深静脉血栓DVT预防

骨科临床DVT预防病例讨论中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读山西医科大学第一医院刘强前言深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)现今依然是髋、膝关节置换术后的主要并发症之一,以致死性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)为其最严重后果。可喜的是,过去30年来,临床DVT和致死性PE发病率均有明显下降。这主要归功于对髋、膝置换术后DVT流行病学、病理生理机制的深入了解,改进了预防策略。通过典型病例，重点介绍骨科髋、膝置换术后DVT的发病率、危险因素、临床表现、预防措施、影像学检查及治疗方法。髋、膝关节置换术后DVT的发生率

未采取预防措施欧美髋、膝关节置换术后，DVT发病率约为40%-84%中国髋、膝关节置换术后，DVT发病率约为42.6%-48.4%深静脉血栓形成－肺栓塞

一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现DVT的危险因素2000年第六届美国胸科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)对外科手术发生围手术期静脉血栓(venousthromboembolism,VTE;DVT和PE的统称)危险因素总结提出了血栓风险分层概念，风险分4级。而髋、膝关节置换术属第4级风险。此外，完全性脊髓损伤、长期卧床都有DVT发生的危险。骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁

无危险因素中度危险手术时间<45’

40~60岁

无危险因素手术时间<45’

有危险因素手术时间>45’＜40岁

无危险因素高度危险手术时间<45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’

40~60岁

有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁

有多项危险因素病例1李某，男，77岁。主因外伤后右髋疼痛、活动受限7小时入院。入院诊断:右股骨颈骨折（GardenⅢ型；头下型）。行右人工髋关节置换术，术后12天右下肢肿胀、咳咖啡色痰伴呼吸困难。行核素扫描诊断为：右腘静脉DVT,同时合并PE.经溶栓、抗凝对症治疗后痊愈。李某核素扫描图（1）李某核素扫描图（2）病例2患者王某，男，67岁。外伤致四肢功能障碍6小时入院。诊断：颈7脱位颈髓损伤伴不全瘫。受伤后16天出现右下肢肿胀、较左侧周径增加4.2公分。行静脉造影诊断为：右股静脉DVT,经溶栓、抗凝治疗后痊愈。王某下肢静脉造影图病例3患者高某某，女，72岁。主因外伤致左髋关节疼痛、活动受限6小时入院。入院诊断：左股骨颈骨折（GardenⅢ型）行左人工髖关节置换术，术后8天左下肢肿胀、疼痛。行彩色多普勒超声检查，诊断为：左胫后静脉血栓（不全梗阻）。皮下注射小分子肝素钠（诺易平6125u）共两周，症状好转。左胫后静脉血栓，血流充盈不全病例讨论

（一）骨科临床与DVT有关的因素早先有VTE病史、肥胖(体格指数>25)、术后延时制动与卧床、女性是DVT的高危因素。术中静脉血淤滞:髋置换术中极度的下肢旋转即可导致股静脉扭结致使术中下肢静脉血淤滞，存在血栓形成风险；止血带的使用；骨水泥的热效应。骨髓促凝激活物释放。（二）DVT临床可能性评估恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分大手术或卧床大于３天或４周内1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm1.0分患侧下肢凹陷性水肿1.0分无浅表静脉曲张1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断-2.0分

预测可能性分级：

低度可能性<0分；中度可能性1-2分；高度可能性>2分（三）骨科DVT的临床诊断

１DVT的临床特点主要临床症状为下肢肿胀疼痛，疼痛可以很剧烈，但早期也可并无疼痛症状。有时早期无明显临床症状，易被忽视。多发生在老年人长期卧床或应激状态，从而导致机体处于高凝状态。２DVT的影像学检查静脉造影：诊断DVT的金标准。但是有创检查，检查本身即可导致DVT的发生。多普勒超声：无创简便经济，准确性较高。核素扫描。（四）DVT的预防性治疗措施髋膝置换后30%～41.4%静脉造影证实DVT患者并无临床症状与体征。易被临床工作者忽略。采用预防性治疗措施可以极大的降低DVT的发病率。同时可以显著降低PTE的发生。针对有发生DVT风险者应采取预防性治疗措施。（五）DVT演化与预后PＴE，DVT最为严重的危害是血栓的破碎、脱落引起急性PＴE,近端DVT可能是引发急性PＴE的更危险因素。迟发性静脉炎综合征(postphlebiticsyndrome,PPS)或迟发性血栓综合征(postthromboticsyndrome,PTS),致使下肢肿胀、跛行、疼痛、溃疡、下肢静脉瓣膜功能不全等。预防骨科大手术DVT形成的措施

基本预防

物理预防

药物预防基本预防措施

手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形禁忌证物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用注意事项

药物预防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林

Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班传统的抗凝药物并非最佳选择肝素类的局限性肝素(注射给药)注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现实有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险需要监测血小板计数长期应用有导致骨质疏松的风险低分子肝素(注射给药)皮下注射给药有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险长期应用有导致骨质疏松的风险Hirshetal.Chest2004临床急需新型的、可预知疗效的口服抗凝药物理想抗凝药物的特点口服疗效可预测治疗窗宽固定剂量无需监测与食物、药物相互作用小新型抗凝药物的研发要克服传统抗凝药物的诸多不足…传统抗凝药物作用于凝血过程中的多个靶点肝素低分子肝素

磺达肝癸钠:华法林:新型抗凝药物（单靶点）IXXIIVIITF/VIIaIXaVIIIaXIaIIaXIIaXa作用于凝血瀑布中单一关键点可能会产生一致的结果（安全、有效）抗凝血酶III+Xa抗凝血酶III+Xa间接影响ProteinsCandS+28IIa+新型抗凝药物的作用靶点TFPI(tifacogin)磺达肝癸钠(fondaparinux)

(间接Xa因子抑制剂）利伐沙班（rivaroxaban)

达比加群(dabigatran

)口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纤维蛋白纤维蛋白原ATIIIAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889Xa因子抑制剂Vs.直接凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂只是减少凝血酶（IIa因子）的产生，而不会影响已经生成的凝血酶，因此不会影响正常的止血功能。一分子Xa因子会催化产生1000分子的凝血酶。理论上讲，抑制Xa因子比抑制凝血酶具有更强的抗凝作用。Xa因子作用单一（促凝和促炎），而凝血酶作用复杂（促凝、抗凝、致炎、血小板激活等等）。从理论上讲，抑制凝血酶比抑制Xa因子对凝血过程有更多不确定的多效性作用。Xa因子抑制剂有更宽的治疗窗。020406080100120050100150200250凝固时间(s)凝血酶Xa因子酶稀释（Enzymedilution）McCart.AnnPharmacotherap2002;36:1042–57

Esmon,ISTH2005

Iekoetal.JThromb

Haemost2004;2:612利伐沙班（Rivaroxaban)通用名：利伐沙班中文商品名：拜瑞妥英文商品名：Xarelto分子式：C19H18ClN3O5S

分子量：435.89

利伐沙班－全球第一个口服直接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠（间接Xa因子抑制剂）利伐沙班口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaII（凝血酶原）纤维蛋白纤维蛋白原ATIII

AdaptedfromWeitz&Bates,JThromb

Haemost

2005通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量血栓形成利伐沙班RECORDIII期系列临床研究

全髋关节置换和全膝关节置换术后VTE预防全世界12,734名患者，每日一次利伐沙班10mg与依诺肝素进行了比较双盲双模拟，平行对照设计全髋关节置换利伐沙班10mg每日一次5周

vs依诺肝素40mg每日一次5周全髋关节置换利伐沙班10mg每日一次5周

vs依诺肝素40mg每日一次

10–14days，随后给予安慰剂全膝关节置换利伐沙班10mg每日一次

10–14天

vs

依诺肝素40mg每日一次

10–14天全膝关节置换利伐沙班10mg每日一次

10–14天

vs

依诺肝素30mg每日两次

10–14天42008年6月2008年6月结果发表于2008欧洲骨科年会n=4541n=2509n=2531n=3149延长疗程方案北美方案主要疗效终点–复合任何DVT(近端和/或远端）非致死性PE全因死亡安全性终点

:大出血临床相关的非大出血2008年6月欧洲方案延长疗程方案vs短期疗程试验适应症试验设计给药方案PhaseIII骨科大手术后VTE预防>12,500患者全髋或全膝置换Vs标准治疗(依诺肝素)10mgod

,5

周(全髋置换)or

10–14

天(全膝置换)PhaseIII内科急症住院患者VTE预防Vs

标准治疗(依诺肝素)10mgod,35天PhaseIII房颤患者脑卒中预防（预计2010年出结果）~14,000患者非劣效性研究

vs

标准治疗(华法林)20mgod,12–24月PhaseIII急性VTE治疗及二级预防~7,500患者Vs标准治疗20mgod(维持剂量),12个月或更长时间PhaseIII急性冠脉综合征(ACS)二级预防~16,000患者在标准治疗的基础上加用2.5&5mg,bid利伐沙班广泛的临床研发计划

（全球将有超过6万例患者参与）总结利伐沙班是全球第一个口服直接Xa因子抑制剂，具备理想抗凝药物的特点：口服，一天一次起效快速（给药后2－4小时达到血药浓度峰值）固定剂量生物利用度高（10mg，生物利用度接近100％）治疗窗宽无需监测与食物、药物相互作用小预防全髋或全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素，而安全性与依诺肝素相当药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）----禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证THR及TKR后的药物预防

LMWH术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量