医院高危药品管理和风险防范

医院高危药品管理和风险防范

首都医科大学附属北京天坛医院

药剂科1提纲

〔1〕高危药品的背景介绍和概念〔2〕高危药品引起的典型案例〔3〕高危药品的常见风险因素〔4〕高危药品风险防范方法(5)我院高危药品管理制度及措施2?ToErrIsHuman:BuildingaSafer

HealthSystem?

报告的主要结论：美国每年因医疗过失致命的人数约44000-98000之间超过车祸、乳腺癌和艾滋病死亡人数用药过失是医疗过失的重要原因之一它是医疗领域中的第一个病人平安报告，它打破了环绕在医疗过失及其后果周围的沉默，具有里程碑式的意义它并没有将矛头直接指向制造这些过失的保健专业人员主要目的是创造一个更加平安的卫生保健系统3患者平安引起关注：

医学科学院每年报告美国每年“至少有44,000〞甚至可能“高达98,000〞患者因“医疗过失〞而死亡美国死因排位第8比照:车祸：43,000例死亡乳腺癌：42,000例死亡4Retrospectiveanalysisofmortalities

associatedwithmedicationerrors对1993-1998年美国FDA’sAdverseEventReportingSystem中的5366份用药过失病例报告进行了回忆性分析68.2%〔3660例〕给病人造成了严重后果，9.8%〔469例〕导致病人死亡研究说明，导致病人死亡的前3位的过失类型依次是给药剂量不当(40.9%)使用了错误药品(16%)给药途径错误(9.5%)51995年，澳大利亚Wilson等调查指出：16.6%的住院患者与医疗不良事件相关，其中，4.9%导致死亡，13.7%导致永久性残疾。50%的不良事件是可以预防的。

2000年6月，英国NationalHealthService的研究显示：10%的住院患者与不良事件相关；每年不良事件超过85万件，每年至少400人因医疗伤害而死亡或严重伤害；药物导致的严重不良事件多达1万件6我国的药品平安现状据统计，2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多达170万件，涉及药物纠纷的占37.0%近年来，药害事件层出不穷“齐二药〞、“欣弗〞、“广东佰易〞、“甲氨蝶呤〞、“刺五加〞目前,我国正处于食品药品平安风险高发期和矛盾凸现期72006.5齐二药事件-----亮菌甲素注射剂2006.6鱼腥草事件-----鱼腥草有关的注射液2006.7欣弗事件-----克林霉素磷酸酯注射液2007.3佰易事件-----血液制品〔静脉丙球〕2007.7华联事件-----甲氨喋呤注射液2021.3肝素钠事件-----肝素钠〔常州凯普生物化学公司〕2021.6博雅事件-----免疫球蛋白注射液2021.10刺五加事件-----黑龙江完达山制药2021.10茵枳黄事件-----山西太行制药药品风险大事记82021.10肠炎宁胶囊-----假冒江西天施康中药股份生产该药品2021.10脑蛋白水解物注射液-----北京市四环科宝药业生产,存在严重质量问题2021.11银黄清肺胶囊-----假冒湖南安邦制药有限公司生产该药品2021.12十复生胶囊-----海南制药厂,与国家药品标准规定的成分不符,未经批准生产2021.12妇迪康胶囊-----海南省万宁市泰安制药厂,该药厂未经审批2021.12前列舒宝胶囊、乳克宁胶囊、泌淋克-----重庆众康制药，经核查无此药厂

92021.1苗岭洁肤霜等11种产品-----西安苗岭医药技术，11种产品已被药监部门注销2021.1氟罗沙星葡萄糖注射液-----黑龙江中桂制药，批号为080307C，存在质量问题并有严重不良反响报告2021.1糖脂宁胶囊-----假冒广西平南制药厂生产该药品，批号为081101，非法添加“格列苯脲〞，致两名患者死亡2021.2冻干人用狂犬病疫苗-----大连金港安迪生物制品，含有核酸物质102021.2双黄连注射液-----黑龙江乌苏里江制药佳木斯分公司，批号为0809028、0808030，规格20ml/支，有死亡病例报告2021.2舒血宁注射液-----黑龙江省珍宝岛制药有限公司，批号为20210407，质量不符合规定2021.3注射用泮托拉唑钠-----吉林一心制药股份有限公司，批号为0809022、0810011、0810012、0810021、0810022，可见异物11追逐暴利以次充好亮菌甲素事件2006年4月13人死亡2人病情加重(急性肾衰或神经神经损伤)齐二药厂五人被控重大责任事故罪一吨二甘醇代替丙二醇，生产06030501批号产品。丙二醇14200元/吨，二甘醇7000元/吨未把好物料审理第一关;检验人员〔初中毕业〕不识红外图谱,出具合格证书;退休质检部主任签字12严重违反GMP要求，擅自改变生产工艺欣弗〔克林霉素磷酸酯注射液〕事件2006年7月11人死亡厂长自杀安徽华源药厂灭顶之灾未经验证擅自增加灭菌柜装载量，5层变为7层;克林霉素磷酸酯申报工艺为105℃30min(F0>8,否那么不批),但实际灭菌为100℃5min、99.5℃4min、104℃4min1min不等，每家药厂均达不到要求，但都如此上报，目前有用无菌生产法。13灭菌检测人员、仪器与生产规模不相匹配，公司共有注射剂45个品种，欣弗日均10批次，细菌与霉菌培养箱只有12台，很多批次不做灭菌检验暴利出厂价2.90元/100ml，零售价40元14甲氨喋呤常见不良反响：口腔溃疡〔发生率20％〕肝功损伤骨髓抑制

上海华联产甲氨喋呤严重不良反响15上海华联产甲氨喋呤严重不良反响时间：2007年6-8月病例：全国约200例(上海、广西、北京、安徽、河北、河南等地)起病原因：腰穿鞘注上海华联产甲氨喋呤后一般15－30天出现发病率：20-50％病症：双下肢软瘫、尿潴留/尿失禁体征：运动功能丧失、感觉功能减弱诊断：神经根损伤、轴索损伤批号：2007-04-032007-04-05为主16theJointCommissionforAccreditationofHealthcareOrganization1995年，美国医疗机构评审联合委员会〔JCAHO〕建立了警讯事件(sentinelevent)制度。警讯事件是指不希望发生的病人死亡或对病人身体或心理造成严重伤害的事件。目的是鼓励医疗机构主动报告自身过失，通过对报告的过失进行记录、分类和分析，发现引发过失的潜在原因，改善系统，防范类似事件再度发生1995年报告的警讯事件中，89个案例与药物过失相关。17theInstituteforSafeMedicationPractices1995－1996期间，美国医疗平安协会(theInstituteforSafeMedicationPractices，ISMP)进行了一项调查，目的是调查最可能给患者带来伤害的药物。共有161个医疗机构提交了研究期间内发生的严重过失，研究说明，大多数导致死亡或严重伤害的药品过失是由少数特定药物引起的。18高危药品〔High-RiskMedication〕定义假设使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为“高危药品〞(high-riskmedication/high-alertmedication)特点出现的过失可能不常见，但一旦发生后果非常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤19高危药品目录2003年ISMP第一次公布了高危药品目录，并在2007年、2021年进行了两次更新ISMP确定的前5个高危药品分别是：胰岛素阿片类药物注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用抗凝药高浓度氯化钠注射液〔>0.9％〕20氯化钾胰岛素肝素长春新碱作用于心脏的药物导致致死性过失的常用注射药物211静脉用肾上腺素激动剂（如肾上腺素、去甲肾上腺素）2静脉用肾上腺素拮抗剂（如普耐洛尔、美托洛尔）3吸入或全身麻醉药（如丙泊酚、胺碘酮）4静脉用抗心律失常药（如利多卡因、胺碘酮）5抗血栓药（如：华法林、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂、溶栓药物）6心脏停搏液7静脉用或口服化疗药物8高渗葡萄糖（20%或更高）9硬膜和血液透析液10硬膜外或鞘内注射药物11口服降糖药12静脉用改变心力药物（如地高辛和米力农）13脂质体药物（如两性霉素脂质体）14静脉用中度镇静药物（如咪达唑仑）15口服儿童用中度镇静药物（如水合氯醛）16静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物（包括液体浓缩液，速释和恒速释放成分）17神经肌肉阻断药（如琥珀胆碱、维库溴胺和罗库溴胺）18静脉用造影剂19肠外营养（TPN）高危药品目录22高危药品1秋水仙碱注射剂2注射用依前列醇（佛罗兰）3胰岛素，皮下或静脉注射4硫酸镁注射剂5甲氨蝶呤（口服，非肿瘤应用）6阿片酊7缩宫素，静脉注射8硝普钠注射液9浓氯化钠注射液10磷酸钾注射液11异丙嗪注射液12浓氯化钠，注射用（浓于0.9%）13100ml或更大体积的灭菌水，供注射，吸入或冲洗用23高危药品典型案例

案例1：长春新碱案例2：肠内营养案例3：环磷酰胺案例4：注射用灭菌注射用水案例5：异丙嗪注射液24案例1：长春新碱(Vincristine)-给药途径错误案例报道1968年，SchochetSS等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例2岁半，急性淋巴性细胞白血病，女孩化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱然而，长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反响，3天后死亡25全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55例，分布在美国、加拿大、英国、德国、沙特阿拉伯、新加坡、韩国和中国等多个国家，多数患者存活期小于1个月，只有少数患者在鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存，但伴有严重的神经系统后遗症2007年7-8月间，上海医药〔集团〕华联制药厂的“甲氨蝶呤〞事件，共给130多位患者造成严重伤害26原因探讨长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，不能透过血脑屏障主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现长春新碱只能通过静脉途径给药27案例2：肠内营养(EnteralNutrition)-

给药途径错误案例报道77岁，老年女性，日本LowResidualliquidFormulaMA-8(Morinaga-Nyugyo,Japan)，鼻饲突然病人摔倒，发现肠内营养接在了中心静脉管的三向伐上患者出现心动过速、呼吸困难等病症，尽管进行了抢救，6小时后死亡28肠内营养的组分各厂家差异很大，影响愈后的可能因素：粘度〔Consistency〕渗透压〔Osmolarity〕微粒的数量和溶解度〔AmountandSolubilityofparticles〕有无细菌污染〔Contaminationwithbacteria〕外源物质的含量〔Amountofforeignmaterial〕29案例3：环磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)-给药剂量过大案例报道BetsyLehman，39岁，乳腺癌，美国BostonGlobehealthreporter治疗方案是一个I期临床试验，环磷酰胺的剂量是1000mg/m2，每天一次，连续4天，总剂量4000mg/m2常规剂量是成人单药静脉注射500-1000mg/m2,每周1次，连用2次，休息1-2周重复1993年11月14日，医生阅读完试验方案后，写的医嘱是4000mg/m2×4天1993年12月3日，患者死亡患者死亡10个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现该过失30该事件发生不久，该医院又发生了一起环鳞酰胺过量事件，患者MaureenBateman发生了严重的心脏损害丹那法伯肿瘤研究所〔Dana-FarberCancerInstitute，DFCI)是哈佛大学医学院附属医院，在抗肿瘤研究排名前列美国的媒体对这两起事件进行了持续的报道，在随后的三年中，28次出现在头版。这两起事件严重了损害了丹那法伯肿瘤研究所的声誉31案例4-灭菌注射用水-包装相似ISMPCanada的案例:1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注，当意识到错误时〔发现病人出现血尿〕，约600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上升到400μmol/L，进入ICU32案例5：异丙嗪注射液(Promethazine)-给药途径错误例1:19岁，女，大学生，因流感样病症，急诊，异丙嗪静脉注射患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了〞，护士抚慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫，起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。33其他案例报道：例2:2004年，一名职业吉他手，因偏头疼，急诊。由于异丙嗪误注射到动脉中，导致2次截肢手术，获得7.4百万美元的赔偿例3:2005年，一名患者在手部注射12.5mg异丙嗪。患者手部皮肤坏死，需要皮肤移植。34原因探讨H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病、恶心、呕吐等。含有苯酚，pH4-5.5，是强发泡剂。说明书推荐给药途径是大肌肉深部注射，也可缓慢静脉注射〔目前大多数医院采用的途径〕说明书建议:浓度不要超过25mg/ml给药速度不要超过25mg/min确保静脉管路通畅如患者报告有烧伤感，立即停止注射35(三)高危药品常见风险因素因素1：医院用药管理系统不完善缺乏完善的双检查制度药品存放不合理缺乏醒目的警示标记识别病人方法不健全缺乏标准操作流程36(三)高危药品常见风险因素因素2：医护人员本身导致的风险医护人员过于疲劳：剂量换算错误医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清工作环境不佳：光线缺乏导致剂量单位缺乏相关要学知识导致的用药混淆37(三)高危药品常见风险因素因素3：“相似性〞和“相邻性〞两个干扰因素“相似性〞包括：药名相似(SoundAlike);书写相似(LookAlike);包装相似；病人名字相似等“相邻性〞包括：床位相邻，液体摆放相邻38(三)高危药品常见风险因素因素4：患者的因素和药品本身的风险提高患者用药平安意识高锰酸钾外用片水合氯醛药品本身可能具有高度风险治疗窗窄过敏反响非线性动力学39导致该悲剧发生的原因很多，包括：人为因素如医嘱错误、没有双人核对系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查功能、治疗方案表述混乱〔有的剂量是每天剂量，有的是总剂量〕40用药失误

在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物或伤害病人的可预防的事件

包括：处方开具、处方传递、药品标签、包装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信息、监测、药品使用类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误

41用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床病症职业活动工作程序管理系统依从性用药失误并引起严重后果要负法律责任42

药品质量问题

生产企业的不合格药品

含量低假药劣药中药掺西药

药品运输和保管中产生的不合格药品

药品流通领域药房病房患者

43大多数用药过失包括了口服给药造成的过失这些过失中，大多数是可以预防、并且非致死性严重的、不可逆、致死性过失往往是注射给药造成的用药过失的现实是与注射药物相关的事故及过失占所有致死性用药过失的60%。CohenM-44〔四〕提升高危药品平安性的策略

策略包括:计算机辅助医嘱系统〔computerproviderorderentry，CPOE〕临床决策支持系统〔clinicaldecision-supportsystem，CDSS〕临床药师的参与患者教育建立和谐的医患关系使用条形码、自动药物分发机等新技术遵守临床诊疗指南和操作规程和使用标准的治疗方案等45计算机辅助医嘱系统和临床决策支持系统(ComputerizedProviderOrderEntryandClinical

Decision-SupportSystems)

2007年，美国全境实现了电子处方电子处方优点:减少纸质处方的过失，如可防止纸质处方笔迹不清转抄而犯错；提高处方平安性,如通过对药物名称、剂量、给药途径和给药频率等重要选项值进行限制；提高效率电子处方可减少医疗及相关人员的工作量；能确保临床决策系统的实施，如药物或食物过敏核查、药物相互作用、剂量过高以及根据病人临床情况、年龄和肾功能推荐适宜剂量46美国医院最常用的方法–“根源分析〞

是一种系统性调查分析方法。注重关注根源分析保证挖掘出根源性问题，以便汲取教训保证系统改进，防止同样事件再次发生支持员工参与47分享经验教训像滚雪球一样，不断地扩大对事件分析、经验教训和行动措施的分享范围首先是直接参与者–对事件处理结果进行反响，保证从他们的角度能够理解并接受48分享经验教训然后将经验教训逐级分享： 科室会议(发生不良事件的科室) 患者平安领导委员会 医疗行政委员会 全体医务人员会议在每个环节都要组织讨论，举一反三，探讨是否适用于其他相关领域49计算机帮助医生决定临床医嘱

计算机药物不良反响提示

计算机医嘱及处方输入(CPOE)

AustralianCouncilforSafetyandQualityinHealthCare:SecondNationalReport

onPatientSafety–ImprovingMedicationSafety.July2002澳大利亚政府的共识：减少用药过失的4要素临床药师的支持50战略目标：应用信息技术系统

来保障用药平安:

2002-2021方案2002年：自动配药箱2002-2021年：医嘱输入计算机化2021年：药房库存和配药实施条形码2021年：实施智能泵2021年：电子用药和床边用药验证系统51应用技术来降低错误造成的危害：标准化简洁明了改善信息沟通减少对人的警觉性依赖加强反响消除外观类同、读音类同的药物包装52医嘱输入计算机化需要时提供相关信息显示相关实验室检验结果按照临床指南建立配套医嘱，把循证医学引入临床医疗对高危性药物建立剂量常规53医嘱输入计算机化减少对人警觉性依赖后台核对制约药物过敏最大剂量药物-检验药物-药物药物-患者54高危药品计算机敏示系统目标1：实现高危药品最大平安剂量警示系统设置药品每天最大平安剂量，当医生开出每次剂量和给药频率时，系统会自动计算，假设超过每天最大平安剂量时，电脑出现警示画面，请医生确认或修改处方。55高危药品计算机敏示系统目标2：实现对药品给药途径的限制。某些药物只能通过特定的给药途径，给药途径错误可能会导致严重的不良反响。如