动用机体足够的能量来抵抗应激源。（2）抵抗期：又称为适应期，此期机体的警戒反应减少，肾皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素大量释放，使机体的抵抗力增加，与应激反应形成对峙，通常会产生两种结果，一是机体成功抵抗了应激，内环境重建稳定；二是应激继续存在，进入衰竭期。（3）衰竭期：应激过强或持续时间过长，机体适应失败。导致免疫功能的损害，机体抵抗力下降，心、肾功能衰竭，甚至死亡。应激反应应激反应包括生理和心理反应两方面。生理反应：下丘脑－垂体－肾上腺轴激活，导致肾上腺速、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素分泌增加。心理反应：情绪方面－－焦虑紧张、烦躁不安；认知方面－－记忆力下降，注意力不集中；行为方面－－激越兴奋，终日以泪洗面或动辄暴跳如雷。应对和应对反应应对是指为了适应环境的要求，个体所做出的有意识的努力。是个体对心理社会性应激源的一种适应性反应。应对方式是指一个人在不同的情况下反复运用的应对手段，又称为应对风格。根据应对的结果分为积极和消极两种。积极的应对：应对的结果减轻了应激反应对机体造成的生理心理损害，减轻了心理上的不安和焦虑，有利于问题的解决，有利于个体重新适应和心理成长。消极的应对：不能最终解决问题，更加重了应激反应对健康的影响，使疾病的危险性增加。

焦虑焦虑是指无明显原因的恐惧、紧张发作，并伴有自主神经功能障碍和运动性紧张。焦虑是个体感到有威胁时的一种心理反应，是个体对应激的一种主观反应。焦虑与恐惧常很难区分，恐惧是指对一个具体的危险（已知）的一种反应，而焦虑是对一个不具体的危险（未知）产生的一种模糊的忧虑、恐惧感。两者的重要区别是：焦虑对人的袭击是深层次的，常侵犯到人格的核心部分。焦虑的临床表现行为方面：表现为工作效率低、烦躁不安、多余的动作（如：脚在地上滑来滑去、手无目的的动作）、失眠、坐立不安。情感方面：易激动、苦恼、极度紧张不安，过度兴奋、喋喋不休、以自我为中心。认知方面：表现为思维阻滞、意识混乱、注意力不集中、解决问题能力和学习能力下降。生理方面：表现为声音、身体、手颤抖、出汗增多、面部紧张，伴有交感神经、副交感神经兴奋的表现。（1）交感神经兴奋的表现：心跳、呼吸加快，血压升高，瞳孔散大、反射增强、食欲减退、面色潮红，外周血管收缩导致的四肢冰凉、苍白。（2）副交感神经兴奋的表现：尿频、尿急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、睡眠障碍、血压下降、心率减慢。焦虑水平轻度焦虑：患者患病后出现轻度焦虑是一种正常的反应，轻度的焦虑有利于刺激机体的应对反应，促使患者学习或做出相应的改变，因此是有益的。中度焦虑：可能会降低患者接受信息和进行沟通的能力。表现为反复问同一个问题，看问题是视野很窄，看到、听到和得到的信息少于正常人。重度焦虑：患者的感知范围严重缩小。即使别人告诉他发生了什么事，还是不知道。只是集中于某些细节，不能学习和解决问题，出现茫然、意识模糊，主诉症状加重（如头痛、头晕、恶心、失眠）。惊恐：是最严重的焦虑，患者有频临死亡或世界末日的感觉，大喊大叫，行为古怪，甚至意识模糊、幻觉，生理症状进一步加重：呼吸困难、心动过速、心律失常、感觉异常等。谵妄谵妄是一组表现为急性、一过性（可逆性）、广泛性的认知障碍，尤其以意识障碍为主要特征。常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。因为它常发生于急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒、感染、脑外伤等病变，故又称为急性脑综合征。ICU谵妄主要是指由于普通医学疾病入主ICU而发生的谵妄，是一种中枢神经系统的急性功能障碍。ICU谵妄的病因病因：到目前为止，谵妄的病因还不是十分清楚，许多研究表明，谵妄是由多种因素引起的，常见的原因包括4个：1.感染：如肺炎、尿路感染等，在老年患者尤其多见。2.缺氧状态：如COPD、休克等。3.代谢异常或代谢障碍性疾病：如电解质紊乱、营养不良、低血糖或高血糖、甲亢或甲低等。4.药物或化学物质的毒性作用或戒断作用：药物戒断如酒、巴比妥类、使用影响中枢神经功能的药物和抗胆碱能药物等，常常会产生活动增多型谵妄。

.谵妄的危险因素危重疾病本身：（1）疾病的严重程度：患者在入院时病情危重。（2）疼痛：多数 ICU患者都会经历不同程度的疼痛，如果不及时有效的解除患者的疼痛，本事就会导致烦躁不安、躁动和意识模糊。宿主因素：1.年龄在70岁以上。2.既往有神经、精神病史：痴呆史、中风史、癫痫史、抑郁史。3.入院时有视力或听力减退。4.入院时有肝肾功能减退。ICU谵妄的危险因素医源性或环境因素：1.精神活性药物的应用：是谵妄的头号医源性危险因素，ICU患者常用的精神活性药物有抗胆碱能药物、止痛剂和镇静剂。2.睡眠剥夺：睡眠时间减少，睡眠质量差。对患者产生严重的不良影响，如影响患者的免疫功能、呼吸功能和认知状态。导致ICU患者睡眠剥夺的原因主要是噪声、灯光、给药等，其中以工作人员说话所产生的噪声对患者睡眠的影响最大。3.心理社会应激：ICU陌生的环境、对自己疾病的担心和恐惧、ICU内使用的各种监护、抢救和治疗设备和仪器等对于患者来说都是应激刺激，对谵妄的发生有诱发作用。4.约束患者。5.营养不良。6.入院后使用3种以上的药物。7.需要使用留置导尿。8.有医源性并发症发生。ICU老年人易患的原因对药物的解毒能力和耐受能力下降：ICU的病人常常因为疼痛和维持机械通气需要使用止痛剂和镇静剂，随着年龄的增加，老年人对这些药物的解毒能力和耐受能力下降，而医生往往不会根据患者的年龄来调整药物剂量而诱发谵妄。老年人由于正常的衰老过程造成适应能力低下：神经递质的减少，视力和听力的下降，睡眠减少，IUC环境的应激刺激，使老年人难于适应陌生的居住环境，造成对应激源的耐受性降低。合并其他疾病：高血压、冠心病、肺炎、尿路感染等，这些疾病本身就能导致谵妄。服用多种药物：包括洋地黄、抗高血压的药物、抗心律失常的药物、利尿剂等，容易出现药物的相互作用而导致谵妄。内环境调节机制的减弱：在遇到应激后导致的内环境的紊乱不容易恢复到平衡状态。ICU谵妄的临床表现主要表现为意识、认知、感知、情感和行为的障碍。谵妄的前驱症状：如倦怠、焦虑、恐惧、烦躁不安、对声光的敏感性增高、失眠、恶梦等。常在夜间开始。意识障碍：主要表现为意识的清晰度降低、嗜睡和意识模糊，严重的出现昏迷。认知障碍：1.早期主要表现为注意力不集中，记忆力下降，逻辑思维能力混乱。2.定向障碍：以时间和地点的定向障碍为主。3.说话跑题或语无伦次。感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见），内容常带有恐怖性。情感障碍：变化无常，忧郁、焦虑、易激惹，严重时情感相对淡漠。行为障碍：1.活动减少型：表现为抑制，反应迟钝、动作迟缓、表情淡漠、抑郁、嗜睡。2.活动增加型：表现为兴奋，话多、说话速度快、对刺激敏感。症状昼轻夜重，呈波动性：是谵妄的重要特征之一。白天清醒时间缩短，呈现困倦和嗜睡，而在夜间出现兴奋躁动，或激动不安。睡眠－清醒周期紊乱，甚至颠倒。ICU谵妄的处理及护理ICU谵妄的预防－控制危险因素1.反复给患者进行时间、地点和任务的定向训练，保存患者的定向力。2.促进患者对周围环境的感知。3.缓解疼痛，保证舒适。4.保证患者的睡眠，促使睡眠－觉醒周期的正常化。（1）非药物措施：夜间关闭日光灯，使用光线柔和的壁灯；最大限度的降低各种监护仪的报警声；23：00－5：00之间尽量协调和限制各种护理作。床铺平整、舒适、整洁，枕头高度合适，被褥厚薄适中；舒适的卧位；室内空气流通，温湿度适宜；（2）药物治疗。夜间静脉滴注促进睡眠的药物（米达唑仑、丙泊酚）以有效改善睡眠。内源性褪黑激素具有调节睡眠－清醒周期的作用，明显改善ICU患者睡眠的连续性和持续时间。

ICU谵妄的处理及护理

5.早期活动，包括关节活动。6.及时拔除导尿管、拆除约束带。7.减少应激源。在患者刚刚入住ICU后，常因病情严重、疼痛、陌生的环境和陌生的医务人员而感到恐惧和焦虑。此时，护士最好能向患者作自我介绍，尽最大可能的与患者交流，随时将必要的信息透露给患者，尽量保持在患者的视野范围内活动，以增加其安全感。解释每一项操作，取得患者的配合。8.降低患者的焦虑水平。认识患者的焦虑状态，评估患者的焦虑水平，设法降低患者的焦虑水平，因为长时间的焦虑状态容易诱发谵妄。9.监测实验室检查结果，纠正代谢紊乱，保持内环境稳定。如生化指标、血常规、血气指标、肝肾功能、营养的摄入等，保证水分的摄入，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。ICU谵妄的处理及护理治疗1.对因治疗2.对症治疗：用于躁不安的患者，药物治疗（