无创通气指征操作与常见问题处理

无创通气指征操作与常见问题处理1无创正压通气（NPPV）呼吸回路：单回路吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼气回路：面罩呼气孔，呼气阀面部与面罩之间的空隙，口腔辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关无创与有创通气的比较无创通气有创通气相同点正压通气正压通气不同点连接方式鼻/鼻面罩气管插管/切开密闭性漏气通气密闭通气NPPV:无需气管插管减少VAP等并发症避免和减少镇静药痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽间歇通气（易上易下）容易脱机无法提供有效的气道管理并且阻碍排痰不能确保较高的压力水平优点缺点NPPV成功实施的关键正确把握应用指征规范掌握操作技术合理解决常见问题NPPV应用指征基本条件病种选择应用时机NPPV所需的基本条件神志清楚，配合治疗上气道通畅，无需人工气道保护（咳痰、误吸）无影响使用鼻/面罩的面部损伤血流动力学稳定各种疾病中的应用经验基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南AECOPD的病理生理改变呼吸负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加弹性阻力增加DPH和PEEPi：呼气受限呼吸肌肉疲劳支气管-肺部感染加重病情NPPV在AECOPD患者中的作用改善通气，并维持基本氧合减少吸气功耗，缓解呼吸肌疲劳对抗PEEPi，降低吸气触发功吸气正压辅助，降低吸气功PEEPi10cmH2OPEEPe8cmH2ONPPV治疗AECOPD的适应证(一)轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低气管插管率、住院时间、院内病死率—KramerN,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:1799-1806.—BrochardL,etal.NEnglJMed,1995,333:817-822.—CelikelT,etal.Chest,1998,14(6):1636–1642.—AvdeevSN,etal.AnesteziolReanimatol,1998,3:45-51.—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-1935.早期应用无创正压通气治疗AECOPD

的前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组对照组及NPPV组入选时情况例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2对照17170±87.35±0.06255±7565±12NPPV17169±107.34±0.06254±6866±13P值-0.2810.1200.9310.330ChinMedJ，2005，118(24):2034-40.PaCO2在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.RR在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.气管插管率在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.NPPV治疗AECOPD的适应证（二）病情较轻（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可缓解呼吸肌疲劳预防呼吸功能不全进一步加重降低气管插管率NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭NPPV组及IMV组一般情况对比例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IMV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38主要结果对比（NPPVvsIMV）NPPV失败率：52%机械通气时间：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU时间：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并发症：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭NPPV及IMV组一般情况对比例数年龄pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IMV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06主要结果对比（NPPVvsIMV）NPPV失败率：40/64（62.5%）机械通气时间：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU时间：13±8dvs15±3dp=0.43并发症：26vs42p=0.012病死率：8%vs17%p=0.14NPPV治疗AECOPD的适应证(三)病情较重患者（pH＜7.25）可在严密观察下短时间（1-2h）试用NPPV1-2h后血气、神志无明显改善，立即插管改用有创通气NPPV治疗AECOPD的适应证(四)对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV严重意识障碍患者（Kelly评分大于3分），应用NPPV的死亡率高达50%拒绝有创正压通气患者：可试用NPPV治疗稳定期COPD的适应证晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一PaCO2≥55mmHgPaCO2为50～54mmHg，吸氧≥2L/min时，SpO2≤88%持续5min以上PaCO2为50～54mmHg，1年内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上NPPV在撤机过程中的应用拔管后即刻进行预防性应用拔管后出现呼衰补救性应用NPPV辅助有创正压通气撤离拔管后即刻进行预防性应用研究对象拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者研究设计SBT成功后随机分为NPPV治疗组常规治疗组NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170研究结果研究者失败例数(%)P值ICU死亡例数(%)P值NPPV组对照组NPPV组对照组NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170拔管后出现呼衰时补救性应用研究对象拔管后48h内出现呼衰的221例患者随机分组NPPV组和标准治疗研究结果结果两组插管率无差异（48%vs48%）ICU内死亡率（25%vs14%，p=0.048）发生呼衰至插管的时间（12hvs2.5h，p=0.02）EstebanA,etal.NEnglJMed,2004,350(24):2452-60AECOPD拔管后出现呼衰时应用P<0.001HilbertGetal.EurRespirJ，1998，11(6)：1349-53.正确选择应用时机合并再插高危因素高龄APACHEII较高高碳酸血症充血性心衰气道分泌物较多且咳嗽无力不止一次撤机试验失败存在一个以上合并症上气道阻塞出现呼衰时补救性应用NPPV效果较差延误插管时机增加死亡率拔管后即刻进行预防性应用×√PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出现“PIC窗”时：痰液引流基本得到解决

人工气道并非必须保留VAP原发感染NPPV辅助AECOPD撤机有创无创序贯通气概念正压通气有创正压通气无创正压通气早期拔管有创无创序贯通气的临床价值缩短留置气管内导管的时间,减少VAP的发生AECOPD行有创通气患者困难撤机的比例达35-67％有创人工气道留置时间的延长导致VAP的发生提供正压通气支持，避免再插管以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序惯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究

中华医学会呼吸病学分会有创-无创序贯机械通气多中心协作组

组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数HAP例数达再插管标准例数序贯通气组476.4±4.413.3±7.6334常规通气组4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159组别院内死亡例数住ICU天数住院天数住院费用（元）序贯通气组112±823±1041785±21116常规通气组716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125序贯通气组和常规通气组疗效对比NPPV辅助拔管

有创正压通气SBT失败无创正压通气正压机械通气NavaS，etal.AnnInternMed，1998，128(9)：721-8.FerrerM，etal.AmJRespirCritCareMed，2003，168(1)：70-6.SBT失败为切换点临床疗效研究者机械通气时间（d）P值VAP发生率(%)P值病死率（%）P值序贯组对照组序贯组对照组序贯组对照组Nava10.2±6.816.6±11.80.021

028.0＜0.018.028.00.009Ferrer9.5±8.3

20.1±13.1

0.00323.8

59.1

0.0429.5

40.9

0.045

NavaS，etal.AnnInternMed，1998，128(9)：721-8.FerrerM，etal.AmJRespirCritCareMed，2003，168(1)：70-6.心源性肺水肿呼衰发生机制换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷—V/Q失调，弥散↓氧耗增加通气功能障碍肺顺应性下降呼吸肌氧供下降发生呼衰的种类轻度心源性肺水肿I型呼吸衰竭重度心源性肺水肿II型呼吸衰竭NPPV对呼吸系统的影响改善换气提高FiO2PEEP：减少肺水肿，复张萎陷肺泡V/Q改善,弥散能力↑改善通气肺顺应性改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功减少氧耗前负荷降低静脉回流障碍心脏充盈受限后负荷降低（后负荷与室内压及室外压有关）胸腔压增加体循环阻力下降（氧合改善及交感兴奋性下降）心肌收缩力改善心脏工作环境改善（氧合及通气改善）NPPV对循环系统的影响NPPV改善呼吸窘迫症状NAVAS.AmJRespirCritCareMed,2003,168:1432–1437NPPV降低病死率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30NPPV降低气管插管率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30NPPV治疗急性心源性肺水肿CPAP与S/T疗效相当首选CPAP不存在人机同步问题，耐受性好备选S/TCPAP治疗失败PaCO2＞45mmHg，呼吸困难不缓解免疫抑制疾病的特点免疫功能低下恶性血液病、艾滋病、实体器官移植等易并发严重肺部感染，诱发急性呼吸衰竭病原体复杂，难以控制，病死率高BachPB.Blood,2001,98:3234-3240免疫抑制患者有创通气的存活率有创通气病死率高迄今仅有的两项RCT研究显示一旦发生VAP，ICU病死率将高达100%

HillbertG.ClinPulmMed2004;11:175–182NPPV对治疗效果的改善AntonelliM.JAMA,2000,283:235-241NPPV对治疗效果的改善HilbertG.NEnglJMed2001;344:481-7NPPV应用时机无创正压通气（NPPV）避免插管的一线治疗辅助气管镜检查辅助插管、早期拔管有创正压通气（IPPV）NPPV失败时必不可少的补救手段保障高危患者气管镜检查的安全NPPV应用原则审视地对待“禁忌证”选择成功经验较多的病种短时间试用（1-2小时）密切监测准备好“无创→有创”NPPV成功的可能性较大神志清楚、依从性好气道保护能力较强整体病情较轻NPPV短期内（1-2小时）的治疗反应较好无创通气的操作仪器准备患者教育面罩连接参数选择床旁监测撤离终止仪器准备呼吸机维护，保证安全备用滤网的清洗，更换仪器安装呼吸机、管路、呼气阀、测压管吸氧管、湿化器、面罩、头带开机自检患者教育接受无创通气的作用和必要性经鼻深慢呼吸可能会出现的各种感觉，消除恐惧感行无创通气后可能出现的问题及相应措施尽可能长时间行无创通气提醒咳痰、饮水，允许进食、交流教会患者和家属如何迅速摘下面罩出现异常情况时应及时告知医生适应性连接患者体位半卧位（30-45度），让患者胸廓充分舒展三个步骤

1、将面罩正确置于患者面部

2、连接、启动呼吸机

3、正确地用固定带固定鼻/面罩

——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气模式选择CPAP自主呼吸能力较好Ⅰ型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相对较差Ⅱ型呼吸衰竭参数调节EPAP:4cmH2O逐渐上调保证患者有效触发(COPD)与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS)FiO2与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS)保证SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐渐上调使VT维持在8-10ml/kg，RR<30次/分PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD)5-10min逐步上调至即刻目标水平其他参数Trise:IPAP上升时间Tinsp:控制通气时,吸气时间F:控制通气频率床旁监测内容一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度呼吸肌做功增加或呼吸肌疲劳的临床征象、呼吸音、人机同步性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和氧饱和度pH、PaCO2、PaO2、SpO2等不良反应胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等NPPV成功的表现感觉面罩呼吸比较舒适呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少较明显的胸廓起伏呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善NPPV失败的表现病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善出现新的症状或并发症气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍患者严重不耐受意识状态恶化血流动力学或心电不稳NPPV撤离无统一标准撤离策略逐渐降低呼吸支持力度逐渐延长脱机时间撤离方法储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代NPPV终止气管插管行有创通气短时间内（2h）症状和指标无缓解或加重气道分泌物增多，排痰困难出现气胸、呕吐、严重上消化道出血等难以纠正的血流动力学和心电不稳定表现NPPV常见问题人机协调性（耐受性）不良反应面罩选择呼气装置供氧方式温/湿化C02重复呼吸人机协调性的改善加强患者的教育加强人机同步性合适的连接方式规范操作规程床旁严密监测加强患者教育禁止对患者不做交待就应用NPPV操作者切身感受，促进患者理解人机不同步原因吸呼气触发不良模式参数设置不合理漏气人机不同步的处理吸呼气触发不良应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision)选择同步性能较好的模式(如CPAP)合理使用PEEP模式参数设置不合理给予足够的压力支持水平根据患者需求合理调节吸气压力上升时间漏气的处理关于呼吸机的处理漏气量尽量少于30L/min有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气不同品牌呼吸机呼气装置避免混用漏气的处理关于患者的处理更换合适类型和尺寸的面罩急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩重新固定面罩维持合适的面罩张力缺齿患者尽量佩戴假牙在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布用鼻罩时尝试使用下颌托协助封闭口腔不良反应口鼻咽干燥面罩压迫胃肠胀气误吸排痰障碍睡眠时低通气气压伤恐惧（幽闭症）口鼻咽干燥常见情况张口呼吸使用鼻罩又有经口漏气患者分钟通气量较高防治对策闭口经鼻吸气间断饮水主动加温湿化器间断开关湿化器面罩压迫及鼻面部皮肤损伤选用合适类型和大小的材质较好的面罩摆放好面罩位置调整好合适的固定张力间断松开面罩轮换使用不同类型和大小的面罩在鼻面部面罩压迫处贴保护膜胃肠胀气常见原因患者反复吞气张口呼吸上气道压力超过食道贲门压力防治对策避免吸气压力过高(＜25cmH2O)瞩患者闭口经鼻吸气避免碳酸饮料摄入能自主进食时，尽早拔除胃管留置胃管持续引流间断应用NPPV误吸应保持合适的体位（要求30°～45°）避免过饱饮食和应用促进胃动力的药物在发生返流或呕吐后，将患者头偏向一侧返流或误吸高危患者，尽量避免使用排痰障碍间断将面罩拆开并且鼓励患者主动咳嗽咳痰吸痰管经鼻或口咽通气道吸痰少量多次饮水，加强口咽部湿化应用功能较强的主动加温湿化器胸部物理治疗以辅助排痰睡眠时低通气常见情况吸气时间缩短、潮气量减小无效触发处理措施睡眠时提高PEEP水平，睡醒后返回头部侧偏气压伤对于合并肺大疱患者应警惕以维持基本通气为目标不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力恐惧(幽闭症)佩戴口鼻罩时恐惧心理处理措施合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧观察其他患者成功地应用NPPV面罩的选择死腔量耐受性漏气量各种因素导致不同的通气效果死腔量面罩越大，死腔越大鼻罩：110～190ml口鼻罩：220～500ml面罩越大，呼吸肌做功↑耐受性面罩大小面罩材质面罩设