有关机械通气的一些问题

有关机械通气的一些问题

Whatisthis?

Whatisthis?有关机械通气的一些问题负压通气与正压通气负压通气：使用负压通气装置，如铁肺或安装胸甲等方法，以替代正常由呼吸肌所产生的胸腔和气道负压。正压通气：与负压通气相反，是在气道内产生正压以克服气道和肺组织的弹性，从而将气体送入肺内使肺泡充气，既能提供通气与血液氧合，并降低呼吸功。应用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮气量<正常的1/3肺活量<15ml/kgVT/VD>0.6机械通气的目的维持适当的肺泡通气；维持适当的动脉氧合；缓解呼吸窘迫；逆转呼吸肌疲劳；是一种呼吸支持，而非病因治疗！定义

机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能基本原理

吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间隙性膨胀；呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气应用范围心肺复苏呼吸衰竭大手术后呼吸支持麻醉和术中应用

机械通气目的提供足够的肺泡通气使组织充分氧合应用呼气末正压(PEEP)以维持肺泡复张尽可能降低吸入氧浓度避免内源性PEEP促进病人-呼吸机同步性通气模式的“困惑”不同的名称相同的模式A/C、SIPPVPSV、ASB相同的名称不同的模式BIPAP、BiPAP参数调节的多样性和复杂性从基本概念入手何为机械通气呼吸机控制和/或辅助下的呼吸何为正压机械通气肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负正压通气的治疗作用吸气相正压是决定通气量的主要因素呼气相正压的作用PEEPi=7cmH2OPEEP=5cmH2O（1）（2）设计一种通气模式时所要考虑的基本要素是:A.触发(trigger)B.控制(control)C.容量(volume)D.切换(cycle)E.压力(pressure)Correctanswer:A,B,D触发（Trigger）呼吸机触发：时间触发病人触发：压力、流速触发控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）切换（Cycle）时间切换、容量切换流速切换triggercyclecontrol呼呼呼呼吸吸吸容量控制（定容）通气

与

压力控制（定压）通气

定容通气的目标是“潮气量”定压通气的目标是“吸气压”定容通气和定压通气分别是通过控制何种变量来达到目标的:A.定容:流量,定压:流量

B.定容:容量,定压:压力

C.定容:容量,定压:流量

D.定容:流量,定压:压力Correctanswer:A定容通气和定压通气是如何控制流量的:A.定容:控制流量强度和流量形式定压:控制流量强度

B.定容:控制流量强度和流量形式定压:控制流量强度和流量形式

C.定容:控制流量强度和流量形式定压:控制流量强度和流量方向Correctanswer:B减速波方波正弦波加速波定容定压相同点流量控制不同点流量强度、波形预先设定流量强度由预设压力和患者呼吸系统阻力共同决定、减速波容量控制型通气（VCV）VT=Flow*Ti高流速低流速Resistance;Compliance在压力未超过压力上限情况下，VT可保证；为防止气道压力过高，常设置压力上限；压力控制型通气(PCV)在吸气阶段，呼吸机以恒压送气；常为减速波如果气道阻力高或肺的顺应性差，VT可能不能得到保证；CMV调节方法只需将触发灵敏度调高阻止病人触发VCV通气时，应调节潮气量使气道峰压力控制在35cmH2O以下。PCV通气时，应调节压力保证足够的潮气量和可以接受的PaCO2和PH水平。CMV时调节I：E十分重要应用CMV时应注意事项大部分病人对CMV耐受差，容易产生不同步呼吸和人机对抗，使呼吸功增加，因此用CMV时多需要对患者应用镇静/肌松剂。CMV时病人的通气完全由呼吸机控制，如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可危及患者的生命。因此，报警装置在此时显得尤为重要。

为什么会有峰压与平台压之分通气阻力弹性阻力非弹性阻力气道阻力惯性阻力粘滞阻力F

=P1/R气道

V=P2/R弹性，C=平台压可以更好地反映肺内压容量控制通气时

气道峰压（PeakPressure）、平台压（PlateauPressure）与

气道阻力（Resistance）、顺应性（Compliance）的关系ttPF气道峰压气道平台压吸气相呼气相用以克服气道阻力（P1）用以克服弹性阻力（P2）

ACV的调节方法当选择容量目标通气时需设定VT（8—10ml/kg，ARDS时5—8ml/kg）、吸气流速（60—80L/min）或I：E（>1：2）、流速波形、触发灵敏度（1—2cmH2O）和指令通气的频率（6—8次/分）。当选择压力为目标的ACV时，需设定压力水平（根据肺顺应性不同而异，一般在30—40cmH2O之间）和吸气时间、指令通气的次数、触发灵敏度。应用ACV的注意事项自主呼吸过强时，容易导致过度通气和呼吸性碱中毒，此时多需给镇静或肌松剂。在COPD患者ACV模式有加重气体在肺内陷闭的可能。吸气流速和触发灵敏度设置不当在患者呼吸驱动强时可增加病人的呼吸功，应用压力控制通气能减少呼吸功耗。设定好备用通气频率则没有必要担心发生窒息呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开常用通气模式常用通气模式机械控制通气（controlmechanicalventilation，CMV

）辅助/控制通气（Assisted/controlventilation，A/C）同步间隙指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV)常用通气模式压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）压力控制通气（pressurecontrolledventilation，PCV）呼气末正压通气（positiveend-expiratorypressure，PEEP）持续正压气道通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）各种通气模式的定义及优缺点比较1.辅助通气（AV）：靠患者触发，呼吸机以预设条件提供通气辅助

特点：自主呼吸易与呼吸机同步

缺点：需仔细调整触发灵敏度和预设通气条件2.控制通气（CV）：完全由呼吸机来控制通气的频率、潮气量和吸呼时间比

特点：恰当应用可最大程度减少或完全替代患者的呼吸功。

缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与呼吸机不同步，长期应用易致呼吸肌萎缩。3.

辅助－控制通气（A-CV）：结合AV和CV的特点，呼吸靠患者触发，并以CV的预设频率作备用。

特点：当吸气用力不能触发或触发呼吸频率低于备用频率时，呼吸机以备用频率取代。

缺点：如预设条件不当，可致通气过度。4.

呼气末正压（PEEP）：维持呼气末时的气道正压

特点：增加功能残气量，改善V/Q比例失调，增加肺泡内压改善氧合。

缺点：增加气道峰压和平均气道压，降低血压和心输出量，过高PEEP增加气压伤危险

各种通气模式的定义及优缺点比较5.间歇指令性通气（IMV）和同步间歇指令性通气（SIMV）：呼吸机按照指令、间歇对患者提供正压通气，间歇期间患者行自主呼吸。

特点：降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和对呼吸机的依赖，利于撤机。

缺点：自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路阻力进行。6.指令每分钟气量通气（MMV）：呼吸机以预设的每分钟通气量送气，存在自主呼吸时，呼吸机仅补充不足的通气量。

特点：保证患者每分钟通气量不低于预设水平。

缺点：呼吸浅快者可发生有效通气量不足。7.压力支持通气（PSV）：患者吸气时，呼吸机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。

特点：配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力。可增加潮气量，减慢呼吸频率。

缺点：为保证适当通气量压力支持水平需恰当，中枢驱动受抑制者不宜应用。8.反比通气（IRV）：呼吸机的吸气时间大于呼气时间。

特点：增加功能残气量，降低气道峰压，改善氧合，减少对高PEEP的需要。

缺点：与自主呼吸难以同步，需用镇静剂，对心血管系统有抑制作用。

各种通气模式的定义及优缺点比较9.分侧肺通气（ILV）：用两个呼吸机分别对两侧肺行独立通气。

特点：单侧肺病变或两肺不同病理改变时，可提供不同通气条件，以改善V/Q比值。

缺点：需行双腔气管插管，双机协调应用难度较大。10.气道压力释放通气（APRV）：靠预设的周期性PEEP释放来提供部分通气支持。

特点：降低气道峰压和气压伤的危险，增加潮气量和每分钟通气量。

缺点：高气道阻力产生隐性PEEP的COPD患者，应用APRV可能导致肺过度膨胀。11.压力调节容积控制通气（PRVCV）：以压力切换方式通气，呼吸机连续测定顺应性，自动调整压力切换水平以保证潮气量。

特点：兼具压力和容积两种模式特点，保证较恒定的潮气量，吸气流速波形为减速型，有利于降低气道峰压，减少气道阻力。

缺点：预设压力切换水平不能太低，否则达不到预设潮气量。12.容积支持通气（VSV）：为PRVCV和PSV的结合，呼吸机随顺应性和气道阻力的变化，自动调整PSV水平以保证潮气量。

特点：具有PSV的特点，并保证潮气量恒定。呼吸暂停超过20秒，自动转换为PRVCV。

缺点：如预设压力水平过低，不能达到预设潮气量。各种通气模式的定义及优缺点比较13.容积保障压力支持通气（VAPSV）：为容积辅助通气（VAV）与PSV的结合，双气流一同作用，当PSV不能达到预设潮气量时，VAV气流补充潮气量的不足部分。

特点：具有PSV和VAV的共同特点，保证潮气量恒定并降低患者的通气负荷和呼吸驱动，改善自主呼吸和机械通气的协调性。

缺点：临床应用病例不多，尚待更多研究。14.液体通气（LV）：经气管先适量注入一种对O2盒CO2高度可溶和低表面张力的液体（如全氟炭类化合物），然后进行常规通气。

特点：可显著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺顺应性。

缺点：尚处于动物实验阶段，未用于临床。能否长期应用、肺外毒性等尚待评价。15.成比率通气（PAV）：吸气时给患者提供与吸气气道压成比率的辅助压力，而不控制呼吸方式。特点：改善呼吸力学和自主呼吸能力的储备，提高通气效率。患者通过增加自主呼吸用力，可成比率地增加呼吸机的通气辅助功，使呼吸机成为自主呼吸能力的扩展。

缺点：为时不长，尚需进一步研究。通气参数的设置◎

呼吸频率的设置◎分钟通气量(VE)的设置◎氧浓度的调节◎触发灵敏度的调节◎吸气流速和时间的调节◎叹息功能◎报警功能的设置◎PEEP呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置呼吸频率12—20次/分潮气量成人10—12ml/kg通气量=潮气量*呼吸频率吸呼比例1:1—1:4吸入氧浓度21%-100%触发灵敏度（Trigger）压力触发＜呼吸末压0.5—2cmH2O流量触发3—5L/min既要减少呼吸功又要防止伪触发

呼吸频率（f）

依不同模式而各异

吸气时间（Ti）或吸呼时比（I:E）

Ti0.8—1.2秒I:E与f及Ti有关吸气流速（Flow）定容：强度、形式定压：强度、形式潮气量（Vt）6—10ml/kg体重

吸氧浓度（FiO2）能达到目标氧合的适宜浓度注意避免氧中毒

●●●呼吸频率的设置患者自主呼吸停止或减弱，应使用控制通气模式，成人14－20次∕分，年长儿20次∕分，幼儿24次∕分，婴儿30次∕分，新生儿40次∕分，同时注意潮气量。自主呼吸频率基本正常，用辅助－控制模式，设置频率用低于自身频率2－4次∕分呼吸频率的设置对自主呼吸频率增快的患者，可选AV模式或PSV模式，设置频率用低于自身频率2－4次∕分。对自主呼吸频率大于40次∕分患者，最好先用手控通气或简易呼吸气囊以略低于自主呼吸频率给患者通气，同时提高吸入气氧浓度，抑制自主呼吸，逐步通气频率降至20次∕分，再行控制通气。分钟通气量（VE）的设置1.

分别调节潮气量(VT)和频率(f)，VE=VT×f，大多数呼吸机用此方式确定VE。2.

先设定VE和f，VT通过计算得出，VT=VE÷f，临床常用的SIMENS900C型呼吸机就是采用此方法确定VE和VT。

对完全通气支持的患者来说，VE全部由呼吸机提供，无论是调节VT还是f都可导致VE的变化，进而影响PaCO2水平。但对部分通气支持的患者来说，VE是由呼吸机和患者自主呼吸两部分来提供，即VE=VE（呼吸机）+VE（自主呼吸），其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中枢驱动影响变化较大。

不同疾病状态下推荐的VT和f

病人类型VTf

成人正常肺8-10ml/kg8-12/minCOPD<8-10ml/kg8-10/minARDS<8-10ml/kg>12-20/min

限制性肺疾病<10ml/kg>12-20/min

儿童

8-16岁8-10ml/kg20-30/min0-8岁6-8ml/kg25-35/min

PEEP的应用和调节

低水平PEEP：1—5cmH2O，主要适用于（1）存在autoPEEP的COPD患者，可以改善症状。（2）拔管前中等水平PEEP：5—20cmH2O，是临床应用最多的治疗水平，主要用于肺顺应性下降、功能残气量减少和肺内分流增多的ALI/ARDS患者的治疗。高水平PEEP：>20cmH2O，大约对20%左右的严重ALI/ARDS患者可能有效。

PEEP的生理学分类最佳PEEP（bestPEEP）：是指肺顺应性达最大时的PEEP值理想PEEP（optimalPEEP），是指使肺内分流最小时的PEEP更好的PEEP（preferredPEEP），是指达到最大组织氧输送的PEEP基本PEEP（leastPEEP），是指在FiO2<50%的前提下，使PaO2>60mmHg的PEEP值。当PEEP水平超过15cmH2O时，对循环功能产生干扰，此时应按上述目标寻找一个合适的PEEP。

PEEP主要生理效应和不良作用

表：中等水平以上PEEP对机体的主要生理学效应

有利的作用不利的作用

增加功能残气量心输出量降低

使闭陷的肺泡重新开放右心前负荷降低

改善氧合右心后负荷增加

改善肺顺应性室间隔左移

减少分流左心室功能改变

使肺泡内水重新分布尿量减少

肺泡腔内液体减少颅内压增高

肺间质内液体增加气压伤危险增加

PEEP的临床应用指征（1）ARDS——有发生倾向或明确诊断即应尽早应用（2）重症哮喘出现呼衰时（3）急性肺水肿（4）COPD呼吸衰竭常规机械通气效果不理想时可加用低水平PEEP（5）充血性心力衰竭时可试用低水平PEEP/CPAP（6）存在明显的内源性PEEP时，加用外源性PEEP的水平应为PEEPi的75%。（7）手术后应用预防术后肺不张（8）严重的双侧弥漫性肺部炎症（9）新生儿呼吸窘迫综合征。

PEEP应用的呼吸生理指标

达到下述标准之一者应采用PEEP治疗（1）FiO2为0.8时PaO2始终低于60mmHg者（2）FiO2为1.0时P(A-a)O2低于300mmHg者

(3)肺内分流大于30%(4)肺顺应性显著降低者.

PEEP的禁忌症

绝对禁忌证（1）未经治疗的气胸或张力性气胸（2）其它各种类型的气压伤（3）支气管胸膜瘘。相对禁忌证（1）低血容量状态（2）单侧肺损伤（3）近期内行肺切除术后（4）颅内高压。

调整PEEP的原则和方法（1）ARDS时应尽量确立最佳PEEP，绝大多数ARDS患者的最佳PEEP值在10-15cmH2O之间（2）先从低水平开始，每次调节升高2-5cmH2O，稳定15分钟后判断是否合适（3）PEEP值一般不超过20cmH2O，过高其生理效应不再继续增加（4）病情稳定后应逐渐撤消PEEP，每次递减2-5cmH2O，每次间隔1-6小时

最合适的PEEP判断的生理指标（1）当FiO2低于0.4，PaO2在60—100mmHg之间（2）能最大限度地维持氧运输（DO2），正常情况下DO2一般在1000ml/min；（3）Qs/Qt低于15%；（4）心血管功能受影响最小（合适的动脉血压，收缩压下降不超过20mmHg，心输出量降低不超过20%）；（5）肺顺应性改善达最大值；（6）PaO2/FiO2》300mmHg（7）最小PaCO2—PETCO2值（正常为4.5+-2.5mmHg）。

呼吸机参数的调节参数的调节根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况机械通气参数的评估检查和评估的内容包括：1．对患者进行望诊、触诊、叩诊和听诊：注意气管位置是否居中、有无皮下气肿存在、气囊充气情况、肺脏各部位呼吸音的强弱和肺脏叩诊回声强弱等；2．

评价重要的生命体征和心电图；3．检查呼吸管路、湿化器、设置的呼吸参数和呼吸机监测参数；4．待稳定后做动脉血气分析和床旁胸部X线检查：注意当通气模式或参数改变时，要至少经过30分钟的平衡时间方可采集标本作动脉血气分析。X线检查应注意气管插管的位置（插管顶端应在隆图上和主动脉弓上缘3~5cm处），气囊部位不要使气管明显膨出，肺膨胀情况（良好的肺膨胀膈肌应在第9和第10肋显示），有无肺浸润或不张及有无气压伤的表现等。通气参数的进一步调节目的：最大限度地满足患者的通气需要，减少呼吸机相关并发症。重点内容：⒈

调节通气水平（呼吸频率和潮气量）；⒉

调节氧合水平（FiO2、PEEP/CPAP）；⒊

调节人－机协调关系（流量和触发水平）；⒋

报警水平调节。氧合水平调节方法最终目的是以最低的FiO2和气道压力，取得适当的组织氧运输。◆吸氧流量的调节：所需FiO2=[目标PaO2÷a/A比值+PaCO2]÷(PB-47)a/A比值=PaO2/PAO2，PAO2=[FiO2(PB-47)]-PaCO2×1.25，PB=760(mmHg)◆气道压力调节：对吸入高浓度氧无反应的顽固性低氧血症可通过调节PEEP/CPAP增加平均气道压力来增加氧合。基本原则是以最低的PEEP/CPAP、FiO2水平和对心血管系统功能最小干扰来获得最佳的组织氧合。分钟通气量（VE）的调节方法通气水平是否合适可从患者的PaCO2水平和pH值得到反映，控制吸气压力在安全范围内也应考虑在内。当患者的PaCO2改变后，需重新调定VE以便维持正常的PaCO2水平和pH值。新的VE可按下列公式计算新的VE=目前VE×（目前PaCO2/目标PaCO2）触发灵敏度的调节⊙主要目的是减少患者的吸气努力，降低呼吸功，防止人机对抗。⊙可选用流速触发或压力触发，高档呼吸机上同时配有这两种装置。⊙流速触发能减少患者触发呼吸机工作所需的呼吸功并改善人-机协调性，较压力触发好。但不论是流速触发还是压力触发都不能降低由气管插管和内源性PEEP引起的呼吸功增加。⊙压力触发水平一般设定在基础压力下0.5-1.5cmH2O,流速触发一般设定在基础气流下1-3L/min。触发水平设置过低或系统存在漏气都可引起呼吸机自动触发，使呼吸频率加快。氧浓度的调节●机械通气开始时，如果无患者的氧合资料，FiO2应从100%开始，直至获得PaO2或SaO2资料为止，但为防止氧中毒和吸收性肺不张的发生，FiO2应尽快降至50%以下。●在机械通气过程中FiO2设置应至少保证PaO2>60mmHg，SaO2>90%。●如FiO2已达60%，PaO2仍低于上述标准，则应考虑应用PEEP。吸气流速和时间的调节⊙选用容量控制通气时，需设定最大吸气流速和呼吸机送气方式（气流波形）⊙使用压力控制通气时，操作者多无法控制和调节吸气流速，最大吸气流速由呼吸机内部设置。但有几种新型呼吸机配有压力上升或压力斜率调节装置，能使压力支持通气更好地适应不同的吸气努力。⊙吸气流速的设定一般应>60L/min，在COPD和重症哮喘患者吸气流速设定应更高（80-100L/min）⊙吸气流速大小可显著影响患者的呼吸功，流速越低，呼吸功越大。在COPD患者，高吸气流速能减少呼吸功和内源性PEEP，改善换气功能。⊙吸气时间占总呼吸周期的比值对潮气量的产生有显著影响，当吸气时间与总呼吸周期比值为0.37（相当于I:E=1:2）时通气效果最佳。⊙多数呼吸机能提供几种送气方式如方形波、减速波、加速波和正弦波送气，以方波和减速波常用，但目前尚无有说服力的证据表明各自的优劣。人－机协调关系的调节主要通过调节吸气流速和触发灵敏度来调节☆

确定呼吸机流速是否合适可观察气道压力波形，如压力上升缓慢，提示流速过低；如压力迅速上升并出现“钩状”改变，说明流速过高；早期压力小幅度升高（克服气道阻力），然后逐渐上升至峰压力，提示气流能适应患者的需要。☆触发灵敏度每次调节后应观察自主呼吸后呼吸机的反应速度，不能满足于压力或流速的设置。灵敏度过高可造成过度触发，而灵敏度过低又可造成触发困难。叹息功能⊙叹息在过去常被用来预防肺不张，是指在小潮气量通气时，每小时给10次高于设定潮气量150%的大潮气量通气。目前已不推荐常规应用。⊙其主要的临床应用指征有：吸痰前后、胸部理疗时、气管镜检查过程中或检查后、拔管过程中、小潮气量机械通气及肺复张时。报警功能的设置

呼吸机的报警类型有两大类▲设备功能异常报警，提示呼吸机控制器功能异常或电源脱落、气源不足等，此类报警多由机器制造商预设，操作者无法控制。▲是患者的功能状态报警，由呼吸机使用者设定。包括高/低分钟通气量报警、高/低呼吸频率报警、高/低潮气量报警、高/低气道压力报警、低PEEP/CPAP报警和高/低FiO2报警。报警限的调节

在机械通气过程中，每当通气参数设置发生改变后，都应重新检查和设置各种报警限，特别应注意压力、容量、呼吸频率、FiO2等报警限的设置，确保患者安全。通气策略参数常规肺保护潮气量10-15ml/kg5-10ml/kg吸气末压力气道峰压

<50cmH2O平台压<35cmH2OPEEP尽量保持

FiO2<0.65-15cmH2O动脉血气正常,pH7.36-7.44可允许高碳酸血症,pH7.2-7.4监测气道压力潮气量、呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气四种基本通气模式辅助/控制通气（A/CMV）压力、流速或时间触发容量控制

时间切换基本参数：触发灵敏度、频率潮气量、吸气流速、波形吸气时间、吸呼时比压力、流速触发与时间触发的关系同步间歇指令通气（SIMV）压力、流量或时间触发容量控制时间切换

+自主呼吸基本参数触发灵敏度、频率潮气量、吸气流速、波形吸气时间、吸呼时比触发窗（triggerwindow）triggerwindowSIMV与A-CMV的区别设定呼吸机频率10次/分

呼吸机的实际工作频率患者呼吸频率A-CMVSIMV05201010101010-1520压力支持通气（PSV）压力、流量触发压力控制流速切换基本参数触发灵敏度支持压力呼气触发灵敏度（ETS）双相气道正压通气（BIPAP）时间触发压力控制时间切换

+自主呼吸基本参数高、低相压力高、低相压力持续时间BIPAP=双水平CPAP病人在任何相均可自主呼吸呼吸机的高低压力转换周期与患者的自主吸、呼周期无必然联系关于BiPAP指一种通气模式，见于无创通气是Respironics公司的注册商标BiPAP≠BIPAP

BiPAP=PSV+PEEPPSV与BIPAP的区别因此，BIPAP与BiPAP是不同的模式触发控制切换PSVBIPAP压力或流速时间压力压力流速时间+自主呼吸通气策略与通气模式选择呼吸功能不全或衰竭机械通气支持有创通气无创通气模式参数通气策略ALI-ARDS的病理特点肺泡损伤分布不均在下肺区存在广泛的肺水肿和肺不张上肺区存在通气较好的肺泡

ARDS时常仅有20%—30%的肺泡可以通气ALI-ARDS的通气策略打开肺，并保持肺开放高水平PEEP，10—20cmH2O反比通气肺复张手法（recruitmentmaneuver）肺保护策略防止肺过度膨胀Vt:6ml/Kg平台压（肺泡压）＜30—35cmH2OBIPAP、APRVCOPD急性加重并呼吸衰竭呼吸肌疲劳肺过度充盈（hyperinflation）PEEPi支气管肺部感染大R大C有效通气量明显下降COPD急性加重并呼吸衰竭

的通气策略有效引流痰液“插管”改善过度充盈，缓解呼吸肌疲劳“上机”无创通气、有创通气保证充分的呼气勿使PaCO2下降过快，造成“代碱”控制PaCO2于合理水平PSV对COPD急发呼衰的一般做法用呼吸机主要为短期休息3-5天上机指征松些,脱机积极些先控制(CMV/PCV)、中间PSV过度转回自主和脱机坚决PS<10、PEEP5血气和临床满意，一次脱机拔管支气管哮喘持续状态的机械通气气道痉挛气道阻力阻力呼吸功耗增加肺动态过度充盈（DHI），PEEPi通气策略控制性低通气在保证最低通气需求前提下防止DHI加重允许性高碳酸血症镇静剂、肌松剂PEEP？013

TiTe0412TiTef=20次/分

f=5次/分I:E=1:2呼吸机常见报警原因及处置

容量报警压力报警气源报警电源报警窒息报警容量报警TV或MV低限报警：设置通常比预设的VT和VE低10%。原因：

1气道漏气

2机械辅助通气不足

3自主呼吸减弱电源报警

4气道阻塞导致吸气阶段提早终止处理方法：

1对因处理窒息报警

2增加机械通气量压力报警高压报警：报警限设置应在气道峰压之上0.98kPa(10cmH2O)。原因：

1呼吸道阻塞：呼吸道积痰，支气管痉挛、支气管炎，通气回路、气管导管曲折

2患者激动、咳嗽、烦躁、想要交谈等

3胸肺顺应性降低

4人机对抗

5叹息通气时处理方法：

1吸痰

2调整导管位置

3调整报警上限

4药物对症治疗压力报警低压报警：报警限设置应比平均气道压低0.49~0.98kPa(5~10cmH2O).原因：1通气回路脱接

2气管导管套囊破裂或充气不足处理方法：

1迅速接好脱接管道

2套囊适量充气或更换导管气源报警原因：1压缩空气和氧气压力不对称

2报警限设置不当

3氧分析错误处理方法：对因处理电源报警原因：外接电源故障或蓄电池电力不足处理方法：对因处理窒息报警原因：自主呼吸停止或触发敏感度调节不当处理方法：对因处理机械通气的撤离由机械通气的撤离（Weaningofmechanicalventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。使用机械通气支持呼吸转而完全依靠患者自身的呼吸能力来承担机体的呼吸负荷，需要有一个过渡和适应的阶段。大部分接受机械通气的病例可以经过这一阶段而成功的撤机。机械通气的撤离撤机的难易程度主要取决于患者的原发和背景疾病及机械通气取代自主呼吸时间的长短。哮喘发作、外科手术和药物中毒时的机械通气所需时间短（数小时到数天），常可以迅速撤离，其方法简单而且易于成功；而COPD合并慢性呼衰的急性发作、神经—肌肉病变、伴严重营养不良患者的机械通气所需时间长（一周以上），则需在治疗原发病的过程中采用一些技术方法，逐渐使患者过渡到自主呼吸，如何积极地创造撤机的条件，准确地把握开始撤机的时机和设计、实施一个平稳过渡的技术方案是撤离机械通气中的三个主要问题。机械通气的撤离一.积极地为撤机创造条件（一）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因（二）促进患者呼吸泵的功能1．保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力2．纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗（四）帮助患者作好撤机的心理准备，取得患者的配合机械通气的撤离撤离机械通气时机的掌握机械通气是一种生命支持手段，可以为治疗原发病提供时间。一旦原发病好转，即需及时地估计患者的自主呼吸能力，尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机，则可能在继续施行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果，甚至使治疗失败。目前临床医生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机，即撤机时机的把握。有报道撤机后再插管率为3～19％呼吸机的撤离指征

病人安静、无出汗、末梢红润、循环功能稳定FIO2<0.4，CPAP<5cmH2O，PaO2>60mmHg吸空气或40％氧气时PaCO2<45mmHg和pH>7.35脱机的呼吸参数

呼吸参数脱机标准正常值PaO2/FIO2>300mmHg>400mmHg潮气量5~6ml/Kg5~8ml/Kg呼吸频率<25次/分14~18次/分肺活量>15ml/Kg65~75ml/Kg最大吸气负压>-25cmH20>-90cmH20呼吸频率/潮气量<100/分/L<50/分/L撤机方法

直接停机法T形管脱机法SIMVPSV直接停机法不经过任何器械或脱机方法完成整个脱机过程。短期机械通气患者，特别是外科手术后病人，非常容易脱机和拔管。T形管脱机法用T形管呼吸囊作辅助呼吸，氧气气流相对较高，防止空气吸入或重复呼吸，可保持较高吸气氧浓度，一般用于短期机械通气病人而较快速脱机。可间断使用，如用T形管呼吸囊4h和机械通气4h，以后逐渐减少呼吸机支持时间，逐渐脱机。SIMV设定SIMV从12次/min开始，逐渐减少至2～4次/min，如符合上述脱机指标，则可停用机械通气。在应用SIMV时，可与PSV合用，如VT逐渐增大，呼吸频率减慢，则更易脱机。同时存在低氧血症病人，最后可单纯用CPAP，维持一段时间，待PaO2上升后，再脱机，脱机后继续吸氧。PSV在使用PSV脱机过程中，依照病人的耐受程度逐渐降低PSV水平，并依照病人的呼吸频率调节PSV水平。当PSV降至5-7cmH2O，病人能很好耐受4-6小时，且无气急时可拔管。撤机时注意的问题⑴传统的撤机方案是在原发病有所控制，自主呼吸能力有所恢复时逐渐下调通气辅助水平至仅足以克服呼吸机管道的阻力，若此时患者在一段时间内（一般为2小时）能维持