住院医师规培-无痛分娩

舒适化医疗的新境界

暨分娩镇痛的新进展中心医院东区麻醉手术部

雷鹏飞舒适化医疗的概念所谓“舒适化医疗”，是指患者在就医全过程中感受到愉悦、无痛苦和无恐惧的一种新的医疗发展模式。舒适化医疗所涵盖的方面分娩镇痛无痛人流无痛胃肠镜无痛纤支镜围术期的无痛治疗癌痛治疗高度关注疼痛（Pain）1995年，美国疼痛学会首先提出“疼痛为第五大生命体征”的概念2001年在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会上提出：“消除疼痛是基本的人权”

2001年1月1日美国执行疼痛管理的新标准，并对疼痛管理进行立法，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度。国际疼痛研究学会（IASP）将2004年10月11日定为首个“世界镇痛日”，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”。

韩济生院士宣布本年度世界疼痛日·中国镇痛周的主题是“关注女性疼痛”分娩镇痛概述WHO全球策略提出：

2015年人人享有生殖健康

如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。

一、分娩镇痛的发展史1846年10月16日美国Morton医师最先在麻省总医院演示了应用乙醚吸入实施外科手术麻醉，这一天成为近代麻醉学历史的开端。1847年10月,Simpson医师把三氯甲烷（氯仿）进行分娩镇痛的观察结果发表在《柳叶刀》杂志上，至此标志着分娩镇痛历史的开端。一、分娩镇痛的发展史1938年美国的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滞完成了分娩镇痛。1961年Bromage证明了分娩时产痛的脊髓传入通路，推动了腰部硬膜外镇痛技术的应用二、分娩镇痛国内外概况（一）国内外分娩镇痛的开展概况美国，产时镇痛主要以单纯硬膜外镇痛为主，由1981年的9%～22%上升到1997年的21%～50%。英国，1970年后，分娩镇痛率达98%。二、分娩镇痛国内外概况（二）中国分娩镇痛开展概况我国13亿人口的大国，每年出生新生儿人数约2000万，可推断我国的分娩镇痛率不足1%，剖宫产率却高达50%，而西方发达国家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高达60%，剖宫产率却在20%以下。高剖宫产率的原因

1.社会综合因素：

担心分娩疼痛的总计达65.6％

试产后再剖宫产是“吃二遍苦”

百姓对剖宫产认识存在误区

初产妇增多

选择时间分娩求个“良辰吉日”

巨大胎儿增多，增加了难产几率

2.产科医疗纠纷和诉讼增加：

医患关系紧张

医护人员自我保护意识增加

采用“事后诸葛亮”的逆向思维方式分娩痛的程度

大多数初产妇和经产妇在阴道分娩时都会感到不同程度的疼痛。大约有50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，认为难以忍受（其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步。分娩疼痛的特点分娩疼痛是“生理性疼痛”属“急性疼痛”范畴疼痛历时时间长，可长达10~20多个小时节律性疼痛程度严重，仅次于烧灼性疼痛，位居

第二位随着产程的进展，疼痛进行性加剧分娩结束，产痛缓解三、分娩疼痛的产生机制

（一）

自然分娩的产程

第一产程从有规律的宫缩开始至宫口开全潜伏期：规律宫缩—3cm8小时

活跃期：宫口3cm—10cm4小时第二产程从宫口开全至胎儿娩出1小时第三产程胎儿娩出至胎盘娩出<30分钟

三、分娩疼痛的产生机制（二）分娩痛的产生机制第一产程疼痛主要来自子宫收缩及宫颈和子宫下段的扩张。疼痛部位主要发生在下腹部和腰部。在宫颈扩张到7～8cm时最为剧烈。

三、分娩疼痛的产生机制第二产程来自宫颈扩张的疼痛逐渐减轻而代之以不自主的排便感。特点为疼痛部位确切，集中在阴道、直肠、会阴，性质如刀割样锐痛。三、分娩疼痛的产生机制第三产程子宫容积缩小，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感到突然松解，产痛明显减轻。三、分娩疼痛的产生机制（三）影响分娩痛的因素

◆

身体因素

◆生理生化反应因素◆心理因素

◆文化和种族因素

三、分娩疼痛的产生机制（四）分娩痛的神经传导通路

◆

腰丛神经T12或L1～L4脊神经前支组成。

◆

骶丛神经L4～S5神经的前支组成。

◆

骨盆内脏神经从S2～S4发出，形成子宫阴道丛。三、分娩疼痛的产生机制生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少氧需增加过度通气呼吸性碱中毒、脱水、间隙性呼吸停顿合低氧血症氧合减少心动过速、血压升高有严重心血管疾病者可致心血管失代偿（尤其在高龄产妇）胎盘血流减少，胎儿酸中毒高糖血症，血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收缩和心血管负荷过大，氧耗增加、子宫收缩受影响胎盘血流减少，胎儿酸中毒代谢性酸中毒加剧（低氧血症、脱水）代谢性酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺引起胃泌素增加胃内容物滞留、胃内酸性增加导致恶心呕吐心理影响焦虑、恐惧、喊叫、不合作（五）分娩痛对母婴的影响

四、分娩镇痛的益处和意义缓解分娩疼痛的益处有研究表明，硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可有效减少儿茶酚胺、ß－内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高。四、分娩镇痛的益处和意义分娩镇痛的意义

●

分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全。

●

分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。

●

分娩镇痛是向传统生育观念发起的挑战。四、分娩镇痛的益处和意义●

分娩镇痛是社会文明程度的标志之一●倡导人性化服务，缩小与国外之间的差距

●产生良好的社会效益

●是对中国现行医疗体制的挑战有利于学科的发展，提高麻醉科的地位

分娩镇痛的适应症分娩镇痛法

理想的分娩镇痛必需具备的特征：对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要五、分娩镇痛的适应症

☆

无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管狭窄史；无脊柱外伤史；☆无全身化脓性或脓性感染以及在穿刺部位和其临近组织有炎症者；分娩镇痛的适应症

☆无重症休克及未纠正的低血容量；☆无败血症、凝血机制障碍以及全身肝素化者，血小板≥100×109；

☆无过度肥胖、无穿刺点标志不清；

分娩镇痛的适应症

☆

无急性心力衰竭或冠心病发作者；

☆无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；☆无癔病、情绪特别紧张不合作者；

☆无贫血（Hb＞80g/L），恶病质、衰弱者六、分娩镇痛的方法非药物性分娩镇痛法☆精神安慰分娩镇痛法☆针刺镇痛☆经皮电神经刺激仪☆水中分娩水下分娩镇痛法（全程实录）六、分娩镇痛的方法药物性镇痛方法☆吸入性镇痛法☆全身使用阿片类药物

笑气（N2O)吸入法全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入优点：1.使用简便2.对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程3.血压稳定，不刺激呼吸道缺点：1.镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时2.30-50秒的潜伏期3.抑制咽喉反射，易误吸

4.污染空气，紫外线氮氧毒性气体5.骨髓抑制六、分娩镇痛的方法局部神经阻滞法☆宫颈旁阻滞☆会阴神经阻滞和会阴浸润阻滞

六、分娩镇痛的方法椎管内神经阻滞法☆腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术☆腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛术六、分娩镇痛的方法连续腰麻分娩镇痛术骶管阻滞腰部硬膜外阻滞

分娩镇痛术腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术什么是无痛分娩？无痛分娩就是维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，即可阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前，“无痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术是国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛的药物性的分娩镇痛方法，镇痛有效率达95%以上作为“可行走的硬膜外分娩镇痛”即运动阻滞最小的硬膜外镇痛。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术需要说明的是，“无痛分娩”并不能达到真正意义上的“无痛”，它的应用是让难以忍受的子宫收缩镇痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常麻药停止注射后，1小时便可恢复。所以说，称为“可行走的硬膜外分娩镇痛”。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术硬膜外镇痛的优点

●提高产妇的自控能力和自信心，产妇更安全

●减少器械助产的机会

●无误吸危险●可以消除分娩痛反射对机体的影响●对产程及母婴无明显影响●产妇清醒，可参与生产过程

腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术硬膜外镇痛法的缺点和局限●要求具备熟练的操作技术

●难以避免的操作失败●可能引起低血压、头晕●满意率及镇痛效果有时欠佳腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术硬膜外局麻药物的应用

●布比卡因

●罗哌卡因腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术药物剂量当宫口开至（即进入活跃期）3cm，可于L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的试验量后，给予上述药液10～15ml，建立镇痛平面。起效时间10～20分钟，持续作用时间60～90分钟。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术给药方式●单次间隔给药法●持续输注法●患者自控镇痛法腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外间断注药法是手术中硬膜外麻醉最常见的给药方法，它同样适用于硬膜外的分娩镇痛。硬膜外阻滞分娩镇痛术正常过程的分娩镇痛标准给药方法为：

用药：0.08%罗哌卡因+舒芬太尼10ug共计10--12ml(罗哌卡因8mg—10mg+舒芬太尼10ug)的溶液45秒以上缓慢注入硬膜外隙。硬膜外阻滞分娩镇痛术潜伏期镇痛在宫口开至1～2cm时，硬膜外给予10ml或舒芬太尼10微克待进入活跃期后，才加入低浓度的局麻药物。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外连续注药法

通过容量泵（持续注入器）持续注入硬膜外的方法。分娩镇痛的必要性

剖宫产率高居不下的主要原因为孕妇对分娩疼痛的恐惧、缺乏正确的妊娠分娩的知识而造成对分娩方式错误地选择。可以通过孕妇学校讲座、宣传展板或发放宣传材料等产前教育方式，使孕产妇更多地获得科学的妊娠分娩和分娩镇痛的知识，有利于正确选择分娩方式，而有效降低非医学指征的剖宫产率。无痛分娩方法的选择药物性镇痛为主要镇痛方法约占80%，非药物性镇痛作为辅助的镇痛方法，只占20%的比例。其中，椎管内阻滞法的镇痛有效率最高，达95%以上，其次为N2O吸入法为50%～80%。镇痛时机的选择进入活跃期宫口开至3cm以后，方可实施椎管内阻滞镇痛，过早镇痛有导致第一产程延长之顾虑，并会增加剖宫产的风险，但是，近几年，国外一些文献陆续报道，证实了潜伏期镇痛同活跃期镇痛一样均不延长产程，不增加宫缩素的使用量，也不增加剖宫产率。只要出现有规律的宫缩痛，病人就可以实施分娩镇痛！分娩镇痛模式的选择潜伏期产痛较轻微，应以非药物性镇痛（导乐式分娩或韩氏镇痛法）为主，进入活跃期后，产痛加剧，应以椎管内阻滞镇痛方法为主。N2O吸入镇痛法适用于各个产程。推广分娩镇痛技术,我们在努力！开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术，而是涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素要想使得分娩镇痛技术健康、可持续的发展，需要广大麻醉科医师、妇产科医师甚至还有医院的领导者们充分认识到这项技术的社会价值，树立起正确的理念积极开展分娩镇痛，降低剖宫产率，积极倡导自然分娩，提高我国的人口素质并积极创建适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务体系如何创建适合中国国情的

分娩镇痛医疗服务体系？指导思想努力协调医院内部的人力和资源关系，最大限度减少不和谐因素，使发展更科学、利益更兼容、关系更融洽要求医务人员要树立良好的职业理念

-敬业理念：-仁爱理念：“医乃仁术”

-学习理念：

生物医学模式

生物－心理－社会模式分娩镇痛医疗服务体系的组成助产士产科麻醉医师制度

政策建立分娩镇痛医疗服务体系关键工作场所及环境

产房分娩室

——操作场所抢救器械、监护设备、麻醉药品、新生儿复苏设备等待产室幽雅、温馨，缓解心理紧张人力资源的管理拥有一支高素质的、高业务水平，具有进取精神的优秀团队，而这支团队最基本的组成是产科和麻醉科的医护人员人性化服务的实施者——

麻醉科医师+助产士麻醉学发展正面临着新的挑战—