创伤急救(课时)

创伤急救急救技术周围血管损伤周围神经损伤创伤性休克脂肪栓塞综合征筋膜间隔区综合征挤压综合征急救技术创伤是一种机械或物理因素引起的损伤，亦称外伤。自然灾害、生产或交通事故以及战争发生时，都可能在短时间内出现大批伤员，需要及时地进行抢救。创伤急救的目的是保护伤员的生命，避免继发性损伤，防止伤口污染。这就要求医护人员必须熟练掌握创伤急救知识与救护技能，力求做到快抢、快救、快送，尽快安全地将伤员转送至医院进行妥善地治疗。创伤急救创伤急救原则：先抢后救、检查分类、先急后缓、先重后轻、先近后远、连续监护、救治同步、整体治疗。急救五大技术：保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定、搬运。保持呼吸道通畅首先使伤员仰卧头后仰，解开伤员衣领和腰带，及时清除口鼻咽喉中的血块、黏痰、呕吐物、假牙和其他异物等，保持呼吸道通畅。对呼吸道阻塞及有窒息危险的伤员，可插人口咽通气管或鼻咽通气管，或急用大针头穿刺环甲膜通气，或行环甲膜切开插管、气管内插管及气管切开插管。止血1.加压包扎止血法2.指压止血法（了解）3.止血带止血法（掌握）4.钳夹止血法5.血管结扎法指压止血法指压止血法为止血的短暂应急措施，可用手指或手掌压迫出血动脉的近心端。指压止血法指压止血法止血带止血法

注意事项：使用止血带，以出血停止、远端无血管搏动为度。要标明上止血带的时间，扎止血带的时间应越短越好。如需延长，应每隔1~1.5小时放松一次，待肢体组织有新鲜血液渗出后，再重新扎上，若出血停止则不必重复使用。缚之前用无菌敷料压住伤口以免过多渗血，解除止血带之前，要做好清创的准备，以便迅速彻底地止血。包扎1.绷带包扎法：环形包扎法、螺旋形包扎法、螺旋反折包扎法、“8”字环形包扎法2.三角巾包扎法3.多头带包扎法4.急救包包扎法固定

固定可以减少患者疼痛，防止进一步损伤出现，固定使用的器材常为夹板、绷带、三角巾、棉垫等，在救护现场也可采用树枝、竹竿、木棍、纸板等代替。固定后，如出现指（趾）苍白、青紫，要查明原因，作相应处理。搬运与转送昏迷、气胸—平卧式脊柱骨折—3人采用平卧式搬运法颈椎骨折—牵引头部头颈、躯干长轴一致，头颈两侧用砂袋等垫好固定骨盆骨折—多头带或绷带包扎骨盆臀部两侧也要用软垫垫好要求：搬运要平稳、舒适、迅速、不倾斜少震动，动作轻柔。带氧气、急救药品，密切观察病人生命体征和瞳孔、神志。搬运与转送创伤的处理伤口性质钝器伤—边缘不齐利器伤—边缘整齐锐器刺伤—伤口小深伤口描述：创面、创缘、创腔、创底四个部分创伤的处理出血鉴别动脉出血—鲜红，出血急促，搏动性喷射状静脉出血—黯红色，流出缓慢大出血—肤色苍白，四肢厥冷，心烦口渴，胸闷恶心，尿少等休克现象清创术概念：清除伤口内的异物、坏死组织和细菌，使污染伤口转为干净伤口，缝合后使之能一期愈合。伤口处理：伤后6-8小时内的伤口彻底清创后可一期愈合（战伤和火器伤除外）伤后8-24小时（或超过24小时）的伤口，如果尚未感染配合抗菌素，仍可清创清创术伤口愈合的条件：受伤环境是否干净、侵入细菌多少和毒力大小、有无异物及异物多少、坏死组织多少与死腔大小、损伤处的血循环好坏、伤口组织是否新鲜和抗病能力的强弱等。取决于治疗是否及时正确、清创是否彻底和术后处理是否得当。清创术步骤

准备—麻醉，无菌纱覆盖伤口，剃除伤口周围毛发、污物，刷洗伤口周围皮肤三次。双氧水泡洗伤口，再用生理盐水反复冲洗。消毒伤口周围的皮肤，铺无菌巾。清创术步骤清创—一般不用止血带充分显露创腔彻底止血彻底切除坏死组织充分冲洗和引流修复伤口—神经、血管、肌腱吻合，皮肤分层缝合术后处理术后的处理维持适当固定观察患肢血运及神经功能合理应用抗生素伤口换药内治法：防感染：五味消毒饮合黄连解毒汤抗感染：按痈疽分三期“消、补、托”周围血管损伤四肢血管损伤无论平时或战时都较多见，常与四肢骨折与脱位和神经血管损伤同时发生血管伤紧急处理原则：抢救生命和保存肢体骨科医生应熟息四肢血管分布，掌握诊治方法和紧急处理技术。周围血管损伤--病因病机直接暴力和间接暴力均可导致周围血管损伤开放性多于闭合性动脉多于静脉国内比例为Ａ7.3：Ｖ2.7。周围血管损伤--分类血管断裂完全断裂：四肢血管完全断裂，多有大出血，可合并休克或缺血性坏死部分断裂：出血多，易形成动脉瘤或动静脉瘘血管痉挛多见于动脉通常1～2小时缓解，部分持续24小时缓解周围血管损伤—诊断要点外伤史出血、血肿、低血压和休克肢体远端血运障碍、搏动减弱、消失、皮肤颜色，温度、感觉、运动障碍放射线检查动脉造影：断裂，狭窄、缺损多普勒血流检测仪周围血管损伤—治疗止血抗休克、同时处理内脏伤、多发伤血管痉挛：交感神经封闭，口服或肌注罂粟碱清创与探查：6～8小时内，注意指征手术治疗周围血管损伤—手术治疗治疗原则血管结扎适应症和方法部分修复裂口修复端端吻合血管移植周围血管损伤—术后处理全身情况固定与体位血循观察抗感染大出血（继发）抗凝：低分之右旋糖酐中药：桃红四物汤周围神经损伤—病因多见于开放性与闭合性损伤，战时为火器伤开放伤原因：锐器切割伤，如刀、玻璃火器伤，如子弹或弹片伤等。闭合伤原因:牵拉伤，过度牵拉引起神经挫伤，钝性暴力打击挤压伤。周围神经损伤分类神经断裂：轴索损伤：鞘膜完整，但功能丧失，部分可在数月内恢复。神经失用：轴索损伤与鞘膜完整，神经传导功能障碍，一般可自行恢复神经刺激周围神经损伤－诊断外伤史：时间、原因及现场局部检查依损伤的类型、部位及伤口作初步判断临床症状感觉障碍，如痛、触、温和两点辨别能力运动障碍周围神经损伤--诊断畸形伤后数周或更长时间才发生腱反射的变化减弱或消失（如上臂肌皮N导致肱二头肌腱反射消失）植物神经功能障碍如无汗、干燥等神经本身的变化肌电图检查肌肉收缩可引起肌肉电位的改变诱发电位检查感觉神经动作电位（SNAP）、肌肉动作电位（MAP）、体感诱发电位（SEP)电生理检查周围神经损伤-治疗闭合性损伤合并神经损伤：其中约80％属于神经失用症或轴索断裂，无需手术多能自行恢复；余下20％属于神经断裂需手术治疗。开放性损伤合并神经断裂：视伤口情况，行一期神经修复或二期修复。周围神经损伤—治疗非手术治疗复位＋外固定：解除神经受压，维持肢体在功能位，利于日后的恢复手法治疗和功能锻炼：防治肌萎缩、关节僵硬等针灸治疗：损伤中后期多用中药治疗：内服＋外洗周围神经损伤—治疗手术治疗一期修复：6～8小时内二期修复：1～3个月内，6个月也能获较好疗效二期修复方法有：神经松解术、神经吻合术、神经转移与移植术、肌腱转移术和关节融合术。创伤性休克创伤性休克（Traumashock）的发生是因为机体遭受严重创伤，导致出血与体液渗出使有效循环量锐减，激发疼痛与神经－内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官血流灌注不足、微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合症。创伤性休克—病因病机神经内分泌功能紊乱：疼痛、恐惧、焦虑与寒冷“惊则气乱”，“寒则气收”组织坏死：缺血，细胞坏死，血管破裂，通透性增高，出血，血浆渗出，组织水肿，血压下降，代谢紊乱创伤性休克—病因病机细菌毒素作用：内毒素：血管舒缩中枢外毒素：中毒反应—血管舒缩中枢、内分泌系统—直接间接作用于周围血管—小动脉及毛细血管循环障碍—动脉压下降—中毒性休克创伤性休克—病因病机休克病理过程分三个阶段休克代偿期休克失代偿期（代偿衰竭期）休克晚期（严重期）弥漫性血管内凝血（DIC）呼衰，心衰，肾衰创伤性休克—诊断要点意识与表情改变；脉搏虚细而数，100～120次血压下降，超过基础血压30％，脉压差低于30mmHg；呼吸：困难，发绀中心静脉压：6～12/mmHg皮肤变化尿量每小时少于25ml甲皱微循环：毛细血管变化创伤性休克—诊断要点实验室检查血红蛋白及压积：升高，浓缩，血容不足尿分析：电解质(高钾低钠)：血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量：三项异常（DIC）儿茶酚胺和乳酸：升高提示预后不佳血气分析：动脉血氧分压低于30mmHg,组织处于无氧状态创伤性休克—诊断要点心电图心律失常，QRS波异常,ST段降低，T波倒置内脏出血穿刺明确诊断创伤性休克－－辨证分型气脱：面色苍白，口唇发绀，汗出肢冷，胸闷气憋，呼吸微弱，舌质淡，脉虚细或结代无力。血脱：头昏眼花，面色苍白，四肢厥冷，心悸，唇干，舌质淡白，脉细数无力或芤脉亡阴：烦躁，口渴唇燥，汗少而粘，呼吸气粗，舌质红干，脉虚细数无力亡阳：四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌质淡润，脉细欲绝。创伤性休克—治疗积极抢救生命五项技术，防治休克等。消除病因：失血性休克，抗休克裤，充气20～40mmHg使用4小时以内，“止得一分血，则保得一分命”（唐容川）处理创伤气胸，伤口补充与恢复血容量（全血、血浆、右旋醣酐）血管活性药物的应用纠正电解质和酸碱度的紊乱创伤性休克—并发症防治心功能得维护：心率：西地兰；心律：过速，毛花甙C;过缓，阿托品肺功能：呼吸道；给氧；呼吸兴奋剂：可拉明，洛贝林；呼吸机肾功能：少尿或无尿（400），比重低于1.014，肾衰。记尿量，血容，利尿剂：甘露醇，速尿；DIC预防：必要时可用前列环素（PGI2），改善微循环，用抗凝血质III减少血栓防治感染：抗生素，脓培养＋药敏创伤性休克—中医药疗法气脱者宜补气固脱：独参汤血脱者宜补血益气固脱：当归补血汤亡阴宜益气养阴：生脉饮亡阳宜温阳固脱：四逆汤＋参附汤针灸作用：行气活血，通络止痛、调整阴阳主穴——涌泉，足三里，血海，人中配穴——内关，太冲，百会昏迷——十宣呼吸困难——加素寥创伤性休克—其它疗法体位、保温止痛剂、镇静剂呼吸道：分泌物，口咽通气管，气管切开，呼吸机激素：地米，甲强龙能量合剂，静脉高营养脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征是指人体严重创伤或骨科手术后，骨髓腔内游离脂肪滴进入血液循环，在肺血管床内形成栓塞，引起一系列呼吸、循环系统的改变，病变以肺部为主，表现为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏淤血和进行性低氧血症为主要特征的一组症候群筋膜间隔区综合征《诸病源候论》曰“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。”说明早在公元七世纪中医对此证的病机“荣卫不通”及临床表现“痹而不仁”已有所认识筋膜间隔区综合征－病因病机肢体外部受压：石膏、夹板，胶布，绷带肢体内部组织肿胀：骨折移位，血肿，蛇伤血管受伤：动脉伤，痉挛，梗塞，血栓形成缺血30分，发生神经功能异常缺血4～12小时，永久性功能障碍，感觉异常，肌肉挛缩，运动功能丧失筋膜间隔区综合征－诊断要点1、病史骨折或严重软组织损伤，2、症状体征（可概括为5P，无痛painless，苍白pallor，感觉异常paresthesia，肌肉瘫痪paralysis，无脉pulselessness）

（1）疼痛剧痛可为本病最早和唯一的主诉（2）皮温升高（3）肿胀（4）感觉异常感觉过敏或迟钝，最后丧失（5）肌力变化早期肌力减弱，进而功能丧失，被动牵拉剧痛（6）无脉筋膜间隔区综合征－诊断要点3、压力前臂9mmHg,小腿15mmHg,组织压超过20～30mmHg，当舒张压与组织压的压差为10～20mmHg时，要切开深筋膜减压4、影像：超声多普勒，造影5、实验室：白细胞，血沉，肌红蛋白筋膜间隔区综合征－治疗改善血循环肢体置水平位，不可抬高，防缺血切开减压位置：上臂前臂、手背侧、大腿，小腿切开范围：切开每一个受累的筋膜间隔注意：清除坏死组织病灶；不加压包扎；凡士林纱布；预防破伤风气性坏疽分泌物培养防治感染及其他并发症筋膜间隔区综合征－中医药治疗瘀滞经络：治则活血化瘀、舒经通络。圣愈汤加减，熟地黄，生地黄，人参，川芎，当归，黄芩。刺痛者加乳香、没药肝肾亏虚：治则补肝益肾。虎潜丸加减虎骨代用品，干姜，陈皮，白芍，锁阳，熟地，龟甲，黄柏，知母外用：八仙逍遥汤，舒筋活血洗方挤压综合征挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫