社区结核病防治管理规范

结核病社区干预与管理

技术细则

舟山市疾病预防控制中心结核病现有管理模式1、你怎么知道社区内有结核病患者？2、你发现了结核病疑似患者，怎么处理？3、对确诊的结核病患者是怎么管理的？4、有没有相关的登记材料？背景根据《中国结核病防治规划实施工作指南》要求；浙卫发〔2010〕196号《浙江省基本公共卫生服务规范（试行）》；舟卫发〔2011〕104号《舟山市重大传染病社区防治方案(试行）》《浙江省社区卫生服务机构结核病防治工作规范》

包括：社区卫生服务中心结核病管理手册；社区卫生服务站结核病管理手册；社区肺结核病人管理规范；肺结核病人服药管理。基本知识

1、什么是结核病？结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。结核杆菌可侵入全身各种器官，但80％以上侵犯肺脏，称为肺结核病。

基本知识2、结核病是如何传染的？肺结核是一种呼吸道传染病，主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫传播给他人。3、肺结核病有哪些症状？呼吸道症状：咳嗽、咳痰或伴有咯血、痰中带血、胸痛等全身症状：发热、疲乏、食欲不振、盗汗、消瘦、月经不调等4、什么是肺结核可疑症状者？

咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血者为肺结核主要可疑症状者5、我国目前统一的肺结核化疗方案有哪些？化疗对象间歇化疗方案每日化疗方案强化期/继续期强化期/继续期初治涂阳和初治涂阴2H3R3Z3E3/4H3R32HRZS（E）/4HR复治涂阳2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HRE说明:H=异胭肼，R=利福平，Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇，S=链霉素

板式药各类抗结核药品图FDC

（fixed-dosecombination，

固定剂量复合制剂）社区结核病干预与管理技术规范日常结核病管理与防治工作规范电子健康档案平台，结核病部分应用有关工作材料的书面记录一、转诊肺结核可疑症状者1、咳嗽和咳痰≥2周、咯血、血痰任何一项症状的肺结核可疑症状者，2、临床就诊或者健康体检中，X线显示肺部有结核病疑似症状的患者填写“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊单”一式三份：

一份由医疗机构备案；

一份由医疗机构送达指定的结防机构；

一份由患者携带，到指定的结防机构就诊。转诊医生在转诊患者前要对患者进行必要的健康教育，向患者解释他/她可能患了肺结核，并讲解结核病的相关知识，以及要转诊到结防机构的原因等内容，然后嘱患者及时到结防机构就诊。舟山市结核病诊治单位和联系电话

舟山市疾控中心咨询电点诊治单位联系电话定海区舟山医院结防门诊2558163金塘卫生院结防门诊8041919普陀区普陀人民医院结防门诊3056292岱山县岱山县结防所门诊4479921岱山县第二人民医院4792120嵊泗县嵊泗人民医院结防门诊5083767免费项目痰涂片：定期检查胸片：首诊和疗程结束肝功能：每月一次抗结核病药物二、结核病患者健康电子档案的录入电子档案录入中，只要求录入肺结核患者，其他类型结核病患者做好书面登记，不需要在专项中录入。各社区卫生服务中心，通过各自账号登入到居民健康电子档案平台。需要建档1、已在社区建档的患者，由责任医生负责建立传染病专项档案，将患者信息登记输入，每月进行一次随访，并将随访信息输入其专项档案中。2、社区未建档的患者，为社区常住人口或者流动人口居住时间≥6个月，建立健康档案和传染病专项档案，将患者信息登记输入随访，每月随访一次，及时将随访信息输入其专项档案中。不必建档3、社区未建档的患者，为流动人口居住时间＜6个月，将信息登记在结核病社区管理登记本中，每月随访一次。（在本社区居住期间）4、社区未建档的患者，本人现住址不在本地，对其进行电话随访，在问清地址后，由辖区疾控中心负责报告卡的订正修改。5、社区未建档的患者，现住址和电话都未能查到此人的，在登记表备注栏里注明。既往病例（2006-2010年肺结核患者）由各级疾病预防控制中心反馈2006-2010年在结核病信息管理系统登记的病人，社区人员根据疾控中心提供的患者名单进行查漏补缺。新病例（2011年后的病人）由各结核病定点医院直接录入到电子档案中，社区医生通过登入自己的电子档案平台，对病人进行管理。三、追踪未到位肺结核患者社区卫生服务站医生对3天内未到结防机构就诊的结核病疑似患者，要通过电话及时与患者进行联系，劝导患者到结防机构就诊和治疗。若5天内未到结防机构就诊，社区卫生服务中心负责医生应主动到患者家中，了解具体的情况，劝导患者到结防机构就诊检查。并把追踪结果及时向结防机构进行反馈。四、肺结核患者的督导管理社区卫生服务站医生接到“肺结核患者治疗管理通知单”后，马上落实督导治疗。督导服药人员（医务人员、家庭成员或志愿者）必须经过培训后方可参与患者服药督导工作，家庭督导员和志愿者由村医生(社区卫生服务站医生)进行培训。每例接受抗结核治疗的肺结核患者，必须由督导员填写一份“肺结核患者治疗记录卡”。由督导员保存并填写治疗记录。督导管理的内容1、如何随访结核患者服药2、怎么填写“肺结核患者治疗记录卡”3、出现药物漏服、不良反应应如何处理4、如何督促病人按时复查5、收集服药记录卡如何随访结核患者服药？保管药物：干燥避光询问病人是否有不良反应准备一杯水治疗记录卡将药物剥出递给病人与患者交谈，确保其在半小时内将药物服下方可离开送药到手，看服到口，记录再走关切的话语温暖的眼神怎么填写“肺结核患者治疗记录卡”患者领取药品后，由县（区）级医生在确定服药的日期格内划“X”。每次患者服药后，督导员要在“X”上划○记录为X，若患者未服药,则不应划圈。肺结核病人治疗记录卡服药卡填写示范常见药物不良反应抗结核药物不良反应的处理原则

根据不良反应的性质、种类、和严重程度采取不同的治疗措施：对副作用轻微的病人在医务人员观察下继续治疗，同时采取对症处理：如消化道副反应可以改用服药方法，给以解痉、制酸等治疗，肝脏毒副反应给以保肝治疗，对老年病人、低体重病人适当减少药物剂量等对中毒反应者应停药并迅速采取解毒措施对过敏反应者应停药并采取各种抗敏措施如何督促病人按时复查初治涂阳、涂阴病人，在治疗满2、5和6月时要督促病人送痰标本进行复查；复治涂阳病人，在治疗满2、5和8月时要督促病人送痰标本进行复查；涂阳病人若第2个月末痰检仍为阳性或者没有痰检时，3月末增加1次痰检；收集服药记录卡社区卫生服务站社区卫生服务中心县（区）结防科（所）保存社区卫生服务站社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务中心社区卫生服务站县（区）结防科（所）保存社区卫生服务中心社区卫生服务站县（区）结防科（所）保存社区卫生服务中心社区卫生服务站五、肺结核患者的访视访视频度在患者治疗全过程中，社区责任医生应至少对每例病人及其督导员每月访视一次。访视环境尽量在通风良好，光照充足的地方（比如院子、客厅），与传染期病人保持适当距离。

访视内容包括病人规则用药、治疗记录卡的填写及病人药品保管等；询问病人症状改善情况，提醒病人下次复查和送痰标本时间及注意事项；督促涂阳病人家庭成员到结防机构做检查；对延误复查和取药病人进行追访，尽量说服病人坚持治疗；对督导中发现的问题进行纠正及现场培训。如何与病人进行沟通？更多的同情、关心和照顾，不要歧视诚恳、关切、乐观的态度尊重病人的隐私权结核病患者日常注意事项1、处理好痰液，养成良好卫生习惯2、一定要戒烟戒酒3、加强营养，注意食物多样性4、保持乐观情绪，精神愉快，树立治愈信心5、按照医嘱按时、按量服药，完成疗程6、要生活规律，劳逸适度，适当锻炼。7、出现药物不良反应，要及时就诊或与医生联系结核病患者家庭成员注意事项1、患者治疗2-3后传染性逐渐消失，要给予病人关心、关怀。2、在传染期内注意和病人适当隔离，患者最好谁单独卧室，卧室要光照充足，通风良好。3、病人使用过的餐具和衣物等最好煮沸10-15分钟进行消毒，或在太阳下进行暴晒。4、要督促病人按时、按量服药，加强病人营养5、房间要经常通风，亲晒被褥。6、积极配合医生开展灭且接触者追踪。7、注意保护儿童、老年人其他注意事项患者是育龄期妇女，要避免怀孕患者是学生，要在学校做好环境消毒，筛查同一班级和寝室人员，加强健康教育。患者是流动人口，返回家乡，要把情况告知疾控中心，并嘱咐其到当地结防机构报道。患者本地人出远门的，要叮嘱其带足药品，并定期进行电话随访。每次访视过程，做好书面记录。每次访视情况，及时在电子健康档案中进行有关信息的录入。访视情景模拟A病例，女，53岁，近日在任命医院确诊为肺结核，涂阳伴空洞，配药后回家治疗，社区卫生服务中心首次上门访视。六、涂阳肺结核患者密切接触者调查社区卫生服务机构责任医生通过询问涂阳肺结核患者或访视患者家庭情况，了解其密切接触者是否有肺结核可疑症状（咳嗽、咳痰、咯血症状），将症状筛查结果填写在涂阳肺结核患者密切接触者登记本上。并通知有肺结核可疑症状的密切接触者到结防机构做进一步检查。如果患者为学生病人，要做好病人所在班级的密切接触者筛查，并做好卫生消毒和结核病健康宣教工