成人哮喘生命质量评分表

1、成人哮喘生命质量评分表（5分制）本表共有35条项目，包括活动受限（112），哮喘症状（1320），心理状况（2226），对刺激原的反应（2731），对自身健康的关心（3235）。按5分制评分，1分为最差，5分为最好，请逐项选择打钩。下面是人们最常见的日常活动，请指出您平日最经常参与的5项活动，若您平时生活中的活动未列入下列表中，请您另选，然后将您选出的5条项目填到下列5个空格中，并逐项打分。骑自行车 室内打扫 推自行车 快步走 慢步走 与儿童游戏 唱歌 跳舞 亲戚家、朋友家串门 乘公共汽车 上楼梯或爬坡 日常身体锻炼 搽地板 闲聊 商店购物1、 完全受限 重度受限 中度受限 轻度受限 不受限2

2、、 完全受限 重度受限 中度受限 轻度受限 不受限3、 完全受限 重度受限 中度受限 轻度受限 不受限4、 完全受限 重度受限 中度受限 轻度受限 不受限5、 完全受限 重度受限 中度受限 轻度受限 不受限6、 上两周在您必须参加的活动中，哮喘对您的影响程度是：1 完全受限 重度受限 中度受限 轻度受限 不受限7、 上两周中，您应该参加的活动中，受哮喘的影响是：1 完全受限 重度受限 中度受限 轻度受限 不受限8、 在上两周中，您因身边或周围环境中有香烟气味而走：1 一直 频繁 经常 有时候 从未9、 在上两周中，您因身边或周围环境中有异味或香水味而走开：1 一直 频繁 经常 有时候 从未10

3、、在上两周中，您因身边或周围环境中有灰尘而走：1 一直 频繁 经常 有时候 从未11、在上两周中，您因身边或周围环境中有煤烟味或炒菜油烟而走：一直 频繁 经常 有时候 从未12、在上两周中，您因身边或周围环境中烟雾或气候变化而被迫呆在家中或被迫外出而走：一直 频繁 经常 有时候 从未13、在上两周中，您常因哮喘而上气不接下气：一直 频繁 经常 有时候 从未14、在上两周中，您的气喘发作是：一直 频繁 经常 有时候 从未15、在上两周中，您因咳嗽而觉得不适：一直 频繁 经常 有时候 从未16、在上两周中，您有窒息感濒死感：一直 频繁 经常 有时候 从未17、在上两周中，您觉得胸闷：一直 频繁 经

4、常 有时候 从未18、在上两周中，您在早晨醒来时哮喘发作：一直 频繁 经常 有时候 从未19、在上两周中，您因哮喘发作而惊醒：一直 频繁 经常 有时候 从未20、在上两周中，您因哮喘发作而影响睡眠：一直 频繁 经常 有时候 从未21、在上两周中，您因哮喘发作而心情烦躁：一直 频繁 经常 有时候 从未22、在上两周中，您因哮喘而感到悲观或心情压抑：一直 频繁 经常 有时候 从未23、在上两周中，您因哮喘反复发作而对治疗失去信心：一直 频繁 经常 有时候 从未24、在上两周中，您当着别人面吸入气雾剂感到难为情：一直 频繁 经常 有时候 从未25、在上两周中，您总担心身边没有哮喘防治药物：一直 频繁

5、 经常 有时候 从未26、在上两周中，您担心哮喘发作：一直 频繁 经常 有时候 从未27、在上两周中，您因接触到香烟而引起哮喘发作：一直 频繁 经常 有时候 从未28、在上两周中，您因灰尘引起哮喘发作：一直 频繁 经常 有时候 从未29、在上两周中，您因接触到煤烟气味或炒菜油烟引起的哮喘发作： 一直 频繁 经常 有时候 从未30、在上两周中，您因接触到异味或香水味引起哮喘发作：一直 频繁 经常 有时候 从未31、在上两周中，您因气候变化或烟雾引起哮喘发作：一直 频繁 经常 有时候 从未32、在上两周中，您因哮喘担心目前的健康状况：一直 频繁 经常 有时候 从未33、在上两周中，您因哮喘担心将来的健康状况：一直 频繁 经常