收缩期高血压诊治的现代观点

收缩期高血压诊治的现代观点新疆医科大学一附院心脏中心何秉贤国际和中国高血压指南均越来越强调对收缩压的重视为什么？一.对收缩期高血压的认识JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍变看收缩压的重要性JNC1以舒张压为主要诊断依据TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)对于>50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素收缩压达标是治疗的首要目标更加关注收缩压2003年美国高血压指南(JNC7)

欧洲指南对收缩压的描述

强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素

收缩压↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。2005中国高血压防治指南指出中国人和日本人,血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人的1.5倍。我国人SBP水平与脑卒中再发有关，SBP每升高10mmHg脑卒中危险增加25％首钢男性研究SBP120-130mmHg，冠心病相对危险比＜120mmHg者增高40％。140-149mmHg者比＜140mmHg者增加1.3倍众多研究对ISH降压可使脑卒中下降33％，冠心事件下降23％脉压增大是反映动脉弹性差的指标因此，目前全球的共识是：

通过流行病学调查、临床研究均证实收缩压是比舒张压更重要的危险因素；国际指南越来越重视收缩压对于心脑血管疾病终点的影响；临床应该更加重视对于收缩压的治疗。NHANESIII：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH(单纯收缩期高血压)SDH(混合型高血压)IDH(单纯舒张期高血压)Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage.Franklinetal.Hypertension2001;37:869-874.<4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)各年龄组男女ISH患病率的情况(FraminghamHeartStudy)二.收缩期高血压的患病率概况收缩期高血压男女、各年龄段患病率情况三.收缩期高血压形成的机制和危害血压在一生中的演变收缩压，而不是舒张压，

随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势

收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在60岁左右缓慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)160140120100806015–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年龄组(岁)SBPDBP临床特征单纯收缩期高血压并发症多而且严重白大衣高血压和假性高血压血压波动大

体位性低血压的定义1.经典定义

①站立1~3minSBP↓≥20mmHg及或DBP↓≥10mmHg，有无症状均可。②站立时SBP↓＞20mmHg或SBP＜90mmHg，有无症状均可。2.JNC7的定义

直立时SBP↓＞10mmHg，并出现头晕或晕厥。3.倾斜试验60°出现上述BP下降者。我国单纯收缩期高血压的

危险人群巨大ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%老年人群中：单纯收缩期高血压占所有高血压病的60%老年男性患者(65-89岁)老年女性患者(65-89岁)*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%僵硬的血管的压力

曲线比弹性血管陡ISH的发病机理心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张大动脉血管弹性好血管僵硬主动脉弹性减退+潜在的血管收缩小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流舒张期主动脉回缩力减退，血流量小增加主动脉的容积和主动脉壁张力收缩压升高

脉压差增加正常血压和收缩期高血压的脉搏图收缩压和舒张压对冠脉供血的影响血流自动调节机制50150器官血流正常血压(60-150mmHg)慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH平均动脉压(mmHg)正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变急性脑中风80mmHgMeanarterialbloodpressureCerebralbloodflowpercentofcontrolNormotensivepatientsTreatedhypertensivepatientsHypertensivepatients60 100 150 200mmHg10050主动脉壁弹性对血压及血流的作用收缩压升高与危险度水平AmJHypertens.1997,10:634012345男性女性NTIDHSDHISH正常血压单纯舒张期高血压收缩和舒张期高血压单纯收缩期高血压MacMahonSW,etal.Arteriosclerosis.1985;5:391-396.TC

6.5mmol/L(250mg/dL)的患者%高血压定义为BP150/95mmHg背景高血压患者的高胆固醇血症发生率更高胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244胆固醇

(mg/dL)收缩压

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,099高血压和高血脂是冠心病的主要危险因素ShurtleffD.1974;USDHEW,Pubno(NIH)74-599,sec30;

CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.冠心病发生率/1000心血管病可能性(1000s)年龄40506070Framingham研究(N=5209)背景IHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收缩压舒张压UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210809010011070IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210120140160180血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)收缩压越高危害危险性越大多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性2481632<120125135148168124816120125135148168脑卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149脑卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:127CVDandCHDmortalityratesaccordingtoSBP(a)andDBP(b)inmentreatedforhypertensionBenetosA,etal.ArchInternMed2002;162:557-581

疾病相对危险性肾功能衰竭(ESRD)2.8脑卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5ESRD=终末期肾脏疾病;SBP165mmHg.*男性.单纯收缩压升高使

心血管和肾脏疾病的危险性增加收缩压升高与心脑血管事件*

男性† 女性†冠心病 1.5倍1.6倍中风2.6倍1.8倍心力衰竭2.0倍1.5倍外周血管病1.8倍2.1倍†Age-adjustedriskratios.AdaptedfromKannelWB.AmJHypertens.2000;13:3S-10S;KannelWB.JAmCollCardiol.1990;15:206-211.*在65-94岁的人群中随访36年

单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性女性NT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATEDDIASTOLICHYPERTENSIONSDH=COMBINEDSYSTOLICANDDIASTOLICHYPERTENSIONISH=ISOLATEDSYSTOLICHYPERTENSIONAdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相对风险HeJ,etat.AmHeartJ.1999;138:211-219收缩压舒张压冠心病死亡相对危险度

<112

<7112345678910112-

71-118-

76-121-

79-125-

81-129-

84-132-

86-137-

89-142-

92->151

>98MRFIT中血压对冠心病死亡率影响巨大

最高与最低血压间危险度相差近4倍收缩压(SBP)舒张压(DBP)*Menaged35-57yearsfollowedforameanof12years.Neatonetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.

<120120-139140-159160+CHDDeathRateper

10,000Person-Years100+80-8970-74<7075-7990-99EffectofSystolicBPandDiastolicBPonCHDMortality:MRFITScreenees(N=316,099)*48.337.434.743.838.180.631.025.524.625.325.224.923.816.913.912.812.611.820.610.311.88.88.59.2SystolicBP

(mmHg)DiastolicBP

(mmHg)收缩压升高,冠心病的危险性增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收缩压(mmHg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率老年收缩期高血压降压治疗目标

SBP：140-150/90mmHgDBP：不低于65mmHgKaplanNM.ArchInternMed.2001;161:511四.收缩期高血压的现代治疗现在认为若有心血管危险因素者:家族史、吸烟、肥胖、代谢综合征等SBP应＜130mmHg

防治脑卒中降压问题，有报告（RothwellPM，etalStroke2003；34：2583）：有颈动脉单侧或双侧狭窄者，SBP降到150mmHg以下会增加脑梗塞的危险性，故不宜降到此水平以下。

DBP70mmHg人口数(百万)DBPrange(mmHg)20–3030–4040–5050–6060–7070–8080–9090–100100–110110–120120–130130–140140–1500.02.04.06.08.010.012.014.0

27%未达标73%达标LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.高血压患者的舒张压控制率情况NHANESIII高血压患者的收缩压控制率低

NHANESIII人口数(百万)SBPrange(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–250

66%未达标！

34%达标LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.收缩压未能控制的患者人群是舒张压未能控制人群的2倍老年人群的收缩压控制率低SDHISHSBP>140mmHg/DBP<90mmHg血压控制不良的比率(%)0%20%40%60%80%100%60-6970-7980+IDHSBP

<140mmHg/DBP>90mmHgSBP>140mmHg/DBP>90mmHgLapuertaP,L’ItalienG.hypertension2001;37:869-874老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH<40岁组:4%>60岁组:

68%40-49岁组:10%50-59岁组:18%降低收缩压对预防心血管疾病的重要性SHEP(老年收缩期高血压项目)Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）VALUE研究的资料在6个月时，收缩压<140mmHg比>140mmHg者主要终点下降25％卒中危险下降45％心梗危险下降24％所有原因死亡率下降21％心衰住院率减少34％再次支持“血压控制质量决定治疗益处降压治疗带给单纯收缩期高血压患者显著的临床益处试验血压降低 RRR ARR（1千病人,5年）(mmHg) 中风所有CVD中风所有CVDSHEP11.1/3.4

36%32%30%55%Syst-Eur10.1/4.5 42%31%29%53%Syst-China9.1/3.2 38%37%39%59%SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet1997;350:757.Syst-Chian.JHyperten.1998;16:1823.相对危险降低百分率(95%CI)StrokeCHD活性治疗组对安慰剂组CHFDeath37%54%32%13%CVD25%SHEP研究心血管疾病终点0%-20%-40%-60%40%20%相对危险降低百分率(95%CI)StrokeMI活性治疗组对安慰剂组CHFDeath42%P=0.00329%31%P<0.00114%AllCVD30%Syst-Eur研究心血管疾病终点0%-20%-40%-60%Eventreductioninpatientsonactiveantihypertensivetreatment

StrokeCHDAllcauseCVNonCVFatalandnon-fataleventsMortalitySystolic-diastolichypertensionStrokeCHDAllcauseCVNonCVFatalandnon-fataleventsMortalityIsolatedsystolichypertension<0.001<0.01<0.01<0.001NSNS<0.001<0.0010.020.01ESH-ESCHypertensionguidelines,JHypertens2003-50-40-30-20-100%-50-40-30-20-100%Syst-China:结果*P=.01;†P=.003;‡P=.03;&P=.02§P=.004.危险性降低%0–5–10–15–20–25–30–35–40–45–38*脑卒中所有原因引起的死亡–39†心血管病死亡–39‡致死性脑卒中–58&所有致死/非致死心脏终点–37§危险性降低收缩压≥160mmHg的超老龄患者应进行降压治疗尚未解决的问题：超老龄患者的降压目标？需要另一个老老年患者的“HOT研究”来证实终点每千人年发生率（事件数）吲达帕胺安慰剂未校正危险比(95%CI)P值致死性/非致死性卒中12.4(51)17.7(69)0.70(0.49~1.01)0.06卒中所致死亡6.5(27)10.7(42)0.61(0.38~0.99)0.046任何原因所致死亡47.2(196)59.6(235)0.79(0.65~0.95)0.02心血管原因死亡23.9(99)30.7(121)0.77(0.60~1.01)0.06HYVET试验：积极降压获益更多2008年NEnglJMed2008;358.收缩压持续增高的危害性如此之大

该如何治疗？？Syst-Eur：

延长随访期研究的意义及早积极控制血压能带来更多的获益需要多少药物控制血压Hanssonetal.Lancet1998;351:17562个及以上药物(69%)1个药物(31%)TheHOTStudyTheHOTStudy需要多少药物控制血压UKPDS38.BMJ1998;317:703-713控制不严格n=390严格控制血压组n=7581个药物(29%)2个药物(44%)3个以上(27%)0或1(69%)

2个药物(23%)3个以上(8%)TheUKPDSStudyAASK MAP<92TargetBP(mmHg)Multipleantihypertensiveagents

areneededtoachievetargetBPNumberofantihypertensiveagents1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80Trial234DBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressureIDNT SBP<135/DBP<85ALLHAT SBP<140/DBP<90BakrisGL,etal.AmJKidneyDis2000;36:646-661;

LewisEJ,etal.NEnglJMed2001;345:851-860;

CushmanWC,etal.JClinHypertens2002;4:393-404益处风险治疗的困境

多长时间降压达标？积极的达标治疗才可显示降压的益处收缩压每下降2-5mmHg脑卒中的死亡降低6-14%冠心病的的死亡降低4-9%总死亡率下降3-7%JNC7Bloodpressuretargets:Normalpopulation <149/90mmHgDiabeticpatients <130/80mmHgNephropathy<125/75mmHg (proteinuria>1g/24hr)JNCVIIreport.JAMA2003.为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物“20/10法则”:若血压比目标水平>20/10mmHg

以上，(即>160/100mmHg)，初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)更加关注收缩压最新的高血压指南JNC7(2003)

高血压治疗的趋势

β-受体阻滞剂长期治疗可以增加新发糖尿病的风险？

观察12,550例患者6年，不同药物对新发糖尿病的影响T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12*p<0.0500.20.40.60.811.21.4未用药ACEICCBβ-阻滞剂噻嗪类利尿剂12.5mg相对危险性观察12,550例患者6年显示：

小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12低剂量利尿剂的作用和安全性*p<0.05相对危险性00.20.40.60.811.21.4未用药ACEICCBB-阻滞剂噻嗪类利尿剂MatersonBJetal.JHumanHypertens1996;12:1130利尿剂联合用药提高有效率020406080100联用利尿剂020406080100联用利尿剂未联用利尿剂020406080100P<0.01血压控制比例收缩压舒张压血压控制比例P=0.0778%60%64%50%未联用利尿剂联合用药的意义单药治疗只能控制30-40%病人血压达标，联合治疗可达到80%以上单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理减少或抵销不良反应不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐总量患者1 患者2 患者3高血压患者存在多种发病机制冠心病或其他心血管病死亡率降低7%脑卒中死亡率降低10%收缩压降低2mmHgLancet2002,360:1903血压多降低一点就能带来较大收益

61项前瞻性试验958074例成人资料的汇总分析2002年具有高危因素高血压患者的最佳血压

----130/80mmHg！*P<0.05，***P<0.001100806040200<130130-139140-149150-159≥160<7575-7980-8585-89≥90***************SBP水平（mmHg）DBP水平（mmHg）心血管事件发生率（%）每1000患者年糖尿病患者n=2,018非糖尿病患者n=2,685患有2型糖尿病，CKD或左心室肥厚的患者血压高于130/80mmHg，其心血管事件的风险即会增加，未合并这些疾病的患者血压水平≥140/85mmHg时心血管事件的风险才会增加大阪医学大学研究生院ToshioOgihara教授.ESH2008.分析数据来自CASE-J试验2007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万脑卒中：我国重大的公共卫生问题8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果

现况1991年我国血压抽样调查：55～64岁、65～74岁及75岁以上高血压患病率分别为29.4％、41.9％和51.2％2002-2003年北京部分城区60～74岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.5％、60.9％和23.4％

ISH降压治疗的获益(Syst-Eur)4,695patientswithISHCCBvsplacebo(medianFUof2years)FamPract1996;13:138-43

SHEP4,736patientswithISHdiuretic-basedantihypertensivevs

placebo(meanFUof4.5years)JAmGeriatrSoc1994;42:1143-9

Syst-China-2,394patients,

-meanage66.5years,

-SBP160-219mmHg

-DBP<95mmHgTreatmentregimen:Nitrendipine,pluscaptopril,and/orhydrochlorothiazide,ifnecessarytoreachtargetSBP<150mmHg,orplaceboJHumHypertens1998;16:1823-9

JAMA1998;279:839-846-40-36-53

老年高血压非药物干预临床试验(TONE)老年高血压的药物治疗5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂（2005中国高血压指南、2007年ESH高血压指南）ISH降压治疗的目标值中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在60～65mmHg以上老年ISH降压治疗注意事项逐步降低血压，避免降压过快尽量避免体位性低血压结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值关注药物不良反应高龄老年高血压血压与生存率

(Mattilaetal,BMJ1988:296;887)561aged84-102(mean88)5year生存率SystolicPressure

mmHgDiastolicPressure

mmHg高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？

INDANA荟萃分析（≥80Years,

n=1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet1999;353:793-796指南观点基于证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值2004年日本JSH：75～84岁轻度高血压患者目标血压值为＜140/90mmHg，而SBP≥160mmHg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值＜150mmHg，如果耐受再降至140mmHg以下2007年ESC/ESH：大于80岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑

研究设计:多国参与，多中心，随机双盲安慰剂对照入选标准:排除标准:

≥80岁,

站立SBP<140mmHg

SBP;160-199mmHg过去6月内有卒中发生

+DBP;<110mmHg,

痴呆知情同意 生活不能自理

首要终点:各种卒中(致死性,非致死性)研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利目标血压：150/80mmHg总结：高血压治疗新策略—

“SELECT”优化治疗平稳降压(SmoothReduction)早期降压(EarlyReduction)长期降压(Long-termReduction)有效降压(E