局灶节段肾小球硬化

FSGS的诊治(zhěnzhì)进展绍兴市人民(rénmín)医院肾内科沈水娟精品资料内容1、FSGS的定义及分类2、FSGS的发病机制(jīzhì)3、FSGS的病理分型4、FSGS的治疗及预后精品资料滤过膜(cap绊)的组成(zǔchénɡ)

（三层结构）上皮细胞（足突，孔径10-40nm）：仅允许＜40nm通过。基底膜：由许多纤维组织组成，只能通过中、小分子物质，为主要屏障。内皮细胞：与体内其他(qítā)内皮细胞不同，为有孔的细胞（70-100nm）（孔的面积占60%以上）。

精品资料精品资料描述(miáoshù)组织学病变范围的几个术语弥漫性（Diffuse）：就整个肾活检组织而言，≥50%肾小球受累。局灶性（Focal）：就整个肾活检组织而言，仅少量(shǎoliàng)肾小球受累。球性（Global）：就一个肾小球而言，整个(≥50%)毛细血管丛受累节段性（Segmental）：就一个肾小球而言，仅部分小叶受累。精品资料FSGS的病理(bìnglǐ)特征病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)袢的个别节段，偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同。包括局灶性肾小球节段性硬化和（或）玻璃样变性及局灶性全肾小球硬化。精品资料局灶节段性肾小球硬化(yìnghuà)症(FSGS)是临床-病理学诊断名称，其经典病理形态学特点表现为光镜下肾小球局灶、节段性分布的硬化(yìnghuà)，电镜下脏层上皮细胞足突消失；临床表现为蛋白尿，常呈大量蛋白尿或肾病综合征，伴镜下血尿、高血压和肾功能损害。定义精品资料继发性FSGS是多种肾小球疾病发展到一定阶段的共同形态学改变原发性FSGS则是在病因(bìngyīn)发病机制、病变特点、临床表现和预后诸方面均具特点的肾小球疾病

分类精品资料

家族遗传性：a-actinin4缺陷(quēxiàn)，nephrin，podocin缺陷(quēxiàn)，WT-1缺陷(quēxiàn)，CD2AP缺陷(quēxiàn)，线粒体细胞病病毒感染相关性：HIV相关性，细小病毒B19感染药物诱导：海洛因肾病，α-干扰素，锂，阿伦磷酸盐等高灌注或肥大导致的适应性改变（肾单位减少）：返流性肾病、肾脏发育不良、先天性肾单位减少症伴代偿肥大、肾切除、慢性移植性肾病分类—继发性FSGS（一）精品资料分类—继发性FSGS（二）肾小球疾病非特异性疤痕：局灶增殖性肾小球肾炎，遗传性肾炎，膜性肾病，血栓性微血管病变淋巴瘤其他(qítā)：（肾脏基本结构正常，血流动力学改变）肥胖、高血压、镰刀细胞贫血、先天性青紫性心脏病等精品资料精品资料精品资料发病(fābìng)机制原发性FSGS的发病机制(jīzhì)尚未明了目前认为与：遗传、肾小球内血流动力学改变、小球肥大、高血脂、细胞因子、系膜基质合成与降解失衡、循环因子、细胞凋亡等有关.精品资料发病(fābìng)机制继发性FSGS：肾单位丢失、高滤过(lǜɡuò)、肾小球高压等导致失代偿反应精品资料近年来认识(rènshi)到足突细胞受损可能是本病的关键足细胞粘附表型改变及受损而出现退行变化足突融合、与肾小球基底膜（GBM）剥离，使壁层上皮细胞与GBM粘连在粘连的基础(jīchǔ)上发生节段硬化精品资料1957年：Rich首先(shǒuxiān)报道1970年：Churg认为FSGS为一独立性疾病，并提出“经典型”1984年：Howie和Brewer提出“尖端型”，ItoH提出“周缘型”1985年：Schwartz和Lewis提出“细胞型”1986年：Weiss提出“塌陷型”1995年：Schwartz和Lewis提出“系膜增生型”认识(rènshi)过程精品资料NOS型（nototherwisespecified）（非特殊(tèshū)型）门部型(Perihilarvariant)细胞型(Cellularvariant)顶端型(Tipvariant)塌陷型(Collapsingvariant)

AmJKidneyDis2004,43:368病理(bìnglǐ)分型—FSGS精品资料亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50％。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25％外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理(bìnglǐ)分型及诊断标准精品资料NOS型FSGS精品资料NOS型FSGS精品资料亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50％。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25％外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理分型及诊断(zhěnduàn)标准精品资料精品资料门部型FSGS精品资料门部型FSGS精品资料亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50％。入球小动脉玻璃样变性很常见。细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25％外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理(bìnglǐ)分型及诊断标准精品资料细胞(xìbāo)型FSGS精品资料亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50％。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25％外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理(bìnglǐ)分型及诊断标准精品资料精品资料顶端(dǐngduān)型FSGS精品资料顶端型FSGS：尿极处内皮细胞空泡变性(biànxìng)、球囊粘连精品资料顶端(dǐngduān)型FSGS：病变(bìngbiàn)的血管袢疝入肾小管精品资料亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50％。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25％外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理分型及诊断(zhěnduàn)标准精品资料精品资料塌陷型FSGS足细胞增生(zēngshēng)、肥大，并可有滴状及空泡变性精品资料IgM伴或不伴C3呈颗粒状或团块状沉积(chénjī)于肾小球节段硬化或玻璃样变部位；未硬化的肾小球阴性系膜区可有较弱的IgM、C3沉积(chénjī)；免疫荧光精品资料IgM补体(bǔtǐ)C3精品资料病变肾小球的硬化节段的基底膜皱缩，毛细血管腔闭塞，系膜基质增生肾小球上皮细胞足突广泛融合或微绒毛形成，胞浆内大量吞噬空泡、脂肪滴内皮细胞常见吞噬空泡和脂肪滴肾小管灶状萎缩，肾间质灶淋巴(línbā)和单核细胞浸润和纤维化常见小动脉管壁增厚未硬化的肾小球仅见上皮细胞足突广泛融合，与MCD相似电镜精品资料注意(zhùyì)由于FSGS病变为局灶性，当肾脏穿刺取材不足或无小球时，见到局灶性小管间质损害或小球增大时，可作为诊断的依据。若NS病人，肾穿刺光镜无小球，但有局灶的小管萎缩和间质纤维化伴轻度慢性炎症，免疫荧光无免疫复合物沉积，电镜仅有足突融合表现(biǎoxiàn)，也应考虑到FSGS的可能。精品资料病理类型与临床(línchuánɡ)的联系表现为肾病综合征、或大量蛋白尿（1～2g/d—10g/d），细胞型蛋白尿较NOS型严重镜下血尿常见、多伴有高血压和肾功能不全病理改变(gǎibiàn)中，球性硬化比例高、足细胞增生明显、肾间质纤维化严重者预后差预后：顶端型>门部型>NOS型>细胞型>塌陷型精品资料FSGS的治疗(zhìliáo)继发性FSGS的治疗治疗原发病或去除刺激(cìjī)的药物精品资料FSGS的治疗(zhìliáo)1、控制血压(xuèyā)ACEI/ARB蛋白尿﹤1.0g/d，血压(xuèyā)控制在130/80mmHg蛋白尿≥1.0g/d，血压(xuèyā)控制在125/75mmHg2、高脂血症的治疗（他汀类药物）精品资料FSGS的治疗(zhìliáo)激素烷化剂（CTX）神经钙蛋白抑制剂（CsA、FK506）西罗莫司(sirolimus，SRL)雷公藤霉酚酸酯（MMF）利妥昔单抗（Rituximab）血浆(xuèjiāng)置换精品资料ResponsetosteroidtherapyinFSGSSteroidTreatment(weeks)Remission

(CR+PR)≤16weeks15%≥16weeks61%MeyrierA,SimonP,1987精品资料Theresultsofalkylatingagents

innephroticFSGSaredisappointingCRPRFailureSteroiddepend51%23%26%Steroidresistant17%14%69%KorbetSM,NephrolDialTransplant1999KorbetSM,JAMSocNephrol2002ChunMJ,JAMSocNephrol2004精品资料SimplifiedmodeofactionofimmunophillinmodulatorsFKBP-FK-506CalmodulinCalcineurininhibitionofNFATmediatedsignaltransductionimpedestheproductionofcytokinesinpedestheresponsetocytokinesFKBPFRAPCyclophilin-CsASirolimusExpertOpin.pharmacother2009Mar;10(4):615-28.精品资料TheefficacyofCsAdependsessentiallyonthepreviousresponsetosteroidsCompleteremissionPartialremissionfailureSteroid-responsive73%7%20%Steroid-resistant29%22%49%BraunN，CochraneDatabaseSystRev2008PonticelliC，KidneyInt1993MeyrierA,KidneyInt1994CattranDC,KidneyInt2007精品资料FK-506CompleteremissionPartialremissionFailureLoefflerK(13例儿童)81％13％6％SegarraACsA-resistant（25例）40%8%52%SegarraA,NephrolDialTransplant2002LoefflerK,PediatrNephrol2004精品资料TacrolimusTherapyinAdultsWithSteroid-and

Cyclophosphamide-ResistantNephroticSyndromeand

NormalorMildlyReducedGFRFK506剂量(jìliàng):0.05mg/kg.d浓度5～10ng/mlAJKD,Vol54,No1(July),2009:pp51-58Note:valuesexpressedasnumber(percent)Table2.ResponsetoTacrolimusTherapyBasedonHistologicalTypeHistologicalType(No.ofpatients)CRPRNoResponseMCD(5)5(100)0(0)0(0)FSGS(7)3(42.9)1(14.3)3(42.9)MsPGN(5)3(60)2(40)0(0)Total(17)11(64.7)3(17.6)3(17.6)精品资料AProspective,Open-LabelTrialofSirolimusintheTreatmentofFocalSegmentalGlomerulosclerosis

TumlinJA,ClinJAmSocNephrol.2006(1):109-16.

精品资料雷公藤多苷联合小剂量

激素治疗特发性FSGS的前瞻性对照(duìzhào)研究方法(fāngfǎ)：治疗组：雷公藤（2mg/kg.d，Max120mg/d）＋小剂量激素（0.5mg/kg.d，Max30mg/d）对照组：口服强的松（1mg/kg）精品资料雷公藤多苷联合小剂量激素

治疗(zhìliáo)特发性FSGS的前瞻性对照研究雷公藤＋小剂量强的松完全缓解率明显高于单纯强的松，治疗十周的CR51.6％单纯强的松治疗有效者在治疗最初的两周显效时间比雷公藤＋强的松快雷公藤＋小剂量强的松治疗的副作用比单纯强的松小伴肾小管功能损伤(sǔnshāng)和肾功能受损者缓解率低，伴高血压和血尿者缓解率低精品资料Clinicaltrialoffocalsegmentalglomerulosclerosis

inchildrenandyoungadultsKidneyInt.2011Jul6精品资料Clinicaltrialoffocalsegmentalglomerulosclerosis

inchildrenandyoungadults完全缓解＋部分缓解死亡或肾衰竭CsA组（72例）33例（45.83％）8MMF+DXM组（66例）22例（33.33％）7KidneyInt.2011Jul6精品资料EfficacyandsafetyofcombinedcyclosporinAand

mycophenolatemofetiltherapyinpatientswithcyclosporin-resistantfocalsegmentalglomerulosclerosis.

27例CsA抵抗的FSGS患者方法：CsA4mg/kg.d+MMF2g/d治疗1年，随访5年结果：CR0PR4/27（14.8％）16/27（59.2％）进展或达CKD5期副作用：胃肠道33.3％，短暂的肾毒性14.8％，降压药增加(zēngjiā)22.2％结论：尽管可能减少部分蛋白尿，CsA＋MMF联合治疗1年对CsA抵抗的FSGS没有显著改善肾功能Nefrologia.2011May18;31(3):286-91.精品资料RituximabinpatientswithINS

2004-200720cases

Anewhope?FSGSMCD无移植(yízhí)5例移植(yízhí)后复发8例7例CR:7/7CR+PR:8/13F:5/13Review.AhmedMS