《广州市社会医疗保险办法》解读20150623(对定点医疗机构)

《广州市社会医疗保险办法》解读2015年6月24日《广州市社会医疗保险办法》

（以下简称《办法》）2015年1月12日市政府第14届149次常务会议讨论通过广州市人民政府令

第123号2015年7月1日起施行解读概况《办法》的主要内容2《办法》的调整内容33《办法》的制定背景及原则31对定点医疗机构的指引4《广州市社会医疗保险条例》一、制定《办法》的背景2013年4月24日市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议于通过2013年7月31日经省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议于批准2014年1月1日起施行（以下简称《医保条例》）全面规范社会医疗保险的地方性法规市政府规章，责任清晰，分工明确一、制定《办法》的背景为了保障新医疗保障法规的实施，《医保条例》规定市政府应当在条例实施10个月之内制定社会医疗保障的实施办法。为了保障制度的顺利实施，《医保条例》规定市政府应当制定社会医疗保险的实施办法。我市经过13年的医疗保险制度改革实践，有关政策和办法已基本成熟，但现行医疗保险的规范性文件的种类、数量较多，且比较分散，有必要对现行医疗保险政策规定进行系统整合和优化完善。一、制定《办法》的背景《办法》制定的总体原则一是按照《办法》内容与《社会保险法》、《医保条例》等上位法的规定不冲突、内容不重复的原则，对《医保条例》相关章节和条款的内容进行细化的规定。二是对现行医保政策规定进行系统整合和优化完善，将行之有效的、长期稳定的政策办法在《办法》中予以明确和固化。《办法》将现行的多个主要政府规章、规范性文件的内容进行了整合和完善，并将其他规范性文件中涉及参保人员待遇的规定或者有效稳定的管理办法予以明确和固化：1.《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令〔2012〕第80号）2.《广州市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2011〕34号）3.《广州市补充医疗保险暂行办法》（穗府办〔2011〕45号）一、制定《办法》的背景整合完善+明确固化城镇职工基本医疗保险试行办法（80号令）城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法（34号文）补充医疗保险暂行办法（45号文）其他规范性文件一、制定《办法》的背景《医保条例》第十一条规定：退休人员参加职工社会医疗保险累计未达到规定年限的，可以在缴费至规定年限后，享受相应的职工社会医疗保险待遇。《医保条例》没有明确如何缴费，是过渡金缴纳还是延缴或补缴？《办法》第七条规定：达到法定退休年龄时，职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的四类人员可以通过延缴的方式继续参加职工社会医疗保险。具体内容解读之一举例1《医保条例》第三十五条规定：医疗机构和零售药店申请成为定点单位的，市社会保险行政主管部门应当按照国家、省和市有关规定对其进行资格审查，符合条件的，授予定点资格。但《医保条例》没有明确具体是哪些条件。《办法》第四十六、四十七条明确规定医院和药店成为定点单位的具体条件。具体内容解读之二举例2《办法》第二十五条对原《广州市补充医疗保险暂行办法》（穗府办〔2011〕45号）主要内容进行了固化，将不再另行制定补充医疗保险办法。具体内容解读之三举例34.城乡居民社会医疗保险（即统筹现行城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗）5.城乡居民大病医疗保险《办法》制定的总体原则

《办法》根据《医保条例》将社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险两类进行规范，确立了新的医保多层次制度体系框架：1.职工社会医疗保险（即现行城镇职工基本医疗保险）2.职工重大疾病医疗补助（即现行重大疾病医疗补助）3.职工补充医疗保险（即现行补充医疗保险）《办法》制定的总体原则《办法》对城乡居民社会医疗保险内容仅作

原则性规定2014年8月印发了《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡

居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕47号）

从2015年1月1日才开始实施城乡居民社会医疗保险制度，实现

城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的整合。整合后的政策还需要一定时间的运行来检验和不断完善，在城乡

居民社会医疗保险制度未成熟前，不宜在政府规章中作具体规定二、《办法》的主要内容六章70条第四章：社会医疗保险管理

第一章：总则第五章：社会医疗保险基金

第六章：附则

第二章：社会医疗保险待遇

第三章：社会医疗保险费征缴

章节项目内容第一章总则《办法》的适用范围、制度框架及相关部门职责第二章社会医疗保险待遇医保待遇的范围、基金支付范围、职工医保待遇、职工大病补助待遇、职工补充医保待遇等内容第三章社会医疗保险费征缴用人单位和参保人员的参保登记、城乡居民医保个人参保登记、缴费基数与标准、保费征收、欠费补缴、社会申办退休人员政府资助、医保关系转移接续等内容第四章社会医疗保险管理经办机构职责、用人单位和个人义务、定点医药机构资格条件和考核、就医管理、费用结算等内容第五章社会医疗保险基金社会医疗保险基金的构成、基金预算及会计核算、社会诚信管理等内容第六章附则名词解释、单位补充保险、外国人参保和待遇等内容二、《办法》的主要内容序号条目数具体条款第二章（共14条）社会医疗保险待遇第八至十二、十四、十八至二十五条第四章（共12条）社会医疗保险管理第四十五至五十六、五十八条第五章（共1条）社会医疗保险基金第六十五条具体内容解读之四涉及定点医疗机构的相关条款共计二十七条序号条款调整的具体内容1第三条取消灵活就业人员医保险种，补充医疗保险政策整合至新办法中，废止灵活就业人员医保办法（穗府办〔2011〕34号）、补充医疗保险办法（穗府办〔2011〕45号）。2第十二条不再执行穗人社工作会纪〔2013〕75号中的“在本市按月领取失业保险金的失业人员，从参加职工医保并由失业保险金资助缴费的次月开始享受相应的职工医保待遇”3第十三条将原来从个人帐户中划入1个点至普通门诊统筹金修改为直接降低个人帐户划入比例。4第十五条新增规定继承人在参保人员死亡之日起2年内没有申领的，个人账户余额纳入医保统筹基金。5第十七条1、明确享受退休人员职工医保待遇需经社会保险经办机构核准；2、规定退休延缴人员享受在职待遇；3、原按月缴纳过渡金的退休人员，按照老人老办法，可以继续按原政策按月缴纳过渡金（或申请一次性缴纳过渡金），享受退休待遇；4、原已核定过渡金但未缴纳的，按照老人老办法，可以继续按原政策缴纳过渡金，如跨社保年度的需重新核定过渡金。6第二十三条将普通门诊费用纳入统筹基金最高支付限额累计。7第二十四条将普通门诊费用纳入重大疾病医疗补助支付范围，同时动态调整重大疾病医疗补助年度最高支付限额。三、《办法》调整的主要内容序号条款调整的具体内容8第三十一条规定已参加灵活就业人员医保的人员，7月至9月办理险种变更，期间未办理变更前可以继续缴纳灵活就业人员医保费，按规定享受原灵活就业人员医保待遇。对于未办理变更手续的，10月份统一变更为参加职工医保。9第三十四条将灵活就业人员参加职工医保的缴费基数降低至社平工资的60%，同时新增规定退休延缴人员缴费基数。10第三十五条明确退休延缴人员的缴费比例。11第三十六条明确了用人单位不按规定为职工参保的补缴规定及补缴费用的利息计算标准，并规定了参保人员个人不按时缴纳职工医保费的，不予补缴。12第四十七条规定了定点药店设置医保专用收费系统的整改时限，对于定点药店逾期未设置医保专用收费系统的，解除服务协议。13第六十六条规定了超限额标准费用不纳入基本医疗费用。超限额标准费用应包括床位费超限额标准费用、指定材料超限额标准费用、指定检查或治疗超限额标准费用、普通门诊超月度或年度支付限额标准费用、指定病种或项目超月度支付限额标准费用。三、《办法》调整的主要内容（一）确立了新的医保多层次制度体系框架。（二）动态提高了职工重大疾病医疗补助最高支付

限额。（三）降低了灵活就业人员职工医保缴费基数。（四）取消了过渡性基本医疗保险金政策。（五）加大了对个人账户资金支付非医疗用品的监

管力度。（六）加强对定点医药机构监管。三、《办法》调整主要内容（一）确立了新的医保多层次制度体系框架。取消了城镇灵活就业人员医保；纳入职工社会医疗保险三、《办法》调整主要内容参保险种缴费率缴费基数缴费金额划入个人账户比例个人实际负担（元/月）原灵活就业人员4%6187247.480%247.48职工医疗保险10%3712.2371.222%（不满35周岁）296.983%（35-45周岁）259.853.8%（45周岁至退休前）230.16具体情况携带资料办理地点及业务7月1日起要求变更职工医保户口本和身份证原件及复印件到主管地税部门办税服务厅办理变更手续。7月1日起要求变更城乡居民医保户口本和身份证原件及复印件先到办税服务厅办理停保手续，再到本人户籍所在地或本市居住地街镇公共服务机构按照年度中途参保方式办理2015年度城乡居民医保参保手续，并自参保缴费次月起享受城乡居民医保待遇（至2015年12月31日止），同时由于2016年度城乡居民医保的医保费征收工作将自2015年9月起开展，如参保人需参加2016年度城乡居民医保的请一并于帐号中备足两个年度的缴费费用（2015年度152元，2016年度167元）。7-9月未办理变更的，可继续缴纳地税部门从10月起为其统一变更灵活就业人员变更险种办理指引（二）动态提高了职工重大疾病医疗补助最高支付限额。

年度最高支付限额从15万元调整为上年度本市在岗职工年

平均工资的3倍。（三）降低了灵活就业人员职工医保缴费基数。

从上年度本市在岗职工月平均工资的100%降低至60%

2015职工医保年度：6187*60%*10%=371.22三、《办法》调整主要内容（四）取消了过渡性基本医疗保险金政策。以个人名义自行到地税部门办理延缴手续，享受在职待遇；

6月份前往地税部门前台申办缴纳过渡金的，仍可按老人老

办法缴纳过渡金。

三、《办法》调整主要内容缴费方式基数费率享受医保待遇延缴上年度本市在岗职工月平均工资60%10%在职原过渡金上年度本市在岗职工月平均工资100%7.5%退休

1在本市行政区域内的社会保险经办机构按月领取职工养老保险基本养老金或者用人单位领取退休费的退休人员2参加职工社会医疗保险的本市户籍灵活就业人员3在本市行政区域内的社会保险经办机构延缴职工基本养老保险费的人员4

符合国家和省流动就业人员医疗保险关系转移接续规定可以在本市延缴职工社会医疗保险费的人员三、《办法》调整主要内容符合延缴的四类人员：备注：本市户籍的退休延缴人员，不延缴职工社会医疗保险费的，可以参加城乡居民社会医疗保险。（五）加大了对个人账户资金支付非医疗用品的监

管力度。三、《办法》调整主要内容一是要求定点药店设置医疗保险专用收费系统二是加大对违规定点药店的处罚力度三是加强对定点药店的诚信管理（六）加强对定点医药机构监管

从提高定点医药机构违法成本、加大处罚力度、加强信息化管理

等几个方面加大对定点医药机构的监管力度。三、《办法》调整主要内容一是明确定点医药机构违规连带责任。医院违规被解除服务协议的3年内不得申报定点资格；药店违规被取消资格的，当事药店以及其企业负责人开办的其他药店3年内不得申报定点资格。二是要求定点药店设置医疗保险专用收费系统。现有的定点零售药店应当在2015年12月31日之前设置医疗保险专用收费系统，并与社会保险经办机构的医疗保险监控系统连通。逾期未整改的，由社会保险经办机构解除服务协议。三是加强对定点医药机构的诚信管理。定点医疗机构、定点零售药店由于违反医疗保险基金管理规定而受到行政处罚的，市人力资源社会保障行政管理部门应当向社会公布。四、定点医疗机构指引（一）医院内部做好对《办法》的宣传、培训

组织经办人员及医务人员学习《办法》的相关内容和具体规定，认真贯彻落实。（二）大力向就医的本市参保人员宣传利用服务窗口、宣传栏、医院网站、微信微博等

各种宣传媒介，向参保人大力宣传。（三）做好业务操作相关调整1、职工普通门诊费用纳入统筹基金最高支付限额进行累计（1）将统筹基金支付普通门诊医疗费用纳入统筹基金最高支付限额累计。即纳入年度统筹基金最高支付限额累计的包括参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符合规定范围内的医疗费用。（2）2015社保年度职工医保基金最高支付限额为445470元。业务操作相关调整四、定点医疗机构指引2、职工重大疾病医疗补助金支付参保人员就医医疗费用范围及最高限额有所调整（1）普通门诊医疗费用纳入职工重大疾病医疗补助基金支付范围，具体支付比例、规则不变。（2）在一个职工医保年度内，职工重大疾病医疗补助基金累计支付参保人员就医医疗费用的最高限额调整为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。2015社保年度的标准为222735元。四、定点医疗机构指引业务操作相关调整3、关于参保人在定点医疗机构门诊就医每次处方药量根据卫生行政部门制定的处方管理规定，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于已明确的慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。四、定点医疗机构指引业务操作相关调整4、关