糖尿病治疗模式的变迁

从模式化治疗到个体化关爱

---糖尿病治疗模式的变迁甘肃省第二人民医院内分泌科

方玲医学博士

主任医师ShiftingParadigminDiabetesClinicalGuidelinesandtheManagementofType2Diabetes复习糖尿病管理史上的重大事件2014糖尿病指南的变化与内容临床证据推动了现在的治疗模式个体化治疗：以患者为中心的治疗方案2013版中国2型糖尿病高血糖治疗路径变化糖尿病治疗路径和指南的发展

大事记1950-1990 治疗指南在全球范围内存在很大差异1990s 出现了早期版本的胰岛素处方指南1994 分阶段糖尿病管理(SDM)1995 ADA/EASD糖尿病诊疗标准2002 全科医师皇家学院出台指南2005 ADA推出糖尿病治疗路径2006 AACE路线图,IDF全球指南2007 修订的IDC治疗指南(第5th

版)2008 修订的ADA治疗路径图,CDA治疗路径图2009 AACE糖尿病治疗路径图(修订的),NICE指南2010 修订的IDF治疗指南,ALAD指南2012 修订的ADA/EASD指南;更新的IDF全球指南2013修订的ADA诊疗标准，中国CDS2型糖尿病防治指南（征求意见稿）ADA=美国糖尿病协会;ALAD=拉丁美洲糖尿病协会;CDA=加拿大糖尿病协会;EASD=欧洲糖尿病研究协会;NICE=英国国家卫生医疗质量标准署19561970s1990年代晚期1990s199720042006磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮格列奈类GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂胰岛素发现后各种降糖药物相继出现复习糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的变化与内容临床证据推动了现在的治疗模式个体化治疗：以患者为中心的治疗方案2013版中国2型糖尿病高血糖治疗路径变化糖尿病治疗的标准

过去和现在1989年5月4

页,10篇参考文献12012年1月53页477篇参考文献21.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.1989;12(5):365-368.2.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-S63.6以患者为中心的治疗糖尿病管理理念的变化1980s-2000s1:

严格控制血糖和治疗创新的时代2012及以后2,3:

重新探索治疗安全性和个体化治疗的时代1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-2542.IDF.Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013;35(Suppl1):S11-S66.VACCORDUKPDSADVANCEVADT复习糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的变化与内容临床证据推动了现在的治疗模式个体化治疗：以患者为中心的治疗方案2013版中国2型糖尿病高血糖治疗路径变化糖尿病领域循证医学演变2013DCCT/EDIC30年：T1DM强化降糖获益长达18年患者应尽早强化治疗2001：DECODE餐后血糖的意义2006：DECODA餐后血糖的意义2012DCCT:强化降糖减少1型糖尿病并发症1993UKPDS：强化降糖减少2型糖尿病微血管并发症1998EDIC：早期强化降糖明显获益2004ACCORD：强化降糖无心血管受益，死亡率明显升高ADVANCE：微血管并发症显著减少，大血管病变未获益VADT：大血管和微血管风险均未见减少UKPDS10年随访：强化治疗减少大血管事件风险2008糖尿病的并发症风险

强化血糖控制的影响024686789101112HbA1c并发症的相对风险DMKendall.InternationalDiabetesCenterAdaptedfrom:SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996Jun;25(2):243-54.DCCTStudyGroup.NEnglJMed329:977,1993.UKPDS35.StrattonIM.BMJ321:405-412,2000.7.08.510.011.513.014.516.0平均血糖水平(mmol/L)没有证据显示对并发症风险存在血糖阈值Diabetes45:1289-1298,1996糖尿病并发症的发生风险

强化血糖控制的影响6789101112HbA1c并发症相关风险蓝色实线表示随着血糖控制越来越差，微血管风险上升。黑色虚线表示，随着强化血糖控制，微血管并发症的风险可能降低。1

红色实线表示，随着血糖控制越来越差，大血管并发症风险上升；灰色虚线表示随着强化血糖控制，大血管并发症发生风险可能降低.2

CV=cardiovascular;eAG=estimatedaverageglucose.1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-254.2.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412.7.08.610.211.813.414.916.5eAG(mmol/L)强化血糖控制能否降低CVD风险?大血管并发症微血管并发症关于糖尿病及其并发症更宽广的视野

ACCORD,ADVANCE和VADT的启示StudyHbA1cMicrovascular3CVD3Mortality3UKPDS17.9→7↓↓↔↓↔↓DCCT/EDIC2

9.1→7.4↓↓↔↓↔↔ACCORD3,47.5→6.4↓↔↑ADVANCE37.3→6.5↓↔↔VADT38.4→6.9↓↔↔长期随访结果

初始试验结果ACCORD=TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup;ADVANCE=TheActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicronModifiedReleaseControlledEvaluationtrial;DCCT/EDIC=

TheDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsStudy;UKDPS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroup;VADT=VeteransAffairsDiabetesTrial;↓=decreaserate;↑=increasedrate;↔=noeffect.1.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):837-853.2.NathanDM.NEnglJMed.2005;353(25):2643-2653.3.BergenstalRM,etal.AmJMed.2010;123(4):374e9-374e18.4.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010;363(3):233-244.?严格血糖控制可减少并发症糖尿病相关死亡*21%微血管并发症(eg,肾病和失明)*37%心脏病发作*14%截肢或致死性周围血管疾病*

43%

12%中风**流行病学显示：HbA1c下降1%，可以使糖尿病相关风险下降*P<.0001;**P=.035.StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-412.HbA1c1%成人血糖控制的目标

相关的基本原则通过强化治疗降低HbA1c:可以显著降低糖尿病微血管并发症的发生风险1-3短期研究中不能降低CVD事件发生的风险，但是诊断后及早起始强化治疗可能带来长期的获益4,5HbA1C水平越接近正常，可导致的微小的（但不断增加的）微血管结局获益6

使用强化治疗时，需考虑风险-获益平衡7CVD及低血糖高危患者，或存在进展期糖尿病患者，其血糖控制目标应更宽松71.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321:405-412.2.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329(14):977-986.3.DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed.2000;342(6):381-389.4.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-2572.5.TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2545-2559.6.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;34(Suppl1):S11-S63.7.SkylerJS,etal.DiabetesCare.2009;32(1):187-192.个体化治疗十分关键患者年龄病程合并症低血糖风险行为–社会学–经济学患者有较高的动机,较高的知识水平较强的自我护理能力/意愿/支持系统患者有较低的动机,不依从,较低的自我护理能力,/意愿/支持系统已存在并发症无早期微血管并发症进展期微血管并发症CVIsmael-BeigiF.AnnInternMed.2011;154(8):554-559.8.0%7.0%6.0%诊疗指南2014

个体化控糖目标HbA1c

目标糖尿病与血糖控制

合理选择降糖目标越接近正常越好越早越好坚持时间越长越好越安全越好越合理越好测量值目标血糖值ADAIDFHbA1c<7%<6.5%餐前血糖3.9-7.2

mmol/L<6.0mmol/L餐后血糖峰值<10mmol/L<8.0

mmol/L血压<140/80mmHg<130/80mmHg血脂LDL-C<100mg/dL<2.5mmol/L甘油三酯<150mg/dL<2.3

mmol/LHDL-C>40mg/dL>1.0mmol/L1.DiabetesCareJanuary2013vol.36no.Supplement1S11-S66.2.InternationalDiabetesFederation.Availableat:/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.Accessed14March2012.成年糖尿病患者的治疗目标

将微血管和大血管疾病风险降到最低17复习糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的变化与内容临床证据推动了现在的治疗模式个体化治疗：以患者为中心的治疗方案2013版中国2型糖尿病高血糖治疗路径变化以患者为中心的治疗方案“…为患者提供尊重个体患者意愿、需求与价值并且有效的治疗方法——确保患者的价值指导所有临床决策。”评估患者参与制定治疗方案的意愿水平决策共享。最终决定：最终生活方式的选择取决于患者尽最大可能地与患者共同探讨治疗选择利用辅助决定的工具为个体患者选择合适的治疗药物CV=心血管NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.血糖效果非血糖效果HbA1c下降低血糖风险胰岛素分泌功能安全性选择某种糖尿病干预方法体重改变CV风险因素安全性耐受性服药的便利性费用复习糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的变化与内容临床证据推动了现在的治疗模式个体化治疗：以患者为中心的治疗方案2013版中国2型糖尿病高血糖治疗路径变化/2010《中国2型糖尿病防治指南》2013版中国2型糖尿病高血糖治疗路径变化生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂

2型糖尿病的综合控制目标的变动2010版指南2013版指南FBG(mmol/L)3.9－7.24.4－7.0血压<130/80<140/80血脂TG(mmol/L)<1.7<1.5TC(mmol/L)－<4.5LDL-c(mmol/L)合并冠心病者<2.07<1.8注意事项-妊娠期间禁用他汀类药物治疗2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)23高血糖控制的策略和路径2013版指南变化二甲双胍，磺脲类，噻唑烷二酮类基本没有变动α-糖苷酶抑制剂地位有所提高补充东方饮食患者HbA1c可下降1.1%－1.4%的数据DPP-4抑制剂正式从二线备选变成二线治疗药物；补充了沙格列酮和维格列汀降糖数据GLP-1正式从三线备选成为三线治疗药物补充了利拉鲁肽降糖数据胰岛素新增“短期胰岛素强化治疗方案”补充了“2型糖尿病胰岛素治疗路径”2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)24补充：2型糖尿病胰岛素治疗路径图大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）或预混胰岛素每日1－2次（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1－3次注射或预混胰岛素类似物每日3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)25新增：短期胰岛素强化治疗方案新诊断2型糖尿病HbA1c>9%或FBG>11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1－3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素类似物每日3次注射或治疗时间：2周－3个月治疗目标：FBG

3.9-7.2mmol