临床意见分歧2012

临床意见分歧

ClinicalDisagreement一、概念：临床医师在临床工作的各个环节均可产生意见不一致，即临床意见分歧。这种误差是由于观察的质量和水平所限，造成所得结果与真值之间有误差。这类误差随观察的条件而变化复杂，无一定的变化规律，故与偏倚和机遇不同。收集病史体格检查实验室检查诊断治疗误诊漏诊发生偏倚影响病人健康错误结论病人科研临床流行病学研究中，亦应检查资料的重复性(repeatability)，即精确性和可靠性(precision,reliability)。Pilotstudy确保受试者、观察者、操作条件都具有充分的代表性。在主要试验进行中亦应不断检查尽量保证一致性。二、发生环节1、收集病史：同样一种疾病，一种症状，不同病人可有不同描述，不同医生询问结果不同。某些疾病（消化、精神）诊断多依靠病人临床表现。许多症状系非特异性，为主观感觉的描述，缺乏定量、定性的客观标准。即使经验丰富的临床医生，也常有意见分歧。例1：英国某医院两位高年资医生采用同一标准对同一组溃疡病术后病人询问病史，意见一致的病例不到2/3。2、体格检查不同医生检查同一病人或同一医生先后两次检查同一病人，结果可不一致。例：触诊增大的胆囊听诊心脏杂音牙周袋的检查3、实验室不同仪器测试精密度差异不同实验室所用试剂纯度差异专人检查或多人轮班检查差异实验室人员与临床医生对检测结果解释差异。4、诊断与治疗主要根据临床表现确定诊断的疾病，其诊断和治疗的意见分歧最大。三、分类资料一致性的测定方法--卡帕值(Kappa)

1、意义：判断不同观察者间，校正机遇一致率后的观察一致率指标，常用于比较两者间的一致性，如果比较两个以上的观察者，则分别采用两两比较方法。

2、计算方法：例：选15名年龄在10-15岁的受检者，由4名检查者与1名参考检查者对其4颗六龄牙做口腔检查，判断结果可靠性。4名检查者各自与参考检查者比较，计算Kappa值。检查者A与参考检查者的检查结果：

参考检查者

龋非龋合计龋23(a)9(b)32(r1)检查者A

非龋6(c)22(d)28(r2)29(c1)31(c2)60(N)观察一致率

(P0):(observedagreement)

机遇一致率(PC):(agreementexpectedonthebasicofchance)

非机遇一致率：(potentialagreementbeyondchance)100%-49.9%=50.1%实际一致率：（actualagreementbeyondchance)75%-49.9%=25.1%Kappa值的简化计算公式：

观察一致率

机遇一致率

非机遇一致率

实际一致率

75%25%49.9%25.1%25%49.9%25.1%25%判断Kappa值一致性强度

Kappa值一致性强度

小于

0弱（Poor)0-0.20轻（Slight）

0.21-0.40尚好（Fair）

0.41-0.60中度（Moderate）

0.61-0.80高度（Substantial）

0.81-1.00最强（Almostperfect）四、产生临床意见分歧的原因（一）观察者的原因1、感觉的生物学变异不同医生视觉、听觉、触觉的敏感性和鉴别力差异。例：年龄（老年和青年），不同时间（上午和下午）,疲劳、连续作业。2、诊断方案的约束A、诊断分类界限不清，或不宜进行诊断分类。因为病情发展是由轻到重、或由重到轻的渐变过程，有人根据病情分类，难免会发生对诊断的意见分歧。例：意识障碍，智力低下，难以分级、定度B、同一疾病，不同专业医生各自着重本专业诊断标准。例：肺癌：临床医生—病史、体征、症状放射科—X光片、CT片病理科—细胞学、病理学依据肺功能室—肺功能受损程度纤支镜室—支气管形态学表现各项结果不一致时，产生意见分歧。3、主观推理记录病史时加入主观推理，产生对病人诊断、治疗的意见分歧。例：胸痛—胸膜炎皮肤苍白—贫血4、观察者本身的知识面和经验能力限制所影响，使之未能准确查出或忽略了重要的现象，使所获得的结果发生误差。5、预期偏倚：临床医生对病人的诊断、治疗过程中，常希望获得预期的结果。例：扁桃体切除手术

389名学生

第一次检查

切除174（45%）215

第二次检查切除

99（46%）116

第三次检查

切除

51（44%）65（二）被检查者的原因1、被检查部位的生理变异例：测量体重、血压、脉搏时，受被检查者体位、饮食、情绪紧张和体力活动等的影响。2、疾病和治疗的影响病人除原发疾病外发生了并发症、加杂症，或者病后已进行治疗，则可改变原发疾病的临床表现，包括病史、体征和实验室检查，引起临床医生发生意见分歧。例：腹痛---服药---典型体征模糊不清高血压性心脏病人并发心力衰竭----血压可降至正常，甚至低血压假象婴幼儿化脓性脑膜炎---不彻底的治疗---腰椎穿刺，脑脊液检查不典型3、回忆和反复思考慢性病或重症患者在多次住院、转院过程中，医生多次重复询问病史，可使病人将分散的、与疾病无关的细微情节，改编为有顺序、与疾病密切有关的重要事情。有的病人在长期的求医治疗过程中，自己阅读有关医学书籍书刊，自觉或不自觉地按照书本上描述的病情和自己结合起来，影响疾病的真实性。（三）检查原因1、检查环境杂乱在杂乱的环境中进行体格检查可影响检查者感觉灵敏性。例：噪音—心脏杂音日光灯下—黄胆的识别和程度集体共用诊室—隐私问题（性病）2、检查者和被检查者缺乏良好的关系医生和病人应建立良好的关系，包括具有共同语言，最好医生要能听懂当地的方言俚语，能相互深入的对话，交流思想，态度和蔼，相互信任和尊重，相互了解所处的社会、经济、生活习惯等方面的情况，才能获得可靠的病史和体征。3、诊断仪器性能不良或用法不当五、防止临床意见分歧的方法（一）适当的诊断环境诊室最好单间分隔，光线充足，温暖，安静，不受干扰，以减轻、消除病人的紧张、畏惧感，取得病人的信任与合作。（二）核实用以确诊的关键性资料

1、复查病史、体征：重复询问病史，对于病史中重要的细节和病情转变，检查结果，曾用何种药物治疗及其治疗反应等，都需验证是否正确，并作详细补充。

2、引用旁证资料：详细询问病情，查阅既往的住院或门诊病历，询问家属和其他有关人员，阅读其他医院的出院证明，药物治疗和手术记录，重新审阅以往的X片，心电图和其他检验报告单，与目前病情进行比较，以判断关键性资料是否正确。

3、采用适当的实验室检查，以肯定关键性资料：每种疾病所要求的实验检查项目不尽相同，对于确诊的重要性也不相同，必须采用适当的实验室检查。

4、会诊邀请不了解病情的医生会诊，重复询问病史和体格检查，复查实验室检查的实物资料，以核实所收集的临床资料是否正确。（三）实验室检查结果应具独立性具独立性的实验室检查报告，其正确性、可靠性均较好。实验室检查既要结合临床，又要不受临床错误诊断的影响，具有独立性。（四）报告结论时，应叙述其客观检查依据其优点是：不同医生对客观检查证据比检查结论更易取得一致意见，便于在病程发展变化中前后对比，总结诊断和治疗中的经验教训。（五）应用适当的