颅内高压患者血压多少合适

颅内高压患者血压多少合适主题——ICU常见的颅内高压症{{脑外伤（TBI）颅高压症中风脑出血（ICH）脑梗塞（ischemic）自发蛛网膜下腔出血（SAH）共同的特点：多存在高血压继发性损害：出血加重和脑水肿概述脑灌注压（CPP）与脑血流（CBF）的关系（实验）概述脑血流的自主调节功能

（CerebralAutoregulation)CPP、MAB与脑血流的关系CPP:60—130mmHg概述继发性损伤问题

（Secondarybraindamage）CBV↑CPP↑ICPHypertensionBrainedemaEdemaandhematomaPrimaryinjuryCBF↑LowerBPCPP=MAP–ICPhematoma↑Ischemia概述继发性损伤问题

（Secondarybraindamage）如何降低ICP的基础上，保持合适的CCP和血压，以减少继发性损伤？HypertensionLowerBPCPP=MAP–ICPCPPHypotension概述ICP与TBI预后Balestreri,etal.Neurocrit.Care2006;04:8–13重症脑外伤CPP与TBI预后Balestreri,etal.Neurocrit.Care2006;04:8–13重症脑外伤恰当的CPP重症脑外伤Steiner,etal.CCM.2002血压控制现在观点：重症脑外伤脑灌注压阈值：CPP≥60mmHg(2001-2005)Lund:>50mmHg（2003）但避免：CPP<50mmHg维持

ICP<20mmHgMAP=CPP+ICP（20/50）70mmHg≤MAP≤120mmHgBrainTraumaFoundation.JNeurotrauma2007；24（5）：S59脑出血（ICH）急性期血压控制目的：减少24h内继续出血降低血肿周围72h的水肿(perihematomaledema)什么时候降压、血压控制到多少合适？争论最大，而持续！Brodericketal:Guidelinesforthemanagementofspontaneousintracerebralhemorrhage:AstatementforhealthcareprofessionalsfromaspecialwritinggroupoftheStrokeCouncil,AmericanHeartAssociation.Stroke1999;30:905–915RobinsonTG,PotterJF.Bloodpressureafterstroke.AgeAgeing2004;33:6–12.脑出血ICH指南演变降压推荐1999年指南2007年指南2010年指南积极降压SBP>230orDBP>140OrMBP≥130SBP>200orMBP≥150同2007考虑SBP180-130orDBP105-140SBP180-200orMBP≥130withICP↑同2007谨慎或不推荐SBP≤180orDBP≤105SBP>180orMBP>130withoutICP↑同2007目标压力SBP≤180orDBP≤105AndMBP≤130CCP>70BP：160/90andMBP:110CCP：60—80BP：160/90andMBP:110CCP：60—70但强化SBP≤140视乎也是安全的！Stroke.1999;30:905-915，Stroke.2007;38:2001-2023，Stroke.2010;41:2108-2129脑出血脑出血结论：ICH患者快速降低MBP显著增加死亡率。提出MBP在150mmHg以下，并非必须积极降压.105例ICH患者24小时降压回顾性风险分析：（平均MBP:140mmHg）死亡组：MAP降幅64.8/2.7mmHg;生存组：MAP降幅28.8/1.2mmHg。QureshiAI,etal.Rateof24-hourbloodpressuredeclineandmortalityafter

spontaneous

intracerebralhemorrhage:aretrospectiveanalysiswitharandomeffects

regressionmodel.CritCareMed.1999;27:480平均动脉压的演变SBP和DBP的演变QureshiAI,etal.Aprospectivemulticenterstudytoevaluatethefeasibilityandsafetyofaggressiveantihypertensivetreatmentinpatientswithacuteintracerebralhemorrhage.JIntensiveCareMed.2005;20:34–42.target：160/90mmHg

24小时内使维持BP在160/90mmHg,可减少7%的继发出血量和9%的脑水肿。该研究奠定了目标血压控制在160/90mmHg.脑出血强化控压对ICH的预后评估脑出血2008Craig等发表强化降压治疗（即在发作6小时内控制SBP≤

140mmHg）安全研究。目的：评估ICH患者早期6h不同降压水平对出血量和预后的影响：分组：强化组（n=203）：目标SBP≤140mmHg

指南组（n=201）：目标SBP≤180mmHg)强化控压对ICH的预后评估结论：早期强化降压视乎是安全可行的，但对预后无影响

AndersonCS,etal.theINTERACTinvestigators.IntensiveBloodPressureReductionInAcuteCerebralHaemorrhageTrial(INTERACT):arandomised

pilottrial.LancetNeurol.2008;7:391脑出血不同降压水平ICH的定量影响再评价出血和水肿强化组（n=151）指南组（n=145）早期强化降压能够减少24h和72h（P=0.02）的出血量，但对血肿周围水肿均无影响。CraigS.etal.EffectsofEarlyIntensiveBloodPressure-LoweringTreatmentontheGrowthofHematomaandPerihematomalEdemainAcuteIntracerebralHemorrhageTheIntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHaemorrhageTrial(INTERACT).Stroke.2010;41:307-312脑出血分层降压对ICH预后的影响：Antihypertensivetreatmentofacutecerebralhemorrhage.CritCareMed2010:38(2);637脑出血分层降压对ICH预后的影响：结论：分层控制SBP在神经损害和严重事件方面较预期（<140mmHg)）的损害要低，三个月死亡率也比预期的低。Antihypertensivetreatmentofacutecerebralhemorrhage.CritCareMed2010:38(2);637脑出血最新研究报告Stroke.YukiSakamoto,etal.SystolicBloodPressureAfterIntravenousAntihypertensiveTreatmentandClinicalOutcomesinHyperacute

Intracerebral

Hemorrhage.Stroke.2013;44:1846-1851脑出血血压控制现在观点：近年的研究提示强化血压控制能够减少脑继发出血，但不能减少或加重脑水肿，因此2010AHA/ASA指南仍沿用2007年控压意见！——既目标血压160/90mmHg.脑出血缺血性中风的血压控制脑梗塞缺血性脑中风血压与预后Leonardi,etal.Bloodpressureandclinicaloutcomesintheinternationalstroketrial..Stroke2002;33(5):1315脑梗塞缺血性脑中风血压与预后早期脑水肿程度残疾程度Castillo,etal.BloodPressureDecreaseDuringtheAcutePhaseofIschemicStrokeIsAssociatedWithBrainInjuryandPoorStrokeOutcome.Stroke.2004;35:520-526脑梗塞缺血性脑中风血压与预后Castillo,etal.BloodPressureDecreaseDuringtheAcutePhaseofIschemicStrokeIsAssociatedWithBrainInjuryandPoorStrokeOutcome.Stroke.2004;35:520-526死亡率脑容积率脑梗塞缺血性脑中风血压与预后CPP与TBI预后：许多研究证明在脑缺血性中风患者，急性期血压水平与预后呈U型相关性。George,etal.Bloodpressuretreatmentinacuteischemicstroke:areviewofstudiesandrecommendations.CurrentOpinioninNeurology2010,23:46–52脑梗塞血压控制现在观点：George,etal.Bloodpressuretreatmentinacuteischemicstroke:areviewofstudiesandrecommendations.CurrentOpinioninNeurology2010,23:46–52对缺血性中风应谨慎降压，推荐当血压高于220/120mmHg时考虑降压，目标血压140-180/90-100mmHg。需要溶栓的患者目标血压应控制在185/100mmHg以下AHA/ASA和ESO建议脑梗塞原发性蛛网膜下腔出血（SAH）爆发性CPP增高,而ICP升高有限SAHSAH出血特点早期控制血压是必须的！SAH血压控制现在观点：指南推荐：控制BP150-160/100mmHgSAH结束语颅脑外伤：谨慎降压，避免CPP<50mmHg.

维持：CPP：50-70mmHg70mmHg≤MAP≤120mmHg脑出血：谨慎控压