多发伤患者的重症监护新

多发伤患者的重症监护一多发伤的概述二多发伤的伤情判断三多发伤的治疗四多发伤的加强护理

定义

多发伤是指同一致伤因素作用下，人体同时获相继遭受2个或2个以上解剖部位或器官的严重损伤，并可以危及生命，如高处坠落伤。复合伤是2种及2种以上的致伤因素造成的人体解剖部位或器官的损伤，如战争中常规武器与化学毒剂造成的伤。多处伤是同一解剖部位或器官有两处以上的损伤，与致伤因素的多少无关，如小肠的多处损伤，一侧肢体多发骨折。多发伤的病情特点应激反应重，伤情变化快，死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊误诊并发症多且严重急诊处理矛盾多判断有无威胁生命的迹象呼吸困难：原因多由胸部外伤，血气胸，张力性气胸，严重颅脑损伤，休克，误吸引起。多发肋骨骨折所致的呼吸困难表现为反常呼吸，胸壁可见异常活动；血气胸，张力性气胸所致的呼吸困难表现为呼吸频率快，双肺听诊呼吸音轻或消失，气管移位；上呼吸道阻塞引起的呼吸困难表现吸气性呼吸困难，有三凹征；颅脑损伤引起的中枢性呼吸困难表现为呼吸减慢，有时可以节律不齐；急性肺损伤引起的呼吸困难表现为，呼吸窘迫，顽固低氧血症，单纯吸氧治疗无效休克：早期表现，意识恍惚或清醒而兴奋；脉搏>100次/min或异常缓慢；脉压差<30mmHg；轻度换气过度；毛细血管充盈时间>2s；尿量<30ml/h;直肠与皮肤温度相差>3摄氏度。临床上2项以上表现即可诊断早期休克。失血性休克最突出表现“5p”综合征，即皮肤苍白（pallor），冷汗（perspiration），虚脱（prostration），脉搏细数（pulsesness），

呼吸困难（pulmonarydeficieney）意识障碍：多见于颅脑损伤，要注意双侧瞳孔变化（包括大小及对光反射），双眼活动度，有无定位体征及病理征，有无耳鼻脑脊液，同时进行格拉斯哥评分，并注意观察脑疝情况，“两慢一高”病史的采集了解受伤的时间，原因，作用的部位，人体姿势等受伤时的情况，伤后出现的症状，演变的过程，受伤后处理及处理时间。系统检查按照CRASHPLAN的顺序C心血管循环circulationR呼吸respirationA腹部器官abdomenS脊柱脊椎spineH颅脑headP骨盆pelvisL四肢limbsA动脉arteryN神经nerve病情允许情况下，进行x线，超声，腰穿，腹穿等检查创伤严重的评分创伤评分TS(traumascore)：根据呼吸频率，呼吸状态，收缩压,毛细血管充盈度，昏迷指数五项。CRAMS评分法：C—循环（circulation）R—呼吸（respiration）

A—腹部（abdomen）

M—运动（moter）S—语言（speech）创伤指数TI（traumaindex）根据创伤部位，类型，循环状态，中枢神经系统状况，呼吸情况评分多发伤的治疗创伤后的处理：

呼吸支持—对于呼吸困或窒息的患者，保持呼吸道通畅是最紧急的急救措施。对于呼吸道异物阻塞者，应立即去除异物；对于舌根后坠着，应先用手法打开气道，清除分泌物，再放置口咽管或鼻咽管。也可根据需要行人工气道建立术，气管插管是保证肺有效通气最迅速有效的方式，可保证给氧，防止胃内容物误吸。气管插管后可以通过皮囊或呼吸机进行正压通气，用吸引装置清理呼吸道分泌物，上呼吸道异物，血块以保持呼吸道也通常。循环支持—主要是针对失血性休克，采取先抢救后诊断的方法进行抗休克治疗。迅速控制外出血，找出内出血原因并加以紧急处理，纠正低血容量。具体措施：

①尽快建立2条以上静脉通路，快速输入多于出血量2到3倍的晶体和胶体液，血细胞比容<30%，或丢失的血容量在30%以上且仍有出血者，应在15分钟内输注全血，根据病情还可以选用血管活性药物②吸氧，必要时行气管插管和机械通气

③监测生命体征，中心静脉压，心电图

④

对于开放性外伤立即进行包扎止血固定，怀疑肢体大血管损伤时用止血带，腹腔出血用抗休克裤

⑤

采血配血及血气分析监测

⑥

留置尿管，定时监测尿量

⑦询问病史，同时做必要的检查查明伤情，注意在血压不稳定情况不要搬动患者。失血性休克早起关键性治疗是补充血容量常用液体如下：

晶体溶液，早期扩容效果最好乳酸林格液，其钠和碳酸氢根的浓度与细胞外液相同

胶体溶液，常见的有羟乙基淀粉，低分子右旋糖酐，人血白蛋白，全血，血浆等中枢神经系统支持多发伤时，最严重的是枕骨大孔疝，它能引起呼吸中枢麻痹，心跳随即停止。抢救多发伤患者生命的基本措施概括为“ABC”支持，及气道（airway）呼吸（breath）循环（circulation）

多发伤急救的ABC处理程序初步处理进一步处理A气道头偏向一侧，抬起下颌，口咽吸引气管气管插管，气管切开或环甲膜穿刺B呼吸口对口呼吸，面罩及手法加压给氧气管插管接呼吸机支持C循环制止外出血，抬高下肢，穿休克裤，胸输血输液，注射强心剂，心电监护下

外心脏按压，静脉注射利多卡因或除颤，心脏按压，药物除颤

肾上腺素后续治疗手术治疗原则：

紧急手术，适用于解除窒息，控制大出血，解除心脏压塞，封闭开放性气胸，解除过高的颅内压。优先手术，适用于腹部器官，应用止血带止血的血管伤，严重挤压伤，开放性骨折和关节伤，严重的软组织伤及合并休克的创伤。

及时手术，适用于没有颅内压增高的颅脑损伤和脊髓伤，一般的非器官伤，无窒息或大出血的颌面颈部伤，烧伤。

择期手术，适用于以上损伤外的损伤多发伤的加强护理

一般监护一问：询问伤情，受伤部位，伤后处理二看：看面色，呼吸，瞳孔及伤部情况三摸：感觉皮肤温度，湿度，腹部压痛，反跳痛，四肢有无异常活动情况四测：体温，脉搏，呼吸，血压五穿刺：疑有胸腹伤的行胸腹穿刺实验室检查尿液监测血常规电解质血气分析血糖血乳酸重要的器官监护呼吸系统呼吸变化：呼吸节律，频率，方式及困难程度神志变化：肤色变化：肤色有无发绀，黯淡肾功能监测尿量：24h<400ml为少尿，少于100ml为无尿尿比重，渗透压内生肌酐清除率：判断肾小球滤过功能血尿素氮（3.2—7.1）肌酐（88.4—176.8）循环系统监护意识是反应中枢系统血流灌注量的直接指标皮肤色泽反映外周循环状况。微循环灌注不足时口唇甲床发绀，皮肤色泽暗淡。脱水时皮肤干燥，皱褶。而表面张力高，发亮则提示水肿。体温包括体表温度及中心温度，中心温度可以测量直肠或漂浮导管在血中测得尿量，排除肾性或肾后性原因，尿量<30ml/h表示灌注不足脉搏，了解力度，频率中心静脉压与血压监测的临床意义

CVP

血压

原因

处理原则

低

低

血容量不足

加速输液

低

正常