抗心律失常(西安)2015-4-25

抗心律失常药物---

基础与临床西安交通大学医学院第一附属医院薛小临

抗心律失常药物分类

类别

I类

II类

III类IV类作用

膜抑制作用,

阻滞β受体

阻断钾通道

阻断慢

方式

阻断快钠通道

钙通道

动作

Ia

Ib

Ic

电位

延长缩短不变

不变延长缩短主要

心房希浦系统窦房结心房,房室结

房室结

作用

心室心室心室房室结希浦系统,心室

部位

旁路旁路

代表

奎尼利多普罗普萘洛尔

胺碘酮

维拉帕

药物

丁卡因帕酮索他洛尔米决奈达隆Na+IKrCa++IKs室性早搏专家推荐意见一、确定有无结构性心脏病1.病史与查体2.心电图3.超声心动图4.动态心电图5.家族史1.无结构性心脏病或遗传学心律失常（1）单发、二联、三联律室早应视作正常变异。IIa，LOEC（2）无症状或症状轻微的室早仅需安慰，不需治疗。I，LOEC（3）症状性室早可考虑β受体阻滞剂治疗性试验。IIb，LOEC非二氢吡啶类钙阻滞剂作为β阻滞剂替代药物。IIb，LOEC二、治疗推荐意见（4）给予足量β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性的患者，可考虑给予一种抗心律失常药物以改善心律失常发作症状（胺碘酮、美西律、普罗帕酮、索他洛尔）。IIb，LOEC

各类膜抑制剂药物治疗室早更加有效，但除盐酸胺碘酮外，其他药物都可能升高患者风险，使用时须谨慎2.有结构性心脏病

心肌梗死患者或左心室功能下降患者合并非室早，若无禁忌症，推荐β受体阻滞剂。I，LOEAA—伴左心室功能下降（除非由心室异位本身引起）、心肌缺血和心肌疤痕的室早患者，不推荐普罗帕酮。III，LOEAB—胺碘酮用于心衰治疗的整体药物相关心律失常风险较其他抗心律失常药物低IIb，LOEC3.药物应用方法：小剂量β受体阻滞剂口服（美托洛尔25mg～50mg口服，每日2次，或比索洛尔2.5mg～5mg口服，每日1次，或心得安10mg口服每日3次）。如症状明显，可考虑短时间使用美西律150mg～200mg/次口服每日3次，或普罗帕酮150mg～200mg/次口服每日3次。胺碘酮200mg/次口服每日3次4.导管消融

伴明显症状或EF下降且无其他原因，导管消融治疗可能对室早频繁发作（负荷＞10000/24h）所致的症状或EF下降有改善作用。IIa，LOEB

仅少数患者室早负荷＜10%时引发心肌病，多数患者室早负荷＞15%～25%时更有可能发生室早性心肌病，室早负荷＞25%时引发心肌病的概率明显增加。持续性单型室性心动过速（SMVT）一、治疗基础心脏病、寻找诱发因素

常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。二、紧急治疗推荐

1.有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律

2.血流动力学稳定的患者也可镇静剂后电复律镇静剂之前可考虑试用利多卡因治疗三.治疗药物选择

1.有器质性心脏疾病患者，则首选胺碘酮；胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效间隔10～15min可重复静注150mg。第一次静注后即刻使用1mg/min，维持6h；

随后以0.5mg/min维持18h。第一个24h内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。

2.无器质性心脏病合并单形室速（特发室速）(1)Brugada患者则可选用异丙肾上腺素。(2)β受体阻滞剂可终止室速；(3)发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用

维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂或利多卡因；(4)对左室特发性室速，首选维拉帕米5mg稀释后静注10min。无效可在10-15min后重复，累积剂量可用至20mg。也可使用普罗帕酮1.导管消融

导管消融治疗右室流出道SVT成功率较高，但对于非流出道VT和分支型室速诱发检测和消融难度大。2.ICD（植入式心脏转复除颤器）ICD可以用于大多数合并器质性心脏病的持续性室速患者，ICD植入可以改善心功能不全的室速患者的生存率。陈旧性心梗、低EF及血流动力学稳定的SVT患者，导管消融可降低VT发生率；而在缺血性心脏病患中，导管消融可降低VT复发率、远期死亡率及ICD电击率四、预防发作治疗

ATP（抗心动过速治疗）心律失常抑制试验

CardiacArrythmiaSuppressionTrial—————————————————

氟(英)卡胺安慰剂

(n=730）(n=725)__________________________________

平均治疗天293300

心律失常死亡33(4.5%)9(1.2%)

总死亡56(7.7%)22(3.0%)_____________________________Dr.Wyse

陈旧性心肌梗死+频发室搏(30次/h)NEnglJMed1991;324:781单离子通道多离子通道多离子通道+非离子通道抗心律失常药新观念—多离子通道阻滞和非离子通道作用Na+IKrCa++IKs非离子通道：ACEI、ARB、他汀类等

稳心颗粒稳心颗粒君药：党参使药：甘松臣药：黄精佐药：三七、琥珀补中益气，安精神、止惊悸开郁散滞，疏理肝脾之气，使君臣药补而不滞补脾气、滋心阴，辅助党参益气生血三七：行淤、止血、定痛，兼有补益之力琥珀：活血化瘀，平肝安神君臣佐使，诸药合用，共奏益气养阴、定悸复脉、活血化瘀之功Na+IKrCa++IKs研究背景-稳心颗粒与离子通道

国内研究北京大学人民医院郭继鸿稳心甘松提取物对大鼠心室肌细胞离子通道激活动力学影响武汉大学人民医院唐其柱稳心颗粒干松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响稳心颗粒干松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响第三军医大学新桥医院黄岚晋军稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、钙离子改变的影响西安交通大学医学院第一附属医院崔长琮王东琦稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响临床研究---稳心循证研究已经在国际临床研究机构注册PPS结果分析：室性早搏治疗疗效有效率：稳心颗粒用药组

84.79%安慰剂组39.85%。房性早搏治疗有效率

稳心颗粒组82.66%安慰剂组

42.41%。

24小时动态心电图（Holter）结果Atrial-selectiveinhibitionofsodium-channelcurrentbyWenxinKeli（稳心颗粒）iseffectiveinsuppressingatrialfibrillation(HeartRhythm2012;9:125–131)TheChineseherbextractWenxinKeli（稳心颗粒）:AtrialselectivityfromtheFarEast(HeartRhythm2012;9:125–131)WenxinKeli（稳心颗粒）SuppressesVentricularTriggeredArrhythmiasviaSelectiveInhibitionofLateSodiumCurrentPACE2013；Jun;36(6):732-40EffectofWenxinKeliandquinidinetosuppressarrhythmogenesisinanexperimentalmodelofBrugadasyndrome(HeartRhythm2013;

7：

1054–1062)中药中的抗心律失常药：稳心颗粒稳心颗粒通过选择性阻滞晚钠电流抑制触发性室性心律失常Fromthe*DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospital,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’an,China;兔左室楔形模型1.稳心颗粒优先选择性阻滞晚钠电流Xueetal.PACE2013;36:732–740INa-LINa-FIC50=10.6±0.9IC50=3.8±0.425晚钠电流(INa-L)定义：

峰电位后持续内向钠电流特点：

持续时间长（10-100ms）电流弱，占INa0.1%

属于INa的慢失活成分作用：与2相平台期有关

病理情况下（心肌缺血缺氧，心力衰竭，心肌梗死、心肌重构及心肌再灌注）

晚钠电流会异常增强雷诺嗪美西律抑制2.稳心颗粒抑制多非利特诱发的EAD介导的触发活动，跨膜复极不均一性（TDR）及QT间期延长Xueetal.PACE2013;36:732–740多非利特多非利特+稳心颗粒1mg/ml多非利特+稳心颗粒3mg/ml多非利特+稳心颗粒1mg/mlEADQT多非利特3.稳心颗粒(1克/升)抑制地高辛（3UM）诱发的DAD-介导的触发活动地高辛+稳心颗粒1mg/ml地高辛+稳心颗粒3mg/ml地高辛Xue…Yanetal,PACE,20134.稳心颗粒对ICa,L无明显影响，具有弱负性肌力作用稳心颗粒5mg/ml维拉帕米0.1uM患者女，58岁，因心悸及胸闷气短入院。既往有哮喘病史。12导联心电图示：窦性心侓伴有室性早搏。2D心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43%；Holter：２４小时有25000个室性早搏，总心搏82000。冠脉造影正常。病例为什么是稳心颗粒？※抑制触发活动：通过抑制晚钠电流而抑制早后除极及晚后除极，对其它电流作用较小；※抑制晚钠电流使复极的频率依赖性减弱，从而可抑制依赖于心动过缓及长间期的室性心侓失常；※由于抑制晚钠电流，稳心颗粒可能对缺血，缺氧，心衰等病理情况下的心律失常有抑制作用；※抑制快钠电流却没有明显使用依赖性，不改变生理性心肌收缩的正阶梯效应。心脏安全性好。触发因素心房颤动基质心房颤动CourtesyofD.Rosenbaum重构↓波长有效不应期电异质性/不均一性纤维化肥厚炎症房性早搏植物神经刺激心动过缓急性心房牵张缺血1.指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.风险分层评分低危0中危1高危≥2中国专家共识3仍继续推荐CHADS2评分房颤患者卒中预防策略CHADS2评分风险分层预防策略≥2高危口服抗凝药物1中危阿司匹林（75~100mg,qd)或口服抗凝药物0低危无需治疗在常规监测INR的情况下，

中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，

要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年(如年龄＞65岁)1D药物或嗜酒(各1分)1或2积分≥3分为高危患者最高值9分评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高2014AHA/ACC/HRS指南

仍推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险房颤患者卒中风险分层方法–CHADS2评分

基线特征分值C充血性心力衰竭1H高血压1A年龄>75岁1D糖尿病1S卒中或短暂脑缺血病史2脑卒中发生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456CHA2DS2-VASc≥215%2.房颤经导管消融I类推荐：

药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，（A）消融术之前评估手术风险和临床转归（C）IIa类推荐药物无效或不耐受有症状的持续性房颤（A）对于复发有症状阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑消融（B）阵发性房颤射频消融：肺静脉电隔离3.左心耳封堵与华法林对房颤卒中预防对比Reddyetal,HeartRhythmSocietyLateBreakingTrials2013对照：华法林INR2.0-3.0介入:经皮左心耳封堵4年有效率卒中复合终点,心血管死亡和体循环血栓左心耳封堵:2.3%/year华法林:3.8%/year注意:试验装置:FDA未批准临床应用4年全因死亡率左心耳封堵:3.2%/year华法林:4.8%/yearHazardRatio0.66,p=0.04稳心颗粒导致复极后不应而选择性延长有效不应期冠脉灌注狗心房和心室标本Burashnikovetal.HeartRhythm9:125-31,2012心房心室不应期动作电位时程复极后不应期复极后不应期2.稳心颗粒对心房肌可更大程度的降低动作电位的上行支的最大上升速率（Vmax）

抑制后快速恢复提示与钠通道快速解离冠脉灌注狗心房和心室标本Burashnikovetal.HeartRhythm9:125-31,2012(PreventionofinductionofAF6/6)Burashnikovetal.HeartRhythm9:125-31,2012

终止诱发出的房颤

预防房颤诱发3.稳心颗粒延长Ach作用下的心房动作电位小结Antzelevitch的研究：

1.优先抑制心房快钠电流(INa,F)，延长心房复极后不应期，终止和预防房颤。

2.轻度降低心室INa,F

，对心室有效不应期几乎无影响稳心颗粒通过选择性阻滞晚钠电流发挥抗室性心律失常效应。病态窦房结综合征定义窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。窦房结(SANode)心脏变时性功能不全变时性功能不全者活动时心率变化模式Lau,CP.,

RateAdaptiveCardiacPacing,1993变时性功能不全房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响心排血量随运动而增加的比率%心率心脏变时功能不全对运动时心功能的影响

心脏变时功能不全的诊断24H动态ECG，24小时总心率<70000次，最大心率<90次/分24H动态ECG与一定运动形式结合全天的平均心律，最小均值及最大心率，嘱检查期间正常运动，结合年龄，性别，运动训练情况进行判断起搏治疗窦房结功能障碍适应证：

(2008ACC/AHA/HRS植入永久性心脏起搏器指南)

明显的临床症状、晕厥、黑矇、阿-斯综合征等和慢-快综合征需用抗心律失常药、洋地黄类药者心尖起搏时心室激动顺序异常室间隔心尖部左右室游离壁心底部右室心尖部室间隔先后激动右、左室游离壁左室基底部向心性收缩起搏正常缓慢性心律失常治疗药---

参仙升脉口服液由天然植物β受体调节剂组成红参、淫羊藿益气助阳、温补心肾补骨脂、枸杞子与君药配伍温阳益气麻黄、细辛助君臣药温阳散寒止痛丹参、水蛭逐瘀通脉君臣佐使温补心肾活血化瘀红参：强心，能消除某些药物引起的心律失常淫羊藿（仙灵脾）：淫羊藿总黄酮（ＴＦＥ）选择性阻断肾上腺素β１受体枸杞子：滋补肝肾。与温补肾阳药同用既达阴中求阳、又使全方温而不躁麻黄：麻黄碱能激动α、β两种受体，兴奋心脏，使心收缩加强、心输出量增加窦缓及病窦综合征疗效明显参仙口服液对窦性心动过缓、病窦综合征疗效（例）94.25％91.80％临床研究《参仙升脉口服液Ⅱ期临床试验总结》：中国中医科学院广安门医院等2023/2/454参仙升脉口服液治疗缓慢

心律失常典型病例汇编临床病例2023/2/455房颤窦性停博3.32秒、#RRs>2.0秒117次，交界性逸搏及逸搏心律停搏>1.90秒0次病例12023/2/456病例224h总心搏74395平均53次/分最慢35次/分24h总心搏98798平均70次/分最慢50次/分病例3心率53次/分心率64次/分分组n造模前造模后参仙升脉干预正常组

10487±22473±28497±32θ模型组

10452±31348±23*δ404±30Δδ低剂量组

10465±35370±24*δ456±28Δθδ中剂量组

10470±32388±30*δ457±24Δθδ高剂量组

10480±28345±35*δ449±25ΔΔθδ各组大鼠心率的比较与造模前比较，*p<0.01；与造模后比较，Δp<0.05，ΔΔp<0.01；与正常组比较，δp<0.05；与模型组比较，θp<0.05。基础研究分组n造模前造模后参仙升脉干预血压呼吸血压呼吸心率呼吸正常组

10106±799±8106±794±10105±7