化工企业各类事故案例汇编

某化肥厂变换炉爆炸事故一、事故经过某年8月6日，某化肥厂正常生产时，中变炉突然发生爆炸，炉体拦腰炸断、炉内弊板飞出，落在35m处厂区道路上，砸死1人。爆炸气浪将饱和热水塔掀翻，压坏厂房和设备。二、原因分析经过分析，爆炸的原因是设备运行时长期超温过热，（持续时间在2000小时以上）。引起设备局部氧化、蠕胀、裂缝，产生材料脆性蠕变断裂而爆炸。造成设备局部超温的主要原因是变换炉内保温层局部损坏。三、事故教训及防范措施变换炉内保温层施工时，必须选用耐火质量高的保温器材，施工单位必须选择具有一定资质的建筑队伍，严把质量关。加强对变换炉炉壁温度的检测，发现温度超高，应及时处理。严格工艺指标，严禁超温、超压。定期检查炉内壁保温材料完好，发现损坏，及时处理。合成车间中变炉外壁超温事故一、事故经过老系统大修中对中变炉炉内保温进行修复。修复完成后，系统按方案进行中变的正常升温还原开车，某年某月7日对中变炉上段二层炉壁测温，发现炉壁温度在340〜360℃范围内，处理外保温后仍普遍在310〜320℃,超出设计温度。二、原因分析1、直接原因：施工队伍选择的施工方案及选择的保温材料存在问题，保温性能不佳，达不到其质量保证和保温要求。2、间接原因：（1）车间未按公司大修项目管理规定对项目实施方案进行上报。（2）大修检修技术组未对此项目进行有效监管。（3）工程部未按公司大修项目管理规定要求进行项目实施。三、事故教训及防范措施1、工艺防范措施：车间制定专项制度，净化按照临时操作规程精心操作，避免温度和压力大幅度波动，认真巡回检查测温，发现温度异常情况及时汇报处理；2、把中变炉列为重大危险点，车间加强监护和事故演习；3、管理部门及车间要对外来施工队伍全面管理监督，按公司相关规定进行项目实施，车间要对所接受的检修后设备质量负责。造气一车间9#烟囱内爆炸事故一、事故经过某年某月22日，化工三班上白班、9：10老系统副班长安排9#煤气炉停车下灰，9：13操作工停车，到现场打炉盖点火，操作工到一楼监督下灰工清理灰斗、中心管、下气道的清理。9#炉操作工确认清理工作完成后汇报班长安排开车。9：21分26秒开车后由于煤气的温度较高在烟囱内发生爆鸣事故。二、原因分析1、直接原因：接到9#煤气炉停车命令下灰时，未在吹风阶段停下来，而是变上吹后8〜10秒才停车，严重违反安全操作规程。停车后上气道聚积煤气，应该是在吹风阶段停车，停车后上气道是一定的吹风气。造成开车时，煤气带入烟囱与烟囱内的空气混合发生爆鸣。2、间接原因：操作工未按操作程序停车，安全意识不强。三、事故教训及防范措施1、加强职工安全、技术培训，严格岗位操作法和岗位操作规程的管理，杜绝类似事故重演。2、培训教育措施：正确引导认真贯彻“安全第一、预防为主”的思想方针，安全为天、持之以恒。教育职工明白爆炸对设备、工艺的危害性，要求职工严格岗位操作规程。3、管理措施：加强职工安全教育培训，定期进行考试提高素质，深入基层班组，参加班组的班前班后会，落实各项安全生产责任制。造气二车间2#吹风气回收总管爆炸事故一、事故经过某年某月27日5：50因系统短停，2#吹风气回收停车，燃烧炉自然降温，某月30日10：00燃烧炉点火成功（T5：400℃）,5月1日早8:00根据升温趋势图T5:770℃,温度已具备回收吹风气，但当时系统负荷低单机生产，煤气炉开炉情况较少，依靠释放气继续提温升压。8:40系统组织负荷，开炉情况为1大3小炉供气，同时吹风气回收岗位，做回收吹风气前的准备工作，8:40通知班长开八台炉南、北吹风气回收总管两个吹净阀和10#-12#炉吹风气回收总管一个吹净阀，置换吹风气回收总管，要求U型弯全面检查，防止加水过大，总管带水。9:45通知班组放掉13#、18#及10#炉U型弯水封，水封放掉后，9:55回收13#、18#炉两个循环，回收同时吹风气操作工调节配风，释放气压力、燃烧炉温度、余热锅炉压力正常，在还没有通知10#炉回收时，10:05分，813吹风气回收总管发生爆炸。二、原因分析直接原因：10#炉回收阀弯头长时间运行局部腐蚀出现漏点，回收阀快开门未关严，操作工放U型弯水封时，未及时发现，当13#炉和18#炉回收吹风气时，在引风机的作用下吹风气与空气在燃烧炉进口吹风气回收总管发生回火爆炸，造成10#-12#炉吹风气回收总管膨胀节损坏。间接原因：车间管理人员责任心不强，车间管理出现漏洞，现场指挥不到位，没有严格按要求执行开车确认制度，同时开车确认项目编写不完善，对实际操作指导性不强。三、事故教训及防范措施1、车间管理人员加强安全学习，提高工作责任心。2、完善岗位责任制，切实履行岗位职责。3、涉及到吹风气回收系统所有的设备、管道，利用吹风气停车期间进行全面检查，消除安全隐患。4、车间有关管理人员在开停车或重大检修期间，不准离开岗位。5、加强对职工的技术培训，提高职工操作技术水平及安全意识。6、完善开停车确认程序，并逐项落实责任人。造气一车间1#吹风气爆炸事故一、事故经过某年某月某日，化工三班上白班1#吹风气10：00按照抽盲板证抽盲板结束；10：10分氮气置换驰放气总管，蒸汽置换吹风气总管，于10：50置换测爆分析合格，开始接受驰放气；10：55左右，段长安排操作工郭某开引风机、鼓风机对吹风气系统开始置换，10分钟后，技术员姚某配合操作工王某进行烟气取样，经过三次分析后，12：05王报告分析结果：氧含量20.9%,可燃气体0.3%,符合点火条件；12：10工艺主任张某安排操作工郭某班长朱某调整现场配风阀，停引风机然后上燃烧炉封大盖准备点火，炉下由工段长李某配合开点火总阀，操作工、班长点火后，操作工郭某伸手示意点火成功，随后工艺主任张某电话联系朱某，朱汇报火色正常，并通知炉下人员投用自调，工段长李某接到炉上人员通知后，伙同安全员马某打开自调阀前后截止阀及2#烧嘴引火阀后，进入控制室通知操作工王某投用自调，自调阀开至55（25为关闭状态），此时燃烧炉第一点温度为30度左右，约10分钟后发生爆炸事故。二、原因分析1、直接原因：吹风气点火后，班长朱某及操作工郭某对火色及燃烧位置判断有误，并将信息传达给段长李某，李现场处理后便通知操作工王某在操作室投自调，操作工王没有观察燃烧炉温度上升趋势，直接投入自调，投入自调后，长达10分钟左右管理人员及操作工没有发现明显的炉温上涨趋势，也没有采取有效措施，致使投入自调后大量的驰放气及配风空气未能燃烧，并大量聚集达到爆炸极限，从而发生爆炸事故。2、间接原因：（1）车间管理问题，没有严格遵守安全操作规程，制定了开车确认单没有进行确认签字，操作规程及开车方案简单，没有通知调度，擅自点火等违章指挥、违章操作现象，点火工作安排分工不明，程序不清；（2）车间管理人员及班长、操作工平时学习不够，操作技能低、安全意识不强。三、事故教训及防范措施1、组织管理人员学习各项相关的工艺管理制度，提高管理水平，提高管理人员分析、判断和解决问题的能力。加强职工技术培训，提高车间操作人员发现问题、分析问题和处理问题的技术水平。2、完善和细化吹风气点火操作规程及开停车方案，明确责任人，进行安全风险评估，制定有效的应急处理措施，组织全员学习。3、加强职工安全教育，提高管理人员及操作人员的安全意识。4、加装吹风气点火视镜装置，避免类似事故发生。某化肥厂碳化塔爆炸事故一、事故经过某年5月7日，某化肥厂检修碳化塔，拆卸水箱盖大螺栓时，因摩擦产生火花引起爆炸，2人死亡，1人重伤。二、原因分析检修碳化塔，未将塔内与系统彻底隔绝和置换，当拆除第一只水箱后，空气进人塔内，并与塔内可燃气体棍合，形成爆炸性混合气体，当拆卸水箱盖大螺栓时，发生金属摩擦，产生火花，引起爆炸。三、事故教训及防范措施：碳化塔检修是较易出事故的作业。必须将检修的碳化塔与生产系统完全隔离，在塔进出口阀门处加盲板，加水置换，要求水从塔顶最高处满水或使用氮气置换，并取样分析合格后，办理设备检修证后，才能进行检修作业。某化肥厂循环机出口管道断裂引起爆炸一、事故经过：某年10月27日，某化肥厂合成车间1#循环机在运行中西侧气缸出口管突然从法兰盘上脱出，高压气体喷出，瞬间发生空间爆炸，并形成火灾，5人死亡，压缩机厂房及附属厂房全部被破坏。二、原因分析：与机体连接的高压管道由于经常拆卸及安装，而发生严重变形，使管道的外螺纹与法兰的内螺纹不能有效接触。高压出口管道配管不合理，产生应力。管道长期震动，没有及时固定。三、事故教训及防范措施：严格执行高压管道安装及维修规程，对管道、法兰定期维护、检查、检侧。改进配管，使管道受力合理。高压管道必须经常检查加固，防止长期震动。紧固螺栓要合理，不能使用长套管紧固。造气车间脱硫岗位2#富液槽槽顶撕裂事故一、事故经过某年某月15日凌晨1：00,正在运行中的造气车间脱硫工段控制室人员突然听到异响，当班班长李某、主操陈某、操作工张某急忙赶到现场，对所有设备逐一仔细检查，确定2#富液槽槽顶被撕裂，同时确认脱硫工艺、设备运行均正常，未影响系统生产。二、原因分析（1）直接原因：富液槽内可燃气体超标，经分析由于静电导致富液槽槽顶撕裂。（2）间接原因：工段对设备、工艺运行管理不到位，对设备内存在安全隐患未及时排除。三、事故教训及防范措施（1）、工程技术措施：车间、工段对设备进行逐一检查，对存在安全隐患立即进行整改，并会同电气车间对脱硫设备接地装置进行排查、测绘，对存在隐患立即排除。（2）、培训教育措施：加强职工操作技能、责任心及安全意识教育，同时各班组加强安全隐患排查，发现问题立即整改。（3）、管理措施：对富液槽无法彻底消除运行中脱硫液带可燃气体现状，对该设备加氮气置换；对进入车间内储存有危险源的设备及装置区域，禁止携带一切通讯工具，并悬挂警示标志。山东某化肥公司脱硫爆炸事故一、事故经过某年1月3日上午，山东某化肥公司供气车间主任通知机修车间主任安排人焊接脱硫贫、富液槽蒸汽加温管。上午机修车间焊工班班长在从气车间脱硫工段长的带领下，去现场看了工作量。下午14时10分，焊工班班长安排李某、薛某、宋某2人到脱硫岗位焊接管线，车间安全员刘某开具贫液槽焊接管线的动火证情况下，就开始焊接富液槽的蒸气管。预制好由蒸气管引出20mm的管线至富液槽锥形上盖与筒体连接处北面斜上方约400mm处时，宋某从槽顶部下来，李某、薛某2人上去，把预制好的管子进行对焊，在焊接时发生爆炸，时间是3日16时45分，富液槽锥形上盖飞出70多米，李某被抛出25米左右，薛某从槽顶部摔下地面，事故发生后，公司立即安排人将李某、薛某送往医院抢救。李某在送往医院的途中死亡，薛某腿部骨折。二、原因分析1.焊工李某、宋某及管工薛某严重违犯安全禁令，无证违章作业，是事故发生的直接原因。2.安全人员未履行动火职责，车间管理人员安全管理工作松懈，安排工作草率行事，监护人监护不力是事故发生的重要原因。3.公司领导对安全不严不细也是原因之一。三、事故教训及防范措施1.加强对职工进行安全，提高安全员安全意识。2.举一反三组织全公司员工查工艺、查设备、查电气、查规章活动，认真清除存在事故隐患。3.加强动火管理，完善检修规程。4.加强班组安全建设，健全各级安全管理网络，确保安全生产。压缩机爆炸事故一、事故经过某年12月6日，山东省某化工集团化肥厂合成车间压缩工段检修8#压缩机一段和二段，更换缸头和活塞环。操作工进行处理，使一段人口管处于零压状态。检修人员先更换了二段缸头和活塞环，然后更换一段。首先把封头和连杆螺母拆除，为便于顶出活塞，而卸下了里边最右侧的进气活门，活塞顶出后，又装上了进气活门，更换完活塞环后往气缸里装时很费力。这时下班铃声已响过，为迅速完成任务尽快下班，2人找来一根小57的钢管，4人一起用钢管捣击活塞，约30次后，“砰”的一声响，伴随着一团自烟，活塞从缸内崩出，活塞击中其中3人，造成2人死亡，1人重伤。二、原因分析：①此时检修用关阀门的办法隔绝半水煤气，而阀门内漏，进入了一段缸内，在往内推活塞时，半水煤气和空气的混合气受到压缩，捣击活塞时在钢管与活塞间以及活塞环处产生火花，引爆混合气是直接原因。 ②安装程序有误，在活塞装入前，不应装上气缸前部曾卸下的进气活门，以使气缸里的气体能从活门处排出。③检修没有使用防爆工具，且违章野蛮检修。这都说明检修工安全及技术素质不高，而厂里又没有进行有针对性的教育。④检修没有制定具体安全措施和施工方案，制度、规程在企业得不到起码的落实，尤其是安全制度没有落实。三、事故教训及防范措施：①更换活塞环的工作，应该在进出口管上加盲板隔绝。②拆装机件应有工作程序，有利于安全和效率。③工作中遇难度，应查明原因，不要蛮干。也可请示领导，请教他人。合成二车间非正常排放事故一、事故经过：某年某月8日车间安排环保检查所有倒淋禁止外排。1月9日上午，净化三班上白班，检查工张某带领新工人徐某按要求排放入工段滤油器油水至油罐，由于排放过大，排放时冲破液封导致废油水串到地沟。发现后操作工马上把地沟的废油水清理回收到压缩厂房南废油池。二、原因分析：操作工排放时，阀门开度过大，冲破油罐水封，导致废油水溢流到地沟。三、事故教训及防范措施：1.加强职工技术学习，熟练掌握岗位操作技术。2.提高职工环保意识。3.加强管理，做好各项工作的检查落实。4.对净化废油槽废油水及时回收，每班排放后废油水的回收由班长负责。造气车间“12.18”31#煤气炉夹套烧干事故一、事故经过：某年某月13日因醇烃化碰头新系统停车，14日仪表车间造气组对31#-36煤气炉夹套锅炉汽包远传液位计和远传压力表检查，发现有受冻迹象，为防止远传液位计和压力表冻坏，把仪表转换器关死，造气煤气炉控制室DCS操作系统显示压力为零、液位全满，造气车间14日交接班记录本有“A座夹套汽包液位计坏，以现场为主”记录，仪表车间14日交接记录本上有A座停表记录，但两车间交接班记录上均没有向下交接。某月某日14：20分造气车间化工一班31#煤气炉准备点火，工艺段长张某、技术员袁某负责现场指挥操作，执行《31#煤气炉开车确认单》，确认单上未要求仪表车间确认，在16:20分及16：22分操作工张某分别执行确认单第10项“保持汽包液位并于控制室内一致”、第11项“校正夹套锅炉压力及液位计，确认蒸汽回收阀处于开的位置”的检查，16：30分班长张某进行了此两项项目确认。18:30分技术员袁在确认单上签字同意开车，18：30分时31#煤气炉点火升温。某月某日00：00化工四班接班，班长万某要求以现场液位为主进行操作，巡检工赵某、操作工王某按规定对汽包液位进行检查加水，5：30分执行《造气车间16台炉A、B座供813系统开车置换执行确认单》，仪表车间职工郭某在未对现场仪表状况确认情况下签字同意开车。某月某日8：00化工二班接班，造气车间工艺段长张某、工艺技术员袁某负责现场指挥操作，造气车间工艺段长张某现场检查31#炉汽包液位在2/3处。9：10分系统开始置换，操作工李某操作31#-33#炉、操作工赵某操作34#-36#炉，班长梅某在电除尘岗位指挥开车，在制气过程中，操作工李从微机看到

显示夹套汽包液位满未处理，也未向班长进行汇报；巡检工李某未按要求对现场巡检，未对31#炉汽包进行加水，14：30分左右，风机巡检工张某巡检时发现31#炉夹套烧红急忙向控制室人员报告，技术员袁接到报告后让操作工李紧急停车并作上吹放空处理，在处理过程中，31#煤气炉炉体中上部鼓包焊缝开裂泄露蒸汽。二、原因分析：1、直接原因：造气车间工艺操作人员、巡检人员、开车确认执行人员及仪表车间开车确认人员责任心不强，未按规定执行工艺制度。2、间接原因：造气车间及仪表车间安全、工艺管理薄弱，对职工日常教育及培训不足。三、事故教训及防范措施：（一）工程技术措施：1、仪表车间对造气现场仪表及远传液位计保温检查，对影响仪表及远传液位计冬季运行的隐患进行整改，对现场液位计出现液位不准确问题进行整改。2、机动部安排专业厂家对31#煤气炉夹套及气包进行检查，消除事故造成的设备隐患。3、仪表车间针对事故组织开展全厂范围内仪表保温排查，保证冬季仪表正常运行，对检查发现的隐患进行整改。（二）培训教育措施：1、造气及仪表车间要组织职工学习《岗位操作法》、《巡回检查制度》、《开停车确认制度》、《交接班制度》，组织开展事故讨论，教育职工认真执行公司各项制度及规定。2、各生产单位要吸取三、事故教训及防范措施，对照本单位实际组织职工开展学习及讨论；生产部、安环部、机动部、劳人部等职能部室要对各单位职工对岗位操作规程、工艺指标、事故及紧急状态下应急处理措施掌握情况进行检查和考核。（三）管理措施：1、生产部、安环部要对各单位巡回检查情况及开停车确认单执行情况进行检查，征求车间意见修订完善巡回检查制度及开停车确认制度。2、各单位要制订和完善职工对岗位操作规程、工艺指标、事故及紧急状态下应急处理措施等岗位应知应会内容的培训计划，重在实效。3、各单位要组织职工学习安全、工艺、设备管理规定，各职能部室要对车间制度执行情况进行检查，严格考核。漫画：呵护 （郑若英）合成塔出口管道着火爆炸一、事故经过：某年4月26日，某化肥厂正常生产时，合成塔出口至废热锅炉进口一段高压管道突然爆裂，大量高压气体喷出并起火，冲向20m处的厂调度室，当场烧死7人。二、原因分析：该厂自行修改设计，材质选用不当。原设计应采用1Cr18Ni9Ti钢管，但在施工中采用15CrMo钢管取代。还使用两个20号钢弯头直接与钢管焊接，焊接过程中没有下达工艺要求。由于合成塔出口温度超过300c，钢管及弯头受到严重的氢腐蚀，致使弯头强度下降，发生爆裂.三、事故教训及防范措施：严格按照设计程序执行，变更设计必须有设计负责人审定。严格按照设计施工规定施工，金属焊接必须严格执行有关工艺要求.合成塔出口温度超过200℃,其管道必须选用耐高温耐氢腐蚀的高压合金钢。-某化肥厂液氨贮罐爆炸高温耐氢腐蚀的高压合金钢。-一、事故经过：某年6月22日，某化肥厂，汽车槽车运输液氨途中，突然爆炸，罐体断裂，大量液氨外泄，10人死亡，47人中毒，大片庄稼被毁。二、原因分析：该厂使用的液氨贮罐质量低劣，焊接质量差。该厂压力容器管理混乱，这台压力容器没有进行检查、检侧，没有记录台账，液氨超装。夏季中午气温高，使容器内压力上升，发生爆炸。三、事故教训及防范措施：氨罐制造必须由资质单位进行，并按照压力容器有关规程进行检侧，厂部要加强对压力容器的管理，容器上的安全阀要定期校验，保证灵敏、可靠。严格按照规定灌装液氨，严禁超装。夏季运输液氨应安排在晚上温度相对低时进行。漫画：火灾后的反思（于昌伟）河北大城县化肥厂煤气爆炸事故概况及经过：某年4月20日10时40分，河北省大城县化肥厂合成工段煤气爆炸，死亡17人，重伤9人，轻伤16人，经济损失70万元。是日，该厂年度大修即将结束，变换工段已经开车升温，同时开启高压机用空气向合成输送，对合成系统进行试压、试漏。当系统压力升至140公斤/平方厘米时，停高压机，并切气5分钟，保持系统恒压。10时40分，合成工段突然发生大爆炸，造成1台油分离器、2台氨分离器、l台冷交换器、1台水冷却器被炸毁；合成塔、合成氨冷凝器、立式水冷却器等多台设备受到不同程度的损坏，部分厂房倒塌、倾斜；当班的17名操作工死亡，9名重伤，16名轻伤，造成直接经济损失27万元，间接经济损失43万元。二、原因分析的分析：1.合成系统大修前置换使用的惰性气体中含有一氧化碳，经计算和分析，确认此气体系半水煤气和空气的混合气体。2.在合成送气时，开动4号压缩机，通过总管1从6号压缩机一小法兰处吸气，事后检查6号压缩机一段入口阀门开度有问题，致使管1内形成负压，而管1又与脱硫系统相连，吸进半水煤气。3.连通管1与半水煤气总管的大副线阀没有关严，阀芯与阀座有4至5毫米宽的月牙形缝隙，其他两阀门虽关闭，但试漏时仍发现有大量漏气，第4只阀门有少量漏气，并且试压系统与生产系统未加盲板。合成系统进行气压试验时，冷却排管上正在切割淋水板锯齿，操作时出现的熔渣落到排管上，同时碳化工段正在用电焊，电焊机地线连在全厂设备管线上，如有接触不良，便产生电火花导致事故的发生。防止同类事故的措施：1.试压系统与生产系统要用盲板隔开，试压、试漏时要对气体进行严格分析，气体合格后方可送气。2.检修完后要对所有设备，管道等进行严格检查，达到技术要求后才能开车。3.严格禁止各种手动电器工具的接地线与设备管线相连，严格动火制度。浙江衢州市合成氨厂循环槽爆炸事故概况及经过：某年7月31日8时，浙江省衢州市化学工业公司合成氨厂造气车间脱硫1号循环槽发生爆炸，死亡3人，重伤1人，轻伤2人。是日，该厂造气车间变换一组对硫1号循环槽槽体外壁进行除锈防腐，当时有3名工人在循环糟槽盖上用小榔头敲打槽盖上的铁锈，几分钟后循环槽突然发生剧烈爆炸。爆炸时，槽盖西侧入孔处半边的钢板被掀起，将槽盖上的3名工人抛上高空，其中1人被抛至离1号循环槽55.2米处；1人被抛起后撞在2号脱硫塔外壁10米左右高处；1人落在离1号循环槽16米处，均当场死亡。另外，槽盖上的一块钢板被炸飞出，打在北边脱硫厂房二、三层楼之间的砖墙上，向东掉落到加热器西侧，砸伤1名女工，造成重伤。此外，由于爆炸冲击波震碎脱硫厂房玻璃窗多块，碎玻璃落下时，造成工人轻伤。二、原因分析：由于脱硫塔中的脱硫液流进循环槽时，溶解态和泡沫态煤气也同时流入循环槽，槽体与大气相通，压力比脱硫塔低。因此，煤气在槽内析出后，与空气混合，逐渐形成具有爆炸危险性的混合气体。当工人用铁榔头除锈时，由于敲打槽盖钢板产生火花，引致爆炸。防止同类事故的措施：加强全厂含有易爆气体的槽、罐的管理，凡是这类槽、罐，都标明“严禁烟火，严禁敲击”的字样，并加强安全教育，修订和健全安全管理的规章制度，严格执行检修、维修票的审批手续，特别是动火证的审批更须慎重。造气一车间蒸汽连通阀液击事故一、事故经过：某年某月10日20:13分，8.13系统与651工段老系统蒸汽管网连通阀稍开3扣，为防止冻坏此连通阀，工段通知651化工四班班长张庆军再稍开此连通阀2扣。21:50分，此连通阀受到水击，阀板、阀门壳体均被损坏。二、原因分析：1、直接原因：新系统与651工段老系统蒸汽管网连通阀长时间不用，管道内存有冷凝水。2、间接原因：新系统与651工段老系统蒸汽管网连通管的①25mm导淋管结冰，沿途导淋管也存在不通情况。三、事故教训及防范措施：1、工程技术措施：更换新的8.13系统与老系统蒸汽管网连通阀，将①25mm的导淋阀更换为①57mm。2、管理措施：将蒸汽管道的阀门、导淋分工维护到班组、个人，并挂牌标明。3、培训教育措施：教育职工明白蒸汽管道水击的危害性，要求职工在打开蒸汽阀门之前一定要暖管，开导淋。4、个体防护措施：蒸汽管道导淋尽快加装保温材料。安徽白帝乳业有限公司“7.29”液氨泄漏事故事情经过：2009年7月29日5时40分，安徽白帝乳业有限公司牛奶制冷车间员工在给制冷系统低压循环氨罐输送液氨过程中，用于输送液氨的橡胶软管与500公斤规格的液氨钢瓶接口处破裂，泄漏出液氨约200公斤，产生大量高浓度的氨气。事故发生后，经市消防、安监等有关部门及时进行应急处置，避免了对周围居民的伤害。事故发生的主要原因：是液氨输送工艺落后，采用普通橡胶软管输送液氨，在高压流体的冲压下造成软管破裂；企业安全隐患排查治理不力，没有发现并消除橡胶软管等安全隐患；现场应急装备和工具不齐备，应急处置能力差。三、事故教训及防范措施与防范措施：一、立即开展检查，消除安全事故隐患。二、落实安全评价，提高本质安全水平。建立健全安全管理规章制度和安全操作规程，做好安全生产教育培训，加强生产工艺、设备设施安全管理，淘汰落后工艺，制止“三违”现象的发生。三、加强应急救援，定期组织开展事故应急救援演练，提高安全处置能力。浙江建德市新化化工有限责任公司液氨泄漏事故事故概况：某年12月17日0时50分，建德市新化化工厂有限责任公司因合成液氨槽氨阀门进口中腔破裂，导致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受伤。二、原因分析：.直接原因：因该阀门破裂处周围最小壁厚仅2.3mm。周围平均壁厚也只有3.7mm，因此存在严重质量问题。.间接原因：该公司企业内部管理制度不健全，制度执行不严。预防同类事故的措施：1.完善阀门等承压设备的采购、检验、入库、保养、领用的管理制度，严把质量关。2.从企业内部的机构设置，员工配置，制度建设，措施落实上建立起科学的安全生产的保障体系。3.修订和完善企业的化学事故应急救援预案，改善通信设备，购置配置防护救援器具。4.对液氨槽的隐患

进行整改。合成一车间3#、4#压缩机引线爆事故一、事故经过：某年某月4日10：50分3#压缩机停车进行日常检修，12：30分合成一车间在启动3#2500KW压缩机时，发现电机西侧碳刷有打火现象，立即停车，火自灭。电气车间14：00上班后组织值班人员对3#机碳刷、短路环、定子线圈、电缆等各部位做了检查，在测绝缘合格后，17：30分启动试车时，负荷电缆与电机引线发生打火，引燃机坑架子板及架子板上的废旧机布，发生着火。经在场检修的电气车间检修人员和合成一车间职工的全力扑救，火势得到有效遏制，同时通知调度，消防队赶到现场迅速将火扑灭。10月5日14：10分，热电6#给水泵电机端部引线过流烧断，同样引起合成一车间4#机电缆与引线结合部位打火，造成4#机跳车。二、原因分析：直接原因：电气设备运行电流增高，设备启动时压降大、电流大，对一些老旧设备绝缘薄弱处极易产生冲击而发生故障。间接原因：1、灰尘进入电机和设备后会对绝缘产生影响，降低电气设备的绝缘性能，产生安全隐患。2、电气设备下丢弃的废旧油机布太多，为故障打火提供了可燃物。3、车间安全检查不到位，对电机基础坑内的架子检查不到位，架子在火源的作用下着火。三、事故教训及防范措施：1、电气车间：①、建议调度室将负荷控制在6万KW以下。②、加强检修后的程序管理，严格执行文明检修，确保工完料净场地清。③、清理现场可燃物。④、对电气设备进行全面排查，消除类似隐患。⑤、建议工艺车间务必空载启动电机。2、合成一车间：①、加强事故案例的学习，加强应急事故演练，提高职工处理突发事故能力，避免次生灾害的发生。②、车间加强现场管理和废弃物的管理，及时清理现场油污和杂物。③、车间今后细化安全检查范围和内容，不留死角。第二部分：供汽、尿素系统事故案例供汽车间3#锅炉炉膛燃气爆炸事故一、事故经过：某年某月15日3#锅炉过热器管漏，抢修后经水压试验正常，11:15分拆煤气盲板同时放水至点火水位。12:10分班长与调度联系准备点炉，同时副司炉对锅炉进行全面检查，司炉对四个燃气阀进行了检查和压紧工作。12:15分车间副主任对2#、3#、4#煤气阀进行了检查，而后开3#煤气一、二道总阀点燃点火器点火，为防止冒火将引风机电流开大至150A，同时司炉、副司炉点燃2#燃烧器，点燃后又自动灭火一次，重新点燃，经调整燃烧正常。接着准备点1#燃烧器，当走至1#、2#火嘴中间时炉膛发生爆炸，爆炸过后发现1#煤气阀拉杆断开，并有明显的旧伤痕迹。通过检查，炉墙损坏约二十多平方米。二、原因分析：由于1#煤气阀有旧伤，当对阀9门压紧时可能阀门已经损坏，因不明显看不出，当开煤气总阀时，由于0.4MPa煤气压力的作用，使拉杆筋断开，当点燃2#燃烧器时，煤气已从1#燃烧器漏人炉膛，由于2#燃烧器已点燃，漏人炉膛的煤气遇火即发生爆炸。预防措施：1、严格按照点火程序进行点炉。2、对设备检查认真仔细，发现隐患及时联系处理。3、在原有的Dg80截止阀前或后增设经水压试验的球阀，保证严密性。漫画：不该倾斜的“塔” （郑若英作）供汽车间2#锅炉炉膛爆炸事故一、事故经过：某日5:30分，接车间指示启动2#引风机，5:40分接调度通知点炉，随即拆卸煤气盲板，6:35分分析工作炉膛动火分析合格，6:45分司炉、副司炉点3#煤气火嘴，将点火棒伸至点火器，打开一道阀即听见过气声，因从点火处看不到燃烧器是否点燃，副司炉想从打焦孔看一下3#火嘴是否点燃，这时就听见爆炸声，将2#火嘴外炉墙炸坏约十平方，并将东墙钢梁移位，部分钢架损坏。二、原因分析：1、操作人员安全意识淡薄。2、使用天然气点火，燃烧器无空气混合装置。3、没有严格点火规定。4、受燃烧器及锅炉本体制约，燃烧器不易观察火焰着火情况，炉膛负压由于点火棒易灭而保持较小。预防措施：1、加强操作人员点火安全教育，要求认真执行点火操作法。2、制作专门点天然气的点火棒。3、在适当位置增设点火孔和看火孔。4、在燃烧器控制阀外加中20mm旁路，专供点火时使用，减少漏气量。尿素一车间尿塔大盖泄露事故一、事故经过：某年某月10日上午7时，工艺巡检人员发现尿素合成塔（以下简称尿塔）大盖出现一处泄漏，是尿塔大盖的东北方位。检修工段立刻安排检修人员上塔对大盖主螺栓进一步进行紧固，但大盖的泄漏并未止住。车间于上午11时，系统停车。二、原因分析：1、直接原因：齿形垫存在制造缺陷，在螺栓压紧力及工作压力（20Mpa）双重作用下暴露。2、间接原因：车间应对所领出的设备质量负责，采购人员应对所采购的设备质量负责。三、事故教训及防范措施：1、尿塔大盖安装时，对尿塔的齿形垫及其相关部件进行详细的宏观检查和检测，并做好记录。2、进一步加强备件的采购质量的监督和管理。3、车间要进一步完善尿塔检修技术规程中关于尿塔大盖安装的检修技术规范。尿素一车间跳车事故一、事故经过：某年某月15日，电气车间电修一组职工孔某、卜某在对电气设备例行检查维护中，对尿素一车间1#压缩机的辅机柜吹灰时，由于二次线接线螺丝松动，控制回路瞬间开路，造成油泵电机跳车，从而引起1#压缩机工艺跳车，随后电气车间向生产部就跳车原因进行了汇报。据尿素一车间工艺人员反映，由于当时系统负荷比较低，此次跳车造成尿素系统波动，产生部分黄尿素。二、原因分析：1、环境温度变化，热胀冷缩引起接线松动。2、现场振动引起接线松动。三、事故教训及防范措施：1、合理安排设备维护时间。2、加强青工的技术培训。3、消除现场振动。10尿素二车间V109出口蒸汽管爆裂一、事故经过：某年某月18日14：40尿素二汽提蒸汽冷凝液分离器（V109）出口蒸汽管道第二个弯头处突然爆裂，周围蒸汽弥漫，噪声较大，人员靠近困难，当班操作、管理人员立即赶到现场，采取紧急停车处理，系统停车。二、原因分析：车间召开事故分析会，当时生产工艺条件正常，排除超温、超压等误操作现象。经查看蒸汽管爆裂部位第二个弯头外侧处：局部严重减薄，爆裂面积约20cm2,裂开部位厚度由原来6mm减薄至最薄处的0.5mm.故该弯头处蒸汽冲刷减薄，是造成其爆裂的主要原因。三、事故教训及防范措施：（1）.定期检测，加强设备预测工作。（2）.做好设备的档案记录，规范管理。尿素一车间1#氨泵前轴承损坏事故一、事故经过：某年某月15日上午10：30分左右，尿素值班人员发现运行中的1#氨泵电机声音有变化，随即反映给电气车间，值班电工到现场对声音、电流、温度等进行分析、判断，在确定无明显变化后上报电修一组班长高某，高在对现场电机分析判断后，认为电机可以继续运行，并对操作人员交代观察运行，当晚21时许1#氮泵前轴承发生故障停车。二、原因分析：1、直接原因：在接到电机异响问题后，没有组织有效的风险评估，没有采取有效措施。2、间接原因：（1）电气车间技术人员经验不足，对该电机运行情况误判。（2）检查人员在2#氨泵备机情况下，没有及时调整设备倒机。三、事故教训及防范措施：1、加强职工业务技术学习，结合事故案例教育职工，提高职工业务能力。2、强化现场巡检，及时发现、处理事故隐患。热电6#锅炉鼓风机电机烧停炉事故一、事故经过：某年某月13日18:46分热电6Kv系统报交流接地信号，继之6#炉鼓风机跳车，经检查由于下雨致使电机进水，使电机内部匝间绝缘降低，使线圈烧坏，速断动作。二、原因分析：该电机没有防雨罩，防护等级为IP23的，等级偏低，不能有效的防止雨水的进入，从而造成了此事故。预防措施：1、电机防护等级IP23改为IP44。2、化工车间对电机增加防雨罩。3、在订货时要充分考虑电机的防护等级要与其使用条