耐药监测及治疗推荐

瑞金细菌耐药监测及治疗推荐上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科倪语星一、瑞金医院监测数据

2014全院细菌分布瑞金血液科近3年细菌分布ICU的监测数据肠杆菌科耐药问题

（一）ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属

的主要耐药机制产生超广谱β内酰胺酶（ESBL）。一旦产生ESBL，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，但对碳青霉稀类、β内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感。每年14万人感染肠杆菌科，26000人耐药，1700人死亡，增加支出4万USDESBL的流行现状大肠埃希菌的敏感率肠杆菌科耐药问题

（二）CRE碳青酶烯水解酶能够水解碳青霉烯类抗菌药物β-内酰胺酶有3类：A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金属酶

各种碳青霉烯水解酶的水解谱和抑制谱分子分类功能分组酶水解谱抑制谱青霉素早期头孢超广谱头孢氨曲南碳青霉烯EDTA克拉维酸A2fNMCIMISMEKPCGES++++++++++++±++++++-++++±-----+++++B13IMPVIMGIMSPM++++++++++++----++++++++----D2dOXA++±-±-±每年9000人感染CRE（7900KP，1400EC），600人死亡，几乎对所有抗菌药物耐药！CRE的流行现状肺炎克雷伯菌的敏感率2015.1-2月CRE菌株分布情况细菌名称菌株数肺炎克雷伯菌21大肠埃希菌2奇异变形杆菌2弗劳地枸橼酸杆菌1解脲寡源杆菌1普通变形杆菌1阴沟肠杆菌1粘质沙雷菌1植生拉乌尔菌1合计312015.1-2月CRE标本类型分布情况标本类型菌株数痰液6中段尿6引流液4创面3血液3肛周2胸水2胆汁1分泌物1脓液1咽拭1支气管灌洗液1合计312015.1-2月CRE科室分布情况科室菌株数急诊ICU8外科ICU病区3呼吸科监护(RICU)2呼吸科六楼病区2内科急症病房2灼三病区2创伤外科病房1九舍七病区1九舍三病区1九舍四病区1泌外病区1外二病区1消化三楼病区1心外监护1胸腔介入中心1胸外科病区1移植一病区1灼四病区1合计31不发酵糖革兰阴性杆菌的

耐药问题产酶膜孔蛋白缺失外排泵每年12000人感染不动杆菌，7300MDR，500人死亡，几乎无药可治！MDR-AB的流行现状鲍曼不动杆菌的敏感率每年51000人感染假单胞菌，6700MDR，440人死亡MDR-PA的流行现状铜绿假单胞菌的敏感率嗜麦芽窄食单胞菌的敏感率CRAB与碳青霉烯类

使用强度抗菌药物使用强度（AntibioticsUseDensity,AUD）以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数（即DDD/100人天）表示革兰阳性球菌MRSA的流行现状每年8万人发生MRSA严重感染，1.1万人死亡，是HAI的首要原因！葡萄球菌的敏感率VRE的流行现状每年6.6万人感染肠球菌，20000人耐药，1300人死亡，VRE几乎无药可治肠球菌的敏感率二、MDR的治疗策略产ESBL菌株的治疗

碳青霉烯类：治疗成功率高头霉烯类、磷霉素、阿米卡星：联合用药加酶抑制剂复方：临床证据还需要积累头孢菌素：体外药敏和治疗反应不一致

TmpCo，氨基糖苷类和氟喹喏酮类的报道少Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.产AmpC酶菌株的治疗碳青霉烯类第四代头孢菌素非β-内酰胺类药物（AMK和LEV）MDR-AB的治疗SulbactamcombinationsColistintigecycline被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.1、舒巴坦

对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue2、Colistin

GoodoutcometoMDRABinfection，including:bacteremia、pneumonia、urinarytractinfection、woundinfection、meningitisOnly10.8％CRABwereresistanttocolistininChinaMainlandHighresistancetocolistinofMDRABfromKorea

Consideringtheincreasinguseofcolistin,independentbutfrequentemergenceofcolistinresistanceinMDRABisofgreatconcern.KwanSoo

Ko,JAC2007,60:1163-7YoungKyoungParka,DMID2009,64:43-51BIGBUG!3、Tigecycline22microbiologicalstudiesreportingdatafor2384Acinetobacter

spp,>90%isolates(includingMDRandCRAB)weresusceptible42severelyillpatients,tigecyclinetherapy(combinationwithotherantibioticsin28patients)waseffectivein32casesIn3cases,resistancetotigecyclinedevelopedduringtreatmentDrososEK,etal.JAC,2008,62:44-45TetracyclineSusceptibilityTestinginIsolatesofAcinetobactefromaU.S.MilitaryHospitalKevinS.Akers,AAC,2009,acceptedSusceptibilityof73IPM-IorR

A.baumanniiisolatestotigecyclineS:6isolates（8.2％），I:6isolates（8.2％），R:61isolates（83.6％）Susceptibilityof43IPM-S

A.baumanniiisolatestotigecyclineS:19isolates（44.2％），I:6isolates（14.0％），R:18isolates（41.9％）替加环素对中国部分地区亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌体外抗菌活性差4、联合用药XDR肠杆菌科细菌替加环素为基础的联合：替加环素+氨基糖苷类a替加环素+碳青霉烯类b替加环素+磷霉素替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类b多粘菌素+替加环素多粘菌素+磷霉素其他联合：磷霉素+氨基糖苷类a（头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸氨曲南+氨基糖苷类a替加环素+多粘菌素+碳青霉烯联合用药方案-肠杆菌科XDR鲍曼不动杆菌舒巴坦或其合剂为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素舒巴坦+碳青霉烯类b替加环素为基础的联合：替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）替加环素+碳青霉烯类b替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类b多粘菌素+替加环素头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类b头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类b亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）联合用药方案-鲍曼XDR铜绿假单胞菌多粘菌素为基础的联合：多黏菌素+抗PAβ内酰胺类d多粘菌素+环丙沙星多粘菌素+磷霉素多粘菌素+利福平抗PAβ内酰胺类为基础的联合：抗PAβ内酰胺类d+氨基糖苷类a抗PAβ内酰胺类d+环丙沙星抗PAβ内酰胺类d+磷霉素环丙沙星为基础的联合：

环丙沙星+抗PAβ内酰胺类d

环丙沙星+氨基糖苷类a双β内酰胺类联合：

（头孢他啶或氨曲南）+哌拉/他唑巴坦

头孢他啶+头孢哌酮/舒巴坦氨曲南+头孢他啶多粘菌素+抗PAβ内酰胺类d+环丙多粘菌素+抗PAβ内酰胺类d+磷霉素多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入氨曲南+头孢他啶+阿米卡星联合用药方案-铜绿XDR嗜麦芽窄食单胞菌以SMZco为基础的