糖尿病的治疗 上善若水

糖尿病的治疗程山山治疗目的纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症保证儿童和青少年的正常生长发育能有正常的生活质量、工作能力和寿命综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式糖尿病治疗的五架马车自我监测规律运动糖尿病教育药物治疗饮食控制6教育的目的：帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识；建立良好的心理状态和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。

糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿病现代综合治疗的核心和基础。

一、糖尿病教育7糖尿病的自然进程、表现、危害、如何预防并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测，测定结果的意义和相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病需终生治疗，其治疗效果在很大程度上取决于患者的主动性和病情程度糖尿病教育应贯穿于糖尿病诊治的整个过程，其内容包括：8包括便携式血糖仪监测血糖，定期到医院测糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿微量蛋白、眼底检查等意义：准确了解血变化从而及时调整治疗、饮食及运动方案

二、自我血糖监测91、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者三、糖尿病的医学营养治疗饮食治疗的好处降低高血糖减肥预防和治疗并发症改善整体健康水平11理想体重估算标准体重（公斤)=身高（厘米）－105理想体重：标准体重±10%肥胖：标准体重>20％消瘦：标准体重<20％热能需要计算354040－45重度体力劳动303540中度体力劳动20－2525－3035轻度体力劳动1515－2020－25卧床休息肥胖千卡／公斤／天正常千卡／公斤／天消瘦千卡／公斤／天劳动强度2、制定每日总热量12脂肪供能不超过饮食总能量的30%饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸食物中胆固醇摄入量<300mg/d碳水化合物供能应占总能量的50%~60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖供能不应超过总能量的10%可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂每日定时进3餐，碳水化合物均匀分配蛋白质肾功能正常的糖尿病个体：推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%~15%有显性蛋白尿的患者：蛋白摄入量宜限制在每日每公斤体重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤体重0.6g摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌反应3、各营养素的热量分配103010201020(1/5)用胰岛素病情多变者

(1型,脆型)103040(2/5)20(1/5)用胰岛素病情稳定者33(1/3)33(1/3)33(1/3)40(2/5)40(2/5)20(1/5)不用药病情稳定者加餐晚餐加餐午餐加餐早餐临床体征定时定量常用餐次及热能分配（%）(2/5)(2/5)(2/5)4、制定食谱14不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）膳食纤维食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐5、特殊要求四、糖尿病运动疗法目的：

对于心血管的作用： －促进血液循环 －缓解轻中度高血压 －改善心肺功能，促进全身代谢减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善脂代谢改善患者健康状况,提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育——

糖尿病运动疗法16运动治疗应在医师指导下进行血糖>14～16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗的原则17不同运动项目所消耗的热量运动项目消耗热量（卡/小时）坐着100站着140做家务150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度骑自行车660五、口服降糖药治疗19GLP-1受体激动剂肾糖重吸收抑制剂口服降糖药分类：2020|Medicalbasictraining|Qiuxinhai|Sep29,2007|MSLmaterials|BusinessUseOnly现有口服降糖药物作用机制-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加双胍类(二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.非SU类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）类似物和二肽基肽酶IV（DDP-4)抑制剂改善葡萄糖刺激后胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空21磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重（一）磺脲类药物

（一）磺脲类药物

饭前半小时服用适应症：适用于β细胞功能尚存的2型糖尿病患者禁忌症：1型糖尿病；2型糖尿病并严重感染、酮症酸中毒、高渗性高血糖状态等，围手术期应暂停SU，改为胰岛素治疗；合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时；妊娠期和哺乳期糖尿病；原发性和继发性SU失效不良反应：低血糖；体重增加与药物相互作用：增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平B受体阻滞剂降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素23化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5～15.016～2410～16格列吡嗪glipizide52.5～30.08～122～4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0～20.06～122～5格列齐特gliclazide8080～32010～206～12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030～12012～20格列喹酮gliquidone3030～18081.5格列美脲glimepiride1，21.0～8.0245常用剂型剂量24双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（苯乙双胍常见，二甲双胍少见）（二）双胍类

二甲双胍适应证肥胖的２型糖尿病患者伴有高胰岛素血症应作首选。服用本类药物可控制血糖，改善胰岛素抵抗并且减轻体重。使用磺脲类药物未能达到良好控制者，可与其合用增强降糖效果。用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，并有助于某些不稳定型糖尿病患者的病情的稳定。

二甲双胍禁忌证(１）肝功能和肾功能损害者。（２）胃肠道伴有较严重疾病者。（３）糖尿病伴有急性并发症时。（４）患者处于严重应激状态，如感染、手术、急性心脑血管疾病等。（５）身体处于缺氧状态，如心肺功能不全（６）既往有过乳酸中毒的患者。

二甲双胍禁忌证（７）妊娠妇女。因为药物能通过胎盘易引起胎儿发生乳酸性酸中毒。（８）年龄超过７５岁的高龄２型糖尿病患者（９）维生素Ｂ１２、叶酸及铁缺乏者。（１０）明显的视网膜病变，严重的高血压者。（１１）酗酒和酒精中毒者。因为酒精能增强本类药物的降血糖作用，并使血乳酸增高。28双胍类药物（二甲双胍）优点——降糖作用明显，存在剂量—效应关系：最小有效剂量0.5g最佳剂量2.0g最大剂量2.5g——治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒——应用范围广泛，可用于1型糖尿病——不增高血胰岛素水平，不增加体重，不降低正常血糖29常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500～20005～61.5～1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500～200086.230噻唑烷二酮类TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险（三）噻唑烷二酮类2023/2/531化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44～83～4二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515～452(达峰时间)3～7常用剂型剂量2023/2/532格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加（四）非磺脲类促泌剂92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1-2粒，餐前30分钟服用。

非磺脲类药物: 2023/2/534化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21～164～61那格列奈nateglinide120120～3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030～600.23～0.281.2常用剂型剂量2023/2/535α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应（五）葡萄糖苷酶抑制剂2023/2/536化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9米格列醇Miglitol50100-300常用剂型剂量2023/2/537DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重（六）其他口服降糖药2023/2/538化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5维格列汀Vildagliptin50100242常用剂型剂量2023/2/539GLP-1类似物作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见2023/2/540化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01～0.02102.4利拉鲁肽liraglutide18mg/3ml0.6～1.82413常用剂型剂量服用时间双胍类噻唑烷二酮类磺脲类非磺脲类α-葡萄糖苷酶抑制剂餐中或餐后服每天2-3次餐前或餐中服每天1-2次餐前30分服每天1-3次餐前30分或进餐前即刻服与第一口餐嚼服降糖药的选择:有效性=水平降低=水平升高=无明显作用胰岛素促泌剂二甲双胍TZDs*FPG/HbA1Ｃ1血浆胰岛素水平1,2–胰岛素抵抗3–胰岛素分泌4有效性胰岛素降糖药α-糖苷酶抑制剂–=单一治疗中不常见抗糖尿病药物的安全性=治疗相关的不良事件安全性和耐受性低血糖的危险性1,2体重增加1,2胃肠道副作用1乳酸性酸中毒1水肿3降糖药α-糖苷酶抑制剂TZDs*胰岛素1DeFronzoRA.AnnInternMed1999;131:281–303.

2UKPDS.Lancet1998;352:837–853.3NestoRW,etal.Circulation2003;108:2941–2948.*TZDs=噻唑烷二酮胰岛素促泌剂二甲双胍单药选择原则非肥胖者：磺脲类肥胖者：双胍类胰岛素抵抗显著者：噻唑烷二酮类餐后高血糖者：α-葡萄糖苷酶抑制剂

抗糖尿病药物的联合治疗

联合治疗的方案很多，目前常用的6大类作用机制不同的抗糖尿病药物在2型糖尿病中均可相互联合，应根据具体情况选择最佳治疗。

胰岛素促分泌剂双胍类糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮衍生物胰岛素噻唑烷二酮衍生物中药口服降糖药应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用严格掌握适应症和禁忌症

－1型糖尿病和妊娠糖尿病

2型糖尿病患者发生以下情况：－经用口服降糖药无效者－酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒及反复出现酮症－合并各种感染－出现明显的进行性慢性并发症如：糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变－各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等－妊娠及哺乳期－肝肾功能不全－需用糖皮质激素治疗的疾病

（一）适应症六、胰岛素治疗2023/2/548胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）（二）分类胰岛素种类速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30诺和锐30、优泌乐25长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素传统注射器

笔形注射器

高科技电子给药器

胰岛素注射系统的发展

1922年1985年1999年胰岛素泵胰岛素泵1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用（三）使用原则2023/2/553

1、补充治疗以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2、替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生各种应激情况的患者（四）治疗方案（四）治疗方案---替代,补充短效胰岛素/类似物持续皮下输注(胰岛素泵)睡前长效类似物+三餐前短效/类似物,每日四次(三短一长)睡前长效类似物+口服药早晚餐前预混型胰岛素,每日两次,必要时+口服药早中晚餐前预混型胰岛素,每日三次（五）不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动)

表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷2)胰岛素过敏反应，注射部位皮下脂肪萎缩3)水肿，大多可自行缓解4)视力模糊，数周内逐渐恢复5)体重增加2型糖尿病高血糖治疗路径2023/2/558可调节胃束带手术Banding袖状胃切除术Sleeve胃旁路手术GastricBypass胆胰分流术BPD手术方式手术效果60-65%65-70%90-95%80-95%七、糖尿病的手术治疗

八、胰腺/胰岛细胞移植

胰岛细胞移植70年代在大鼠上成功90年代267例。采用细胞免疫隔离技术使猪对猴异种移植803天血糖控制而不用胰岛素。

步骤：获取供体细胞（尸体），消化，离心；门静脉注射；免疫抑制。

问题：细胞来源少；免疫排异

糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。诱因

1型糖尿病有自发DKA倾向2型糖尿病多有诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当创伤、手术、妊娠和分娩等糖尿病酮症酸中毒发病机理升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足血糖升高FFA增加细胞外液高渗细胞内脱水电解质紊乱大量酮体产生代谢性酸中毒病理生理酸中毒乙酰乙酸、β