陈荣昌呼吸康复治疗

2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis呼吸康复治疗：—指南、临床实践与探索广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室（广州医科大学第一附属医院）陈荣昌吸内科学习班2014浙大一院呼

SKLRespir

Dis主要内容

呼吸康复治疗的重要性指南对呼吸康复临床应用指引

临床研究与探索呼吸2014浙大一院内科学习班*男，56岁，反复咳嗽、咳痰20多年，SKLRespir

Dis病例介绍劳力性气促10多年，*AECOPD

并呼吸衰竭，气管插管通气撤机拔管后无法站立*FEV1=9%预计值*药物治疗已经最大化有什么办法可以帮助病人？科学习2014浙大一院呼吸内班

SKLRespir

Dis康复治疗后的步行时间变化科学习班持续时间

(

分

)内一院呼吸大2014浙SKL康复锻炼与药物对运动耐量的影响122420024681012141618202224治疗星期数*P<0.05康复期Respir

Dis

研究药物或安慰剂**16

16%32%42%安慰剂

(n=53)

噻托溴铵

(n=55)Casaburi

et

al.

Chest

2005;127:809-17

康复的作用82014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis康复治疗在慢阻肺稳定期中的重要性科学习呼吸内2014浙大一院班SKL呼吸康复治疗的重要指南Respir

Dis

（2007）

（2013）吸内科学习班2014浙大一院呼

SKLRespir

Dis主要内容

呼吸康复治疗的重要性指南对呼吸康复临床应用指引

临床研究与探索科学习院2014浙大一呼吸内班SKLRespir

Dis呼吸康复治疗在整体医疗中的地位行动计划教育自我管理呼吸康复整体医疗（AJRCCM

2013）内一院呼吸科学习班2014浙大

SKLRespir

Dis呼吸康复治疗的目标最大程度降低症状负担最大程度增加运动能力提高自理能力增加日常活动的参与能力改善健康相关的生活质量促进改善健康的长期行为改变

（AJRCCM

2013）科学习班2014浙大一院呼吸内

SKLRespir

Dis患者的评估（明确诊断和严重程度）建立长期治疗与随访计划运动锻炼和呼吸锻炼方案健康教育营养支持社会心理支持等康复治疗的内容与规范科学习班2014浙大一院呼吸内SKL呼吸康复的干预方法Respir

Dis

运动锻炼（步行、跑台）

外周肌肉阻力（耐力）锻炼

上肢锻炼

身体柔韧性锻炼

神经肌肉电刺激

吸气肌肉锻炼

氧疗和氦氧混合气体

无创通气辅助运动或长期家庭应用

呼吸方式训练等科学习班2014浙大一院呼吸内SKL呼吸康复治疗的总体评价（1）Respir

Dis

运动锻炼作为呼吸康复的重要组成部分

（形式包括强度的锻炼、间歇的锻炼、上肢的锻炼和经皮神经

肌肉电刺激等）。

在非慢阻肺中呼吸康复已经证明可以改善症状、运

动耐力和生活质量。

（间质性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化、哮喘、肺动脉高

压、肺癌、肺减容术和肺移植等）

与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受限较轻的

慢阻肺患者中，呼吸康复同样可以改善症状、运动

耐力和生活质量。

（AJRCCM

2013）科学习班2014浙大一院呼吸内SKL呼吸康复治疗的总体评价（2）Respir

Dis

对于AECOPD住院的患者，出院后马上进行呼吸康复

是临床有效、安全的，并能降低随后住院的需求。

急性或危重症期间开始运动康复可以降低功能的下

降和加快恢复。

在慢阻肺患者中，合理安排的家庭运动锻炼证实可

以有效改善气促和增加运动能力。

（AJRCCM

2013）科学习班2014浙大一院呼吸内SKL呼吸康复治疗的总体评价（3）Respir

Dis

在呼吸康复的范畴中，正在发展和论证一些技术用于

支持运动锻炼、教育、应对急性加重和改善体力活动

结果评价的范围扩大，允许包括慢阻肺相关知识与自

我能力，下肢与上肢的肌肉功能，平衡和体能。

被介绍参与康复治疗的患者中，焦虑和抑郁的症状常

见，尽管对结果评价有影响，但可以通过康复治疗而

减轻。

（AJRCCM

2013）科学习班2014浙大一院呼吸内SKL运动锻炼方案设置Respir

Dis

原则：超负荷、循序渐进

方案内容：

频率（

Frequency）

强度（Intensity)

时间（Time）

类型（Type）

ATS/ERS.

AJRCCM

2013;

188(8):

e13-64.科学习班2014浙大一院呼吸内SKL运动锻炼的设计与流程Respir

Dis

综合的患者评估和优化治疗

极量运动耐受试验

确定最大运动耐量

评估运动受限的原因：通气、气体交换、心脏、外周肌肉、

呼吸肌肉等

运动耐力锻炼：踏车或跑台，60%-80%的最大运动量

，20-60分钟/次，每周3-5天

运动的限制或目标：

症状限制

生理学异常（SpO2%≥88%)

Borg呼吸困难评分4-6

ATS/ERS.

AJRCCM

2013;

188(8):

e13-64.科学习内班吸2014浙大一院呼SKL外周肌肉锻炼方案Respir

Dis

方式：阻力/力量训练

频率（F）:

2-3次/w

强度（I）

：起始：60-70%最大力量

时间（T）：重复8-12次/段，1-3段/次（天）科学习班2014浙大一院呼吸内SKLRespir

Dis

强度：大于30%MIP

（从15%开始，每周

增加5%-10%，直至60%MIP)

每次30-60分钟，每天1次或每次15分钟，

每天2次

每周3-6天

疗程：5周以上（最长报道12月）呼吸肌肉锻炼内呼吸科学习班2014浙大一院

SKLRespir

Dis氧疗无创正压通气呼吸方式训练等其他呼吸康复方法吸内科学习班2014浙大一院呼

SKLRespir

Dis主要内容

呼吸康复治疗的重要性指南对呼吸康复临床应用指引

临床研究与探索2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis2014浙大一院呼吸内科学习班

SKLRespir

DisCOPD运动康复治疗--强度与治疗效果

19例中、重度COPD患者

FEV1：56±12%

高功率组:

运动8周，每周5天，每天45分钟，平均功率

为71瓦；

低功率组:

平均功率为30瓦，相应地增加运动时间以便

总运动功率一致

Am

Rev

Respir

Dis.

1991

Jan;143(1):9-18.2014浙大一院呼吸内科学习班

SKLRespir

Dis恒定功率运动耐受时间05040302010807060增加时间(%)高功率组低功率组高功率组低功率组Am

Rev

Respir

Dis.

1991

Jan;143(1):9-18.2014浙大一院呼吸内科学习班康复锻炼后运动耐力改善相关的机制？SKLRespir

Dis踏车康复锻炼后运动耐力改善的生理学机制？广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所陈瑞*、陈荣昌等*（目前工作单位：中山大学第二附属医院）科学习吸内2014大一浙院呼班

结果:运动耐力的变化

SKLRespir

Dis

最大运动耐受量（瓦）实验组

61.00±9.57对照组

61.33±8.08

71.60±7.8465.00±11.36

p<0.01恒定功率运动耐受时间（分钟）实验组对照组7.00±3.409.40±3.36

18.10±6.54

9.60±2.19

p<0.001(陈瑞、陈荣昌等,Internal

Medicine

Journal,

2014)科学习最大

吸气流

速储

备（L/S

）2014浙大一院呼吸内班SKL1

运动过程中的吸气流量储备和肺容量变化Respir

Dis

图11

锻炼前后等时间点最大吸气流速储备比较

3

2.5

2

1.5康复前康复后0.5

0

(陈瑞、陈荣昌等,Internal

Medicine

Journal,

2014)2014浙大一院呼吸内科学习班

SKLRespir

Dis

COPD患者康复后运动耐力改善的多因素分析

多元逐步回归分析：运动耐受时间（ΔT）

增加的相关因素自变量：

、

、IC

、VT

FLOWreserve、

△MIP、△PIF、f

VE

7个自变量对ΔT的预

测性。仅运动过程中动态过度充气（△IC）是运动耐

受时间增加（ΔT）的最主要相关因素

（p<0.05)。

(陈瑞、陈荣昌等,Internal

Medicine

Journal,

2014)科学习2014浙大一院呼吸内班Respir

DisSKL

慢阻肺运动锻炼改善运动耐力的机制运动耐力改善与肌肉功能改善有关（但无肺功能变化）肌肉氧代谢增强（同样的运动负荷时通气量需求降低）改善动态过度充气，降低劳力性气促其他：运动的活力与情绪改善、心功能改善等综合的治疗：优化药物的治疗、氧疗、共患病的治疗等（AJRCCM

2013）科学习班呼吸2014浙大一院内

SKLRespir

DisCOPD合并呼吸衰竭运动康复问题疲劳、不愿意活动呼吸困难限制了运动训练强度疲劳的呼吸肌肉需要休息？辅助康复训练的方法：氧疗、NPPV?2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis研究假设：

NPPV改善严重COPD患者运动过程的低氧血症、气促和运动量研究设计：随机交叉试验病例选择：严重COPD，已经接受长期NPPV治疗

20

例COPD，

年龄

65.1±8.7岁，FEV1：27.8%,

TLC:

116±27%，轻微活动有气促氧疗(2.1±0.9

LPM)

vs

氧疗+NPPVNPPV参数：IPAP:29，EPAP:4

f:202014浙大一院呼吸内科学习班

SKLRespir

DisO2+NPPVO2内院呼吸科学习班2014浙大一

SKLRespir

Dis研究结论在慢性呼吸衰竭的COPD患者中，NPPV辅助步行改善低氧血症减轻气促增加步行距离预防低氧相关的并发症？2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis严重慢阻肺患者体能训练的辅助方法氧疗还是无创通气？Adjuncts

to

Physical

Training

ofPatients

With

Severe

COPD:Oxygen

or

Noninvasive

Ventilation?Borghi-Silva

A,

Mendes,

Toledo,

et

al.Respir

Care

2010;55(7):885–

894科学习班2014浙大一院呼吸内SKL研究依据与假设Respir

Dis

康复治疗对稳定期COPD有肯定的益处

极严重COPD运动能力下降，无法达到康复锻炼所需要的

运动量

氧疗或NPPV是否可以改善运动量，改善康复的效果？

病例入选标准：

重度/极重度COPD，稳定期

无其他心肺脑疾病

6个月内没有参加过规律的体力训练

治疗药物维持稳定（支气管舒张剂+ICS)2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis科学习班2014浙大一院呼吸内SKL运动方案Respir

Dis

耐力运动试验：70%的最大运动量

吸氧流量1-3LPM,SpO2%>90%

NPPV:

BiPAP-S呼吸机，IPAP从6cmH2O

逐渐递增到最大耐受；

IPAP:

12±1

cmH2O;

EPAP:

4

±

2

cmH2O2014浙大一院呼吸内科学习班

SKLRespir

DisNIVOxygen内科学习班2014浙大一院呼吸

SKLRespir

Dis研究结论在稳定期严重COPD患者的6分钟步行

训练中，无创通气与单纯氧疗比较：

改善运动耐受时间和健康相关生活质量

此数据支持应用无创通气辅助运动训练

需要更加大样本的临床研究2014浙大一院呼吸内科学习班股四头肌电刺激能提高COPD患者康复效果SKLRespir

Dis吸呼呼吸困难评分减少内科学习收缩次数14浙大一院班20

SKLRespir

Dis0140120100

80

60

40

20康复+电刺激单纯康复p

=

0.03最大随意收缩次数

(MVC)

180

160

21.5

10.5

0日常生活呼吸困难评分减少

3

2.5康复+电刺激单纯康复p

=

0.05Chest.

2006

Jun;129(6):1540-8.2014浙大一院呼吸内科学习班

SKLRespir

Dis

JCritCare.

2011

Jun

27.

[Epub

ahead

of

print]Muscle

weakness

in

septic

patients

requiring

mechanicalventilation:

Protective

effect

of

transcutaneous

neuromuscular

electrical

stimulation.目的:

经皮神经电刺激对机械通气患者肌肉功能的影响方法:

16例脓毒症休克需要机械通气的患者，除呼吸衰竭外至少有1个器官功能衰竭，入住ICU48小时内纳入研究。单侧的臂二头肌和股四头肌使用神经电刺激，每天2次，直到撤机。

采用双盲法测定大腿周径和超声测定二头肌厚度，用MRC法评估肌肉力量结果:

电刺激时间：13

天

(

四分法区间：

7-30

天)，刺激侧的力量显著增加（二头肌，P

=

.005；

四头肌，P

=

.034)

，无刺激侧臂周径显著下降

(P

=

.015)结论:

脓毒症休克需要机械通气的患者中，神经电刺激增加肌肉力量，有可能用于预防ICU患者的肌肉萎缩一院呼2014浙大吸内科学习班

SKLRespir

Dis

呼吸肌肉锻炼-休息

序贯康复治疗

博士研究生：周露茜导师：陈荣昌

教授

442014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

DisCOPD肌肉功能障碍三种状态：肌肉无力、肌肉耐力下降、肌肉疲劳Gea

J,

AgustiA,

Roca

J.

Pathophysiology

of

muscle

dysfunction

in

COPD.

J

ApplPhysiol

(1985)

2013;

114(9):

1222-34.合并慢性呼吸衰竭的COPD患者，呼吸肌肉需要锻炼还是休息？2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis年龄：40-80岁重度或极重度COPD合并慢性呼吸衰竭最近4周未出现急性加重入选标准：吸内科学习班一院呼2014浙大

序贯组干预8周肺功能、呼吸肌功能、运动耐量、生活质量

锻炼组干预8周

无创组干预8周

氧疗组干预8周

前瞻随机对照研究

SKLRespir

Dis

肺功能、呼吸肌功能、运动耐量、生活质量科学习吸内呼院一浙大1420班SKLRespir

DisCOPD患者基线资料年龄身高BMIMIPMEPFVCFVC%preFEV1FEV1%preFEV1/

FVCPEFICMRC序贯组67.33±7.651.66±3.5820.34±2.5167.69±21.5684.22±27.022.20±0.5458.63±5.880.7±0.1931.66±10.3236.89±4.422.75±0.951.87±0.353.29±1.37锻炼组67.5±6.151.62±5.5419.78±2.1366.43±23.1179.65±23.332.17±0.4755.47±6.100.78±0.3332.71±8.9041.33±5.762.56±0.772.14±0.663.13±1.67休息组69.83±4.911.65±3.8421.33±1.9864.21±23.3487.09±27.882.26±0.7256.72±7.220.73±0.2430.32±10.1238.66±5.502.88±1.121.99±0.533.45±1.44氧疗组68.83±5.411.63±2.8220.41±2.1967.88±23.1185.43±25.682.27±0.6558.12±10.450.68±0.2232.34±9.7640.12±5.442.82±1.041.93±0.443.22±1.71P值0.4290.5320.2640.4330.5560.4770.2920.1450.090.6320.5410.7120.4906MWT287.75±67.87276.73±65.64291.03±100.42

290.21±93.780.567SRI

总分42.55±17.3946.03±18.6645.90±14.2044.21±13.900.7762014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis序贯组、锻炼组呼吸肌力增加2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis序贯组、休息组、锻炼组呼吸困难改善2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis序贯组、锻炼组、休息组运动耐量、生活质量改善科学习班2014浙大一院呼吸内SKLRespir

Dis

呼吸肌肉休息可缓解呼吸困难症状、提高运动耐

量及生活质量。

呼吸肌肉锻炼提高呼吸肌力，呼吸肌肉休息改善

呼吸困难显著

呼吸肌肉锻炼-休息序贯可提高呼吸肌力、运动耐

量，改善呼吸困难症状及生活质量，可能是更优

选的康复治疗策略。研究结论2014浙大一院呼吸内科学习班

SKLRespir

Dis无创通气长期家庭应用

治疗COPD慢性呼吸衰竭临床报道：有效小型的研究：有效（血气和症状改善）大型多中心对照研究：不一致技术与操作规范不一，入选标准的差异，观察指标的差异，依从性和质控差缺乏严格质量控制的多中心对照试验2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis85

例稳定期慢性呼吸衰竭的COPDNPPP

与单纯

O2

疗对照结果:

1)

PaCO2稍降低2)

改善气促和生活质量3)

对病死率和住院需要无差异2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis无创通气在慢性气流受限中应用的澳大利亚试验

(AVCAL)R

D

McEvoy,1

R

J

Pierce,2

D

Hillman,

etal,

Thorax

2009;64:561–566科学习班2014浙大一院呼吸内SKLAVCALRespir

Dis

多中心平衡随机对照试验

144

例长期氧疗依赖的

COPD患者

随机分成NIV组和常规治疗组

每6

个月测定一次,试验时间2

年科学习2014浙大一院呼吸内班SKL2年生存率Respir

Dis

(HR)

0.63,

95%

CI

0.40

to

0.99,

p=0.045;

(修正的Cox

回归模型)

NIV

组:

48/72

(

67%)

应

用

NIV

>

4小时/每晚

(Thorax

2009;64:561–566)2014浙大一院呼吸内科学习班

SKLRespir

DisAVCAL

:

NPPV治疗稳定期COPD

研究结论

2/3的

NIV

患者坚持治疗（

平均使用时间

4.5±3.2小时/

晚，较好的依从性）

短期应用

NIV

可改善睡眠质量和睡眠性CO2潴留

2年随访死亡率有一定的降低（HR：0.63,

95%

CI：

0.40

to

0.99,

p=0.045

）

PaCO2,

和

FEV1无变化

一般健康状况、情绪和活动能力有下降[SF36问卷和

情绪状态问卷(POMS)]

研究结论：在长期氧疗的稳定期COPD中，NPPV可以

降低病死率，但生活质量有所下降2014浙大一院呼吸内科学习班disease:

a

prospective,

multicentre,

randomised,SKLRespir

DisNon-invasive

positive

pressure

ventilation

for

thetreatment

of

severe

stable

chronic

obstructive

pulmonarycontrolled

clinical

trial（Lancet

Respir

Med

2014）•

无创通气家庭长期应用是临床上特别关注的问题•

研究方法学存在明显的差异，结果相互矛盾•

本研究的特点：NPPV参数设置：PaCO2下降20%或以上，PaCO2

≤6・5

kPa

(48・1

mm

Hg).•

IPAP:

21.6

±

4.7cmH2O,

EPAP:4.8

±

1.6cmH2O,

每天6小时以上•

内置监控依从性科学习2014浙大一院呼吸内班SKL病例入组的流程Respir

Dis

（Lancet

Respir

Med

2014）科学习2014浙大一院呼吸内班

SKLRespir

Dis研究结果：降低病死率2014浙大一院呼吸内科学习班

SKLRespir

Dis

针对COPD呼气流速受限的呼吸训练方法

可以改善气促和运动耐力吗？

研

究

生：顾为丽导

师：陈荣昌

教授广州医科大学附属第一医院

广州呼吸疾病研究所2014浙大一院呼吸内科学习班SKLRespir

Dis研究背景腹式呼吸：难掌握，在呼吸困难时无法实施缩唇呼吸：无法量化，难以掌握快吸慢呼的呼吸训练方法的提出：根据COPD呼气流速受限的特点前期指