MG治疗方法选择

MG的治疗方法选择(Myastheniagravis,MG)WARD4,DEPTOFNEUROLOGYBEIJINGTIANTANHOSPITALWELLCOME!定义重症肌无力（MG）是典型的自身免疫性疾病，由乙酰胆碱受体抗体介导，损害神经肌肉传递，导致肌无力。

发病机制AIDAChRAb细胞免疫依赖性补体参与自身免疫泛化病因:遗传和环境因素(胸腺的慢性病毒感染)自身免疫启动:分子模拟学说非免疫性遗传性MG

免疫性新生儿MG

青少年MG

早发型MG

晚发型MG

血清学阴性MG

神经肌肉接头突触前、突触或突触后蛋白质缺陷

AChR抗体经胎盘传递18岁前发病18岁到50岁发病50岁以后发病检测不到AChR抗体MG亚型胸腺受累在MG的发病机制和治疗中很重要80％的MG患者可发现胸腺病变，其中70%的MG病人合并胸腺增生（早发），10%合并胸腺瘤（晚发）胸腺肌样细胞或上皮细胞上的AChR或AChR类似结构与自身反应性的B和T淋巴细胞接触胸腺瘤患者胸腺切除效果差10～20％的MG患者与同年龄正常人相比其胸腺萎缩。CT诊断胸腺瘤和胸腺增生仍易误诊和漏诊MG与胸腺治疗原则个体化权衡临床病情与治疗效果，副作用的发生频率，治疗费用和方便性对患者进行有关潜在副作用的宣教治疗方法1.对症治疗胆碱酯酶抑制剂:吡啶斯的明，新斯的明2.免疫抑制剂皮质激素：强的松，强的松龙，氢化可的松，甲基强的松龙，地塞米松硫唑嘌呤环孢霉素环磷酰胺3.手术:胸腺切除术4.短暂性治疗：血浆置换，静点免疫球蛋白(IVIg)A：胸腺摘除+激素冲击+其它免疫抑制剂B：激素冲击→胸腺摘除→激素冲击C：激素冲击+依木兰/环胞菌素AD：依木兰/环胞菌素AE：大剂量免疫球蛋白/血浆交换治疗方案治疗方法简介一、激素A.大剂量甲强冲击B.小剂量强的松：眼肌型MGC.注意事项病情一过性加重加用止酸剂补钾、补钙糖尿病、高血压、溃疡病应慎用或禁用肝功损害者应选甲强明显缓解在3－6个月，高峰期在4－9个月激素的副作用胃肠道1.消化不良2.消化性溃疡体型改变1.满月脸2.体重增加皮肤1.痤疮2.多毛3.紫纹4.脱发5.易挫伤6.伤口愈合延迟肌肉1.肌痉挛2.肌病骨骼1.骨质疏松症2.股骨头坏死代谢、水及电解质1.肢端水肿2.高血压3.低血钾／肌痉挛4.高血糖5.月经紊乱6.肾上腺功能抑制行为1.焦虑2.失眠3.精神症状4.躁狂5.抑郁眼部症状1.视物不清2.白内障3.青光眼生长发育：发育迟缓感染常见的副作用：Cushing面容：14%-56%感染：超过50％骨质疏松症：3％－30％高血压：3％－12％白内障：8％－26％

二、硫唑嘌呤（依木兰）剂量：开始用药每天50mg，每周增加50mg，直至达到治疗剂量（通常2－3.5mg/d/kg）。疗程：可较长时间服用用药注意事项：服药前应查血白细胞用药中复查血常规可加用生血药

WBC低于3.0×109/L停药起效时间：2－10个月，显效期：6－24个月减量时间：超过12－24个月

三、环胞菌素A剂量：2－5mg/kg（依据体重），bid疗程：3月－1年起效：1－2个月显效：3－5个月注意事项：检查肾功能测定环胞菌素A血浓度：血药浓度调整在100－150ng/ml四、环磷酰胺用法:(1)每月1次的静脉冲击治疗

(2)1.5-5mg/kg／d,口服疗效：70%-80%的患者有效。起效：服药后1个月，最大改善在1年之内。副作用：严重的骨髓抑制、肝脏毒性、脱发、全血细胞减少、恶心呕吐、关节痛、头晕、易感染、膀胱纤维化、肺间质纤维化和出血性膀胱炎。五、大剂量免疫球蛋白剂量：0.4g/kg/d，ivgtt×5IgG半衰期：21天左右（12－45天）有效率：50％－87％起效时间：用药后4天内起效，8－15天效果最显著，并持续40－106天左右。六、血浆交换

方案：在3至10天内置换3－5次，每一次置换5％体重（50mL/kg）的血浆。每一次置换大约可清除60%的血浆成分,这样经过3-5次置换可以清除93%-99%的血IgG和其他物质。起效时间：交换后的24小时内可看到神经肌肉接头传递的电生理改善。临床症状缓解于治疗后的2－10天内，最大缓解在8－16天。持续2－8周。有效率：60％－88％副作用：低血压或高血压、心动过速、发热、寒战、恶心、呕吐、柠檬酸盐导致的低钙血症、低蛋白血症、血小板减少导致的凝血异常、出血和与插管有关的静脉血栓形成。

目的：胸腺增生切除对MG有效，胸腺瘤切除防止肿瘤扩散。手术年龄：青春期后到60岁左右

术式：1、采用纵膈镜设备辅助行微创扩大胸腺切除术，2、传统的胸腺切除及纵隔异位胸腺清除术。

疗效：胸腺切除术后2－5年内，大约有34％－46％的患者完全缓解。33％－40％的患者明显改善。七、胸腺切除激素使用与胸腺摘除：激素治疗：增加感染的发生和影响术后伤口愈合病情重：先用激素稳定病情，在手术之前逐渐将激素减到最小剂量

八、胆碱酯酶抑制剂1、吡啶斯的明起效30分钟，1－2小时作用最大，持续4－6小时，用量：60mgtid-120mgq3h。（有进食障碍者，应饭前1小时服药）2、新斯的明或腾喜龙MG及危象的诊断。MG病情加重的因素躯体或精神应激撤药加用其他药物孕期或分娩后感染（肺炎）影响NMJ传递的药物1、抗生素（１）氨基糖甙类：新霉素、庆大霉素、链霉素、其他（卡那霉素、妥布霉素）（２）大环内酯类：红霉素、克拉霉素、阿齐霉素（３）喹诺酮类：氟哌酸、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星（４）PolymixinB、多粘菌素E（５）四环素、氧四环素（６）林可霉素和克林霉素（７）氨苄青霉素２、心血管药物（１）β受体阻滞剂（２）奎尼丁（３）普鲁卡因酰胺（４）维拉帕米、尼莫地平及其他的钙通道阻滞剂（５）可乐定？（６）溴苄胺（大剂量）（７）曲美酚（８）ACEI（依托普利、卡托普利）:如果应用硫唑嘌呤会增加骨髓抑制危险性３、中枢神经系统活性药（１）苯妥英（２）三甲双酮（３）锂盐（４）氯丙嗪，丙嗪（５）安定？（６）巴比妥类？（７）安坦（８）吗啡？？（９）金刚烷胺４、抗风湿药物（１）氯喹（２）D－青霉胺（３）强的松（大剂量，开始的2－3周之内）５、麻醉制剂（１）非去极化制剂（泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵）：在MG时敏感性增加（２）阿拉碘胺（３）琥珀胆碱：MG时作用下降，与吡啶斯的明合用时作用增强影响NMJ传递的药