糖尿病肾病的诊治

糖尿病肾病的诊治糖尿病肾病的范畴

Kimmelstiel-Wilson综合征，1936年报道广义：糖尿病相关的肾脏疾病，小球疾病，小管间质疾病，尿路感染，肾血管疾病病理：糖尿病肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎和肾乳头坏死

狭义：继发于糖尿病的肾小球疾病DKD与DN3美国ESRD：DN居首December31pointprevalentESRDpatients;ratesadjustedforage,gender,&race.USRDS,2009AnnualDataReport白蛋白尿与糖尿病肾病白蛋白尿是内皮功能障碍的标志部分微量白蛋白尿进展至临床蛋白尿临床蛋白尿的大部分患者进展至ESRD典型DN：微量蛋白尿，临床蛋白尿，NS，ESRD防治窗口：微量蛋白尿，临床蛋白尿，NS5糖尿病肾病是一个综合征持续白蛋白尿、高血压、进行性肾功能减退并发症多（血管并发症：高致残率及死亡率）T1DN---大多死于尿毒症T2DN---大多死于心脏病糖尿病肾病患病率和发病率T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率诊断后病程（年）

351015

202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（%）Type2Type1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127糖尿病病程与蛋白尿患病率Type2Type1蛋白尿病程（年）肾衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程与肾衰患病率9亚洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率印度 36.3%日本 26.2%南亚 40%(男) 33%(女)中国 42.9%(MAPS)欧洲 33%(男) 19%(女)10DEMAND全球性2型糖尿病患者微量白蛋白尿筛查项目11PrevalenceofAlbuminuria(Chinan=5143)糖尿病肾病的危险因素1.遗传:多基因。血管紧张素II1型受体的染色体区血管紧张素原、ACEI基因钠/锂交换、钠/质子交换

氧化酶、PPARᵞ2.血糖控制不良3.血压控制不良4.吸咽LiuL,WangF,WangN,etal.DiabetesCare,2010诊断①微量蛋白尿+眼底改变；②大量蛋白尿。除外：泌尿系感染，DKA，心力衰竭，其他原发、继发肾小球疾病，肾动脉硬化。必要时肾穿刺，排除RA等。要点：无血尿、蛋白尿不随肾衰减少、肾脏大小与肾功能不平行；旁证。DN14RenalAmyloidosis15

轻链沉积病16糖尿病肾病发展特点与诊断阶段主要特点发生时间一期二期三期四期五期早期GBM增厚，超滤过无症状期，尿白蛋白排出正常，但存在肾小球病变（如基底膜增厚）肾病危险阶段，特点是持续性并不断增加尿白蛋白排出（微量白蛋白尿），但无临床蛋白尿伴有临床蛋白尿的糖尿病肾病末期肾衰确诊时患糖尿病数年后，持续数十年典型者在患糖尿病7年以上典型的在糖尿病后15-18年典型的在患糖尿病后26年以上18

一旦出现临床蛋白尿，绝大多数肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，药物治疗非常困难。发病机制治疗人类的疗效高血糖高血压肾小球高滤过脂质/胆固醇AGEs氧化应激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖还原酶/山梨醇↑GH/IGF-1高凝炎症严格控制血糖降压药ACEI,ARB低蛋白饮食降脂药氨基胍抗氧化剂（如VitE）PKC抑制剂TGFβ抗体？PKC抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如Tolrestat）不明确抗凝治疗抗炎治疗：蛋白多糖舒洛地特已证明已证明已证明重要的辅助治疗正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚有疑问不清楚评价中评价中糖尿病肾病的预防与治疗延缓T2DN进展的建议干预目标血压RAS抑制纠正血脂异常血糖控制1.<130/80（2.<125/75）尿蛋白排出率<0.3g/24hLDL-C<2.6mmol/LHbA1c<7%其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量，适量饮酒NEJM2002；346：1145DN（大量蛋白尿）控制血压的益处1.减缓GFR下降的速度2.延长寿命3.推迟ESRD时间22控制血压的目标值MRFIT研究：观察332,544名中年人，SBP＞127、DBP＞82mmHg是肾损害的危险因素血压每降低10mmHg，蛋白尿减少14%MDRD研究：蛋白尿＞1g/24h者，血压应＜125/75mmHg确诊微量白蛋白尿并用ACEI或ARB和降压治疗后，每年复查的意义不清楚。专家意见：继续监测UAE

评价治疗效果疾病是否进展评价肾小球功能（GFR）ADA,2004因为微量白蛋白尿进展为临床肾病，以及再发展为ESRD的比例很高，因此对下列DM人使用ACEI或ARB。1.微量白蛋白尿2.严重DM神经病变ACEI各种制剂的作用类似，使用那一种决定于价格和依从性。25蛋白尿对糖尿病肾病GFR的影响GFR下降速率（ml/min/yr）白蛋白尿1型糖尿病2型糖尿病正常1.2~3.60.96微量1.2~3.62.4明显9.6~125.4~7.226ACEIACEI:

SCr<3mg/dl,血钾<６mmol/L治疗中：血Ｃr上升<30%,30%-50%有观点认为Cr不上升表示效果不好停用:血钾＞６mmol/L，Ｃr上升>50%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降ARB主要拮抗AT-II的AT1受体：降低交感张力，扩张血管，促进排钠。使用参照ACEI。限制蛋白摄入限制蛋白质0.6-0.8g/kg/天和磷（500-1000mg/天）摄入能延缓GFR下降速率、降低血压、稳定肾功能。T2DN限制蛋白摄入的研究（PROTEKT，减少蛋白尿）。

ZellerK,etal.NEJM,1991,324:78饮食治疗对DMNP的影响（1）

35例DMNP的基线值低蛋白组（n=20）*对照组（n=15）年龄（岁）病程（年）GFR（ml/秒/1.73M2）24h尿蛋白（mg）33±221.0±1.70.772±0.0803144±41735±222.4±1.70.813±0.1184266±715*低蛋白组：蛋白摄入量0.6g/kg/d,磷500-1000mg/d，钠2g/d

对照组：蛋白摄入量>1g/kg/d，磷1000mg/d

Zellerk,etal.NEJM1991,324:7835例DMNP饮食治疗后的结果（X±SE）低蛋白组（n=20）对照组（n=15）P平均随访时间（月）Ccr改变（ml/秒/月)GFR改变（ml/秒/月）尿蛋白排出率

3月时随访末37.1±3.1-0.0055±0.0020-0.0043±0.0017↓760mg/d比基线↓196mg31.4±2.5-0.0135±0.0033-0.0168±0.0052↑928mg/d↑1024mg/d0.030.02Zellerk,etal.NEJM1991,324:78结论：T1DM伴肾病，限制蛋白和磷摄入能延缓肾病进展速度饮食治疗对DMNP的影响（2）纠正血脂异常DM尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分析（13项研究，253例DM）显示他汀类能降低尿蛋白、保护GFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。KidneyInt2001;59:260

戒烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%。

DiabMetab,2000,26Suppl4:54浮肿的处理限盐（＜３g／d）降压利尿限制蛋白摄入透析（超滤脱水）胶体扩容（反对盲目输血浆制品）

降压治疗原则

首选ACEI／ARB配合小剂量利尿剂治疗，必须注意勿导致脱水。ACEI和／或ARB可用到最大推荐剂量。若此不能使血压达标，则应再配伍CCB乃至α受体阻断剂。DN诊治现状诊断不规范诊断标准的讨论治疗现状：探索中；不规范3