老年糖尿病流行现状及诊治进展(宋薇)

1老年糖尿病流行现状及诊治进展广东省中医院内分泌科

宋薇

2015.6.5老年糖尿病定义老年糖尿病是指年龄>60岁的糖尿病患者（西方>65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。2007年中国糖尿病防治指南我国老年人群糖尿病患病率显著增加我国老年人的标准大于等于60岁中华内科杂志.2014;53(3):243-251目录老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治

目录老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治

老年糖尿病的特点患病率高，以2型糖尿病为主：

2010年中国流行病学调查研究显示，我国60岁以上人群糖尿病患病率

约20.4%，70岁以上人群糖尿病患病率约22.0%以餐后血糖升高多见

新诊断老年DM患者单纯餐后血糖升高者占50%以上合并症多，用药复杂

老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的相互作用老年糖尿病的特点老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能减退

对许多药物的代谢、效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同。尤其是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的发生率高达35.5%。肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用，不仅影响治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用。部分患者治疗依从性差老年DM患者还可能出现一些特殊的表现

如DM性肌病、精神心理改变等3.03.54.02.5动脉血糖（mmol/L）年轻患者感知低血糖症状严重低血糖老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人MatykaKetal.DiabetesCare1997;20(2):135-141老年患者0.0±0.20.8±0.1P<0.007老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高糖尿病发生慢性并发症危害失明危害后果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas2006糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核10注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L糖代谢状态（WHO1999）11糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天12HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？13目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准老年糖尿病的特点老年前患糖尿病老年后新发糖尿病患病越晚提示胰岛细胞代偿能力越好14老年糖尿病患者知晓率、诊断率、治疗率均不高目录老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治

有关糖尿病的共识美国糖尿病协会（ADA）《

2014年糖尿病医学诊疗标准》加拿大糖尿病协会（CDA）《2013版糖尿病防治指南》中华医学会糖尿病学分会《2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》

有关老年糖尿病的共识2012.7《老年糖尿病患者保健新声明》

(国际老年病学和老年医学协会、欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组）——改善老年人糖尿病保健的第一步2012.10《老年糖尿病共识》

(美国糖尿病学会(ADA)和美国老年医学会(AGA)

）2013《老年2型糖尿病管理全球指南》(

国际糖尿病联盟(IDF

)

）

2013《老年糖尿病诊疗措施专家共识》

(中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会、老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组

）

患者的血糖控制水平—为调整降糖治疗打好基础患者自身糖调节能力—有助于选择合适降糖药是否合并高血压、高血脂、高尿酸和肥胖—确定饮食食谱，制定综合治疗方案糖尿病合并症的早期筛查；了解主要脏器功能的异常—评估预期寿命患者的自我管理能力—为患者制定量身打造的治疗方案综合评估四早原则早预防早诊断早治疗早达标

IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始，

糖尿病在诊断前4-7年就已经开始UKPDSgroup.UKPDS16.Diabetes1995,44:1249-1258.早筛查和早诊断糖尿病意义重大！早治疗早开始治疗性生活方式干预--FPG﹥5.6,2hPG﹥7.8,HbA1C﹥6.0%及时降血糖药物治疗--HbA1C﹥6.5%适时胰岛素治疗--HbA1C﹥6.5%

老年糖尿病管理共识推荐

血糖，血压，血脂异常的控制目标JAmGeriatrSoc.2012Dec;60(12):2342-56.doi:10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct25©2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety患者特点/健康状态理由合理的A1C目标（如无反复或严重低血糖以及不增加治疗成本的情况下，可设定更低的目标值）空腹或餐前血糖（mmol/L)睡前血糖（mmol/L)血压（mmHg)血脂健康预期寿命较长<7.5%5-7.25-8.3<140/80他汀类，除非有禁忌症或不耐受复杂/健康状况中等预期寿命中等，治疗成本高，容易低血糖，有跌倒风险<8%5-8.35.6-10<140/80他汀类，除非有禁忌症或不耐受非常复杂/健康状况极差预期寿命有限，获益不确定<8.5%5.6-106.1-11.1<150/90需要考虑他汀类治疗获益的可能性（二级预防的意义大于一级预防）老年糖尿病治疗策略的优化新观点：

美国糖尿病协会(ADA)和美国老年病学会(AGS)发表的共识个性化控制目标的制定

健康，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状态无受损。糖化血红蛋白控制目标可定为<7．5％病情复杂，伴多种慢性疾病，或日常活动能力有2项或更多项受损，或轻中度认知障碍。目标可能需要放宽到<8％以降低低血糖和跌倒风险病情非常复杂／健康状况很差，或伴终末期慢性疾病，或中重度认知障碍，或2项或更多项日常生活不能自理。目标定为<8．5％DiabetesinOlderAdults:AConsensusReportJournaloftheAmericanGeriatricsSociety;v:60i:12p:2342-2356;12/2012老年糖尿病治疗策略的优化（三）个性化控制目标的制定

《老年糖尿病诊疗措施专家共识》（２０１３年版）

中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会（１）HbAlc＜7.5%：相应FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜10.Ommol/L。

适用于预期生存期＞10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素

促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。

（2）HbAlc＜8.O%：对应的FPG＜8.Ommol/L和2hPG＜11.Immol/L。

适用于预期生存期＞5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。

（3）HbAlc＜8.5%：

如有预期寿命＜5年、完全丧失自我管理能力等情况中华内科杂志.2014;53(3):243-251目录老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治

重视基础治疗饮食和运动教育和管理27教育的目的：帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识；建立良好的心理状态和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。

糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿病现代综合治疗的核心和基础。

饮食治疗是基础、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入根据体重情况适当减少总能量摄入合理均衡分配各种营养物质超重和肥胖者28运动管理个体化运动前进行安全评估提倡餐后的适量室内运动与每周3-4次的体能锻炼相结合29合理应用降糖药正常血糖胰岛素高分泌代偿阶段：TLC干预糖尿病前期：非胰岛素促泌剂和肠促胰岛素类药物胰岛素分泌不足阶段：联合胰岛素促分泌剂，必要时联合基础胰岛素胰岛素分泌缺乏阶段：以胰岛素治疗为主30老年糖尿病患者高血糖治疗流程

改编自中国2013《老年糖尿病诊疗措施专家共识》1、阿卡波糖——适合中国T2DM患者的口服降糖药物。2、MARCH研究：对于基线HbA1c7-8%的患者，阿卡波糖100mg可降低HbA1c1%；对于基线HbA1c＞8%的患者，阿卡波糖可降低HbA1c2%；3、MARCH研究：阿卡波糖100mg与二甲双胍在新诊断2型糖尿病患者中疗效相当。4、新诊断2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mgHbA1c达标率高达80%。5、MARCH研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断2型糖尿病患者体重2.52kg。阿卡波糖100mgtid降低体重优于DPP-4抑制剂6、阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌。中国2型糖尿病防治指南推荐：

α－糖苷酶抑制剂是T2DM患者一线用药老年糖尿病患者高血糖治疗流程

改编自IDF2013《老年2型糖尿病管理全球指南》IDF2型糖尿病老年患者管理指南一线治疗推荐：二甲双胍（没有肾功能减退和其他禁忌时）低血糖发生风险低的磺脲类（避免使用格列本脲）DPP-4抑制剂老年患者使用DPP-4抑制剂的耐受性良好一天一次口服，肾功能不全患者调整剂量后即可安全使用低血糖风险低不引起胃肠道副作用的风险心血管安全性良好34InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes(2013).Availableat指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后疗效安全二甲双胍—国内外指南均推荐为首选或一线用药α糖苷酶抑制剂—国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应症的降糖药物。格列酮类—一般不推荐非胰岛素促泌剂促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全年纪较大低血糖禁用胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐血糖下降慎用是格列本脲肠促胰岛素二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：西格列汀、沙格列汀胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：艾塞那肽基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4)抑制剂西格列汀、沙格列汀胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)受体激动剂艾塞那肽基于Exenatide的治疗人GLP-1类似物DPP-4抑制剂的作用机制

活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄水平摄食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制剂肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的

葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells

外周组织对葡萄的摄取DPP-4抑制剂治疗的特点通过延长体内自身GLP-1的作用改善糖代谢主要降低餐后血糖对于老年患者有较多获益（A*）低血糖风险很小耐受性和安全性比较好不增加体重41中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.中华内科杂志2014,53(3):243-251.*A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照研究特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗围手术期感染及合并严重并发症123《中国2型糖尿病防治指南》，2010年讨论稿老年糖尿病胰岛素治疗的方案选择原则安全性第一，有效性第二；绝对避免发生严重低血糖尽量选择胰岛素类似物治疗以降低低血糖风险；尽量