PCI围手术期的抗栓治疗-陈珏

PCI围手术期的药物抗栓治疗

急性血栓亚急性支架内血栓迟发性支架血栓不良大血管事件（MACE）其它血栓事件（所有动脉床）24小时发生率:0.6%[1]4周内发生率:0.5%~5.7%[1]4周-1年:4%[2]1年的发生率:15.8%[3]终生PCI围手术期的血栓发生率近期预防长期预防1.

MakK-Hetal.JAmColl

Cardiol.1996;27:494-503.2.LiistroFetal.Heart2001;86:2623.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.PCI后的血小板激活

早期和长期缺血事件的危险

24小时内

发病率:0.6%1急性血栓形成

亚急性血栓形成

4周内

发病率:0.5%-5.7%1死亡或心梗

1年

发病率:15.8%21.MakK-Hetal.JAmColl

Cardiol.1996;27:494-5032.

SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract1993支架植入的并发症动脉粥样血栓形成性疾病的并发症支架植入血栓形成机制支架植入术可引起血管内膜损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术期支架内血栓形成。HoffmannRetal.Circulation.1996;94:1247-1254致血栓原性材料设计表面覆盖层辅助治疗药物（药物，放射）相关因素形态测定异常（支架膨胀，不均匀？）形态学异常（支架分解，不完全性融合，血栓，组织推出）血管机械性损伤抗血栓治疗生物适应性多支架冠脉血流患者/斑块因素靶血管管径大小，病变长度ACS，不稳定心绞痛斑块特征局部血小板聚集活性左室射血分数工艺改进患者/病变血管的选择药物治疗优化操作技术栓子保护支架血栓的多种危险因素Circulation.2003;108:2-5血小板聚集成血栓

血小板内皮细胞血小板粘附到内皮下组织血小板血栓形成血流中的正常血小板血小板粘附到损伤内皮并被激活血小板粘附和聚集过程内皮下组织FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:Martinunitz;2000:pp.15–35.术中抗凝治疗抗血小板药物ASA－所有耐受的患者（术前即开始应用）氯吡格雷－所有支架植入的患者及许多其他患者GPIIb/IIIa

拮抗剂60%-65%（来自研究机构的差异）阿昔单抗埃替巴肽替罗非班去年为55%PCI围手术期的药物治疗一、口服抗血小板治疗目前常用的口服抗血小板药物有：阿司匹林噻氯匹定（抵克力得）氯吡格雷西洛他唑阿司匹林（ASA）是世界上应用最多的抗血小板药物主要作用于血小板环氧化酶，抑制作用不可逆转。阿司匹林可以减少PCI后缺血并发症的发生已经长期口服阿司匹林的患者，在实施PCI之前应当口服100~300mg没有长期口服阿司匹林的患者，应当在实施PCI之前至少2小时，最好24小时口服阿司匹林300mg阿司匹林（ASA）PCI术后没有阿司匹林抵抗、过敏或增加出血危险性的患者，应当给予300mg/日置入金属裸支架者，阿司匹林300mg/日1~3个月，随后，100mg/日，长期维持置入药物洗脱支架者，阿司匹林300mg/日3个月，之后，100mg/日，长期维持有阿司匹林禁忌症的患者，可用氯吡格雷替代二、噻氯匹定（抵克力得）二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂术前48-72小时服用250mg，bid。术后2周改为250mg，qd，裸支架维持4周；药物支架维持？噻氯匹定副作用明显多于氯吡格雷，可诱发严重的白细胞减少，发生率约1%；血小板减少性紫癜极少见，发生率0.03%，但常可致命。故目前优先应用氯吡格雷。如果应用噻氯匹定，需定期复查血常规。三、氯吡格雷二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，为抵克力得替代产品。实行PCI术前最好1天，至少6小时，应当给予氯吡格雷负荷量300mg。金属裸支架术后氯吡格雷75mgqd，1~3个月。药物洗脱支架置入后最少3-6个月，在没有高危出血危险的患者，最好12个月。PCI前给予Clopidogrel

300mg预先治疗，可有效降低围手术期终点事件的发生率。最近研究提示，对于PCI术后抗血栓治疗，Clopidogrel

600mg也是安全、有效的[1]

。尤其是需行紧急PCI手术（应用Clopidogrel

时间<PCI前6h）的高危患者，建议将Clopidogrel负荷剂量加倍至600mg[2]。1.CatheterCardiovasc

Interv2002;55(4):436-412.PopmaJJ.Chest2004;126(3s):576s-599s负荷剂量用600mg或300mg？通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程

氯吡格雷阻断血小板ADP受体

ADPADP纤维蛋白原结合位点氯吡格雷氯吡格雷10纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原血小板*ASA=150–325mg(ifnoASAwithinprior24hours)asloadingdose.Patientsreceivedhepariniftheyreceivedafibrinspecificthrombolytic†AllpatientsreceivedASA75–162mg/dayplusotherstandardcare给予研究药物直至行动脉造影

(28天)或

出院

(至多

8天)n=1752n=1739溶栓,肝素和ASA*氯吡格雷300mg负荷剂量/75mg每日一片†安慰剂†随机双盲、随机、安慰剂对照、国际多中心研究18-75岁计划行溶栓治疗的疑似急性心梗患者临床随访直至第30天主要终点:血管造影发现动脉闭塞

(TIMI血流分级

[TFG]0/1级),或动脉造影前发生死亡/心梗次要终点：动脉造影

(TFG0/1)；30天时的临床事件

(心血管死亡、再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发)主要安全性终点：TIMI严重出血，次要安全性终点:TIMI轻微出血，颅内出血SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;3523,491例发病≤12小时的STEMI患者STEMIClinicalTrial－CLARITYCLAERITY－氯吡格雷

降低30天临床事件达20%*OddsRatioReduction(ORR)：在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的比数比

时间（天）临床终点发生率(%)051015051015202530安慰剂氯吡格雷20%*p=0.03SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352CLARITY主要终点:氯吡格雷改善冠脉再灌注15.021.70510152025安慰剂氯吡格雷P=0.00000036OR0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳安慰剂更佳n=1,752n=1,73936%OR降低动脉闭塞或死亡或心梗%SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352NS7.99.1

TIMI严重出血CLARITY－令人振奋的安全性结果

即使在手术(CABG)患者中氯吡格雷75mg并不增加出血的风险NS7.27.5

行CABG者

行CABG5天内给予研究药物0.91.70.70.51.1安慰剂(%)NSNSNSNSNSP值1.91.60.51.01.3氯吡格雷(%)

TIMI轻微出血

(Hgb

3-5g/dL)

颅内出血30期间出血

TIMI轻微出血

TIMI严重出血

(Hgb

>5g/dLorICH)动脉造影期间结果SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;352PCI-CURE–研究设计*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA† StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIainhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orothertherapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretion

LMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;

PTCA,percutaneous

transluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraft

TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001PCI12月12月波立维

75mgod

+标准治疗†(n=1313)安慰剂1粒od

+标准治疗†(n=1345)PCI=经皮冠状动脉介入手术30天

30天开放治疗*2–4周在随机化CURE试验接受PCI术的患者亚组（n＝2658）中，30天累积终点事件发生率氯吡格雷组明显降低(4.5%vs.6.4%,P=0.03)，RRR＝30%约25%患者被允许应用GPIIb/IIIa阻滞剂PCI-CURE：30天结果死亡/心梗/紧急靶血管重建联合终点Mentaetal.Lancet2001;358:527-33PCI-CURE–结论在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言:从随机分组至随访结束，波立维治疗能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低31％(p=0.002)从PCI至随访结束，长期使用†波立维能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低25％(p=0.047)†至12个月TheCUREInvestigators.LancetAugust2001对需要行PCI的急性冠脉综合征患者，在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上应用波立维，能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处PCI-CURE–临床意义PCI-CURE试验证实了以下处理的益处:在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期（PCI之前）开始应用波立维对已行PCI的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者，在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上长期†

给予波立维证实在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维的总体安全性和耐受性CURE和

PCI-CURE的结果均提示，不论处理策略和治疗计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者，均应尽早开始波立维治疗TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001TheCUREInvestigators.LancetAugust2001†至12个月CREDO目的在接受标准治疗（包括阿斯匹林）的患者中，评价波立维®75mg与安慰剂长期（1年）治疗的长期疗效在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或紧急靶血管血运重建联合终点的影响评价波立维®

的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率UTVR=UrgentTargetVesselRevascularization

SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24201年CREDO

波立维®在PCI患者中的疗效和安全性A组B组n=2116患者PCI28天安慰剂负荷剂量

+ASA325mg安慰剂+ASA81–325mg波立维®75mg+ASA81–325mgPCI前3–24小时波立维®

负荷剂量

300mg

+ASA325mg波立维®75mg

+ASA325mg波立维®75mg

+ASA325mgCREDO-1年结果1年的长期结果显示心梗，中风和死亡的联合终点相对危险减少了27％

(p=0.02)这种益处在所有的病人亚组均一致CREDO研究的患者接受了全美最好的标准治疗：几乎半数患者接受了GPIIb/IIIa抑制剂治疗，波立维®

在GPIIb/IIIa的基础上显示出进一步的益处从用药到行PCI的时间很短:3~24小时(遵循方案);平均=9.8小时SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420CREDO主要结果CREDO支持在PCI人群中长期（1年）使用波立维®CREDO显示:波立维®

的长期治疗（1年）可以显著地减少PCI病人的死亡，心梗和中风

(RRR27%,p=0.02)在PCI前（>6小时）波立维®

的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和靶血管血运重建发生率(RRR39%,p=0.051)。CREDO的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关

(接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似四、西洛他唑

主要作用于磷酸二酯酶和磷酸二酯酶Ⅲ，通过使cAMP增加达到抑制血小板聚集。有证据表明，阿司匹林＋西洛他唑与阿司匹林＋氯吡格雷比较临床近、远期疗效相似。故目前多用在不能耐受氯吡格雷的患者。剂量：100mg，BID。目前尚没有循证医学资料支持可用于不能耐受阿司匹林者。联合应用抗血小板治疗的意义ISAR、STARS、MATTIS及FANTASTIC等随机对比研究表明：和阿司匹林单用或阿司匹林＋华法令比较，阿司匹林＋噻氯匹定联用可显著降低亚急性血栓形成、心肌梗死等主要心脏不良事件。PCI-CURE、PCI-CLARITY、CREDO等随机对比研究表明：阿司匹林联合氯吡格雷与阿司匹林和安慰剂比较可显著减少缺血事件、心血管死亡、心肌梗死或靶血管重建治疗。二、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂阻断了血小板聚集的最后通路。多个大型临床试验显示：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂在PCI中良好的效果和安全性。可使PCI术后30天-6个月内包括死亡、心肌梗死和急诊血运重建在内的复合终点事件发生率显著下降。与常规剂量的肝素合用出血并发症增加。血小板减少并发症不常见，但可以引起严重的血小板减少（＜20000）。适应证接受PCI但没有应用氯吡格雷的UAP/NSTEMI的患者，应当应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。（证据级别A）接受PCI并应用氯吡格雷的UAP/NSTEMI的患者，可以应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。（证据级别B）择期PCI的患者。（证据级别B）接受PCI的STEMI患者。（证据级别C）..三、肝素在PCI术中应用普通肝素可防止急性血栓事件。通