护理诊断有哪些

护理诊断有哪些护理诊断有哪些睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。【相关因素】（如与呼吸困难有关，与尿失禁有关）与焦虑或恐惧有关；与环境改变有关；与治疗有关；与持续输液有关。【预期目标】病人能描述有利于促进睡眠的方法。病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。⑷给予止痛措施和舒适的体位。⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。在床旁。遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。【依据】不能有目的的移动躯体；固定。【相关因素】与体力和耐力降低有关。与疼痛和不是有关。与意识障碍有关。与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。与骨折有关。与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（牵引有关。【预期目标】病人卧床期间生活需要能够得到满足。炎，排便正常。病人在帮助下可进行活动。病人能独立进行躯体活动。【护理措施】评估病人躯体移动障碍的程度。指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。在移动病人时保证病人安全。预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。⑵协助病人经常翻身，更换体位。⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。⑹采用预防便秘的措施（活动、缓泻剂。自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】与体力或耐力下降有关。与意识障碍有关。与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。与骨折有关。与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。与卧床有关。与精神障碍有关。【预期目标】病人能够安全地进行自理活动。病人能恢复到原来的生活自理水平。病人卧床期间生活需要能够得到满足。病人能够达到最佳的自理水平，表现为＿＿＿。【护理措施】评估病人的自理能力。备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次。提供病人适合就餐的体位。保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。皮肤受损（＿度压疮）【定义】个体的皮肤已有损伤。【依据】表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤。与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床（写为与长期卧床有关。与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤。与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病。与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液（与漏出肠液刺激有关。与皮肤水肿有关。与恶液质有关。与放射治疗有关。与皮肤感觉障碍有关。与瘙痒有关。【预期目标】破损皮肤不出现继发感染。不出现新的皮肤损伤。破损皮肤愈合。病人（家属）能复述皮损护理的要点。【护理措施】（。讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；40后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。有皮肤受损的危险（有压疮的危险）【定义】个体处于皮肤易受损伤的危险状态。【预期目标】病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。病人（家属）能复述皮肤自护的方法。病人不发生皮肤损伤。【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损”的相关内容。清理呼吸道低效【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。【依据】痰液不易咳出甚至无法咳出。听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。可伴有紫绀、呼吸困难等表现。【相关因素】与痰液粘稠有关。与痰量多有关。与身体虚弱或疲乏有关。与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。与限制咳嗽有关。与昏迷有关。【预期目标】病人掌握了有效咳嗽的方法。听诊痰鸣音、罗音减少或消失。紫绀、呼吸困难等表现减轻。没有因痰液阻塞而发生窒息。【护理措施】痰鸣音的变化情况。等呼吸道阻塞的情况发生。2~4或行胸、背部叩击。教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。18~2250~60%。住疼痛部位，如腹部伤口。1~315发生。对于痰液粘稠的患者：1500⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。【依据】限或保护性体位。【相关因素】与组织创伤有关。与组织炎症有关。与组织缺血、缺氧有关。与体位不适有关。与卧床过久有关。与局部受压有关。与化学物质刺激有关。与晚期癌症有关。【预期目标】主诉疼痛消除或减轻。能运用有效方法消除或减轻疼痛。【护理措施】诱发因素。遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。调整好舒适的体位。局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。疼痛的方法。精神安慰和心理疏导。体温升高【定义】机体体温高于正常范围。【依据】体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。【相关因素】1.与无菌性组织损伤有关。病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。与体温调节中枢功能失调有关。注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（浴入厕障碍确定出护理诊断名称【预期目标】体温不超过℃。病人自述舒适感增加。【护理措施】1.卧床休息。2.定时测量并记录体温。3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。流质饮食。鼓励病人多饮水或饮料。体温超过℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用751保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。便秘【定义】个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。【依据】大便次数少。粪便干、硬。左下腹部可触及包块。排便时费力、疼痛。【相关因素】与液体摄入不足有关。与摄入纤维不足有关。与长期卧床有关。与排便环境有关。与直肠附近疼痛性疾病有关。与长期使用缓泻剂有关。【预期目标】主诉便秘症状减轻或消失。建立定时排便习惯。【护理措施】饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。嘱病人在病情允许的范围内适当活动。为卧床病人创造良好的排便环境。教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。指导病人养成定时排便的好习惯。15涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。营养不足【定义】个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。【依据】20%以上（-105。食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。60%。血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。吸收存在障碍。【相关因素】与机体代谢率有关（（与感染）有关。胃肠手术后。溃疡形成、进食后立即有饱胀感（咽困难有关。与缺乏正确营养知识有关。不适状态时与偏食有关。与节食或神经性厌食有关。（。【预期目标】能说出导致营养不足发生的原因。能摄入足够的营养素。营养状态有所恢复，表现在＿＿。【护理措施】将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。间等。尽量选择适合病人口味的食物。人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位休息。15-30必要时鼓励病人少量多餐。摄入量。对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。食前给予止吐剂。注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。有外伤的危险【定义】个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。【相关因素】/眩晕有关。与疲乏、无力有关。与意识改变有关。与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（关。与平衡障碍有关。与肢体活动障碍有关。与缺乏防护知识有关。与癫痫有关。与精神障碍有关。【预期目标】病人及家属能描述潜在的危险因素。病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。病人不发生意外。【护理措施】用呼叫系统。教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。将病人的常用物品置于易拿取的地方。保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。给病人加床档、防止坠床。给病人运用保护性约束带。督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。//次。观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。有废用综合征的危险【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。【相关因素】与重度营养不良有关。与无力活动有关。与长期卧床有关。与活动减少有关。与缺乏正确训练有关。与瘫痪有关。与剧痛有关。与限制活动有关。与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。【预期目标】病人能说出废用后果。病人能正确使用康复训练器具。病人显示主动进行康复训练。病人不出现废用综合征。【护理措施】评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。计划病知道病人主动活动。鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。口腔黏膜改变【定义】指个体口腔黏膜/组织已发生破损。【依据】水肿、结痂、疱疹等。主诉口腔内疼痛不适。【相关因素】（有关。与禁食有关。与感染（发烧）有关。与唾液分泌减少有关。与张口呼吸有关。与化学损伤有关（服毒、刺激性药品。与头颈部放射治疗有关。【预期目标】病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失。口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。病人（家属）2【护理措施】腔唾液PH给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式。黏膜破溃者，根据唾液不同PH修复的漱口液含漱。进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。有口腔黏膜改变的危险【定义】个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。【预期目标】病人能积极配合口腔清洁护理。2/组织维持正常状态。【护理措施】/组织改变的危险因素。具体介绍消除危险因素的有效措施。注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。活动无耐力【定义】个体无足够的能量耐受或完成日常活动。【依据】自诉疲乏或软弱无力。活动后有异常的心率或血压反应；用力后不适或呼吸困难。心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。【相关因素】COPD与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。与长期卧床有关。与营养不良有关。与过度肥胖有关。与身体虚弱有关。无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关。【预期目标】【护理措施】评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。合理安排活动计划。监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术：⑴测量休息时脉搏。⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。⑶活动后3分钟测脉搏。/分钟，脉搏不规律；36心悸；感到活动后疲劳。语言沟通障碍【定义】个体不能与他人进行正常的言语交流。【依据】说话或发音困难。严重口吃。听力下降或丧失。不会使用、不理解通用语言。【相关因素】喉全切等。与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。裂症。与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。与听力障碍有关。【预期目标】建立一种有效的交流方式。【护理措施】评估语言沟通障碍的程度。确认可以使用的交流方式：⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。⑵对于有精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者焦虑【定义】病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。【依据】易怒，哭泣，退缩，缺乏动机，自责或谴责他人等。注意，思维中断或不愿意面对现实等。手脚湿冷，疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立不安等表现。【相关因素】与预感到个体健康受到威胁有关。/检查有关。与诊断不明（预后不清）有关。与不适应环境有关。与已经预感到将要失去亲人（离婚）有关。与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。与经济困难有关。与受到他人焦虑情绪感染有关。注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。中度以上的焦虑提供护理帮助。【预期目标】能说出应对焦虑的原因及自我具体表现。能运用应对焦虑的有效方法。焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。【护理措施】表现，并对其焦虑程度作出评价。理解病人，耐心倾听病人的诉说。允许病人来回踱步或哭泣。当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。好的治疗性联系。创造安静、无刺激的环境。限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。影响。帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。恐惧【定义】使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。【依据】自诉有恐慌、惊惧、心神不安。有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳肠活动减退、厌食等。【相关因素】病人能说出引起恐惧的原因。病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。【护理措施】倾听病人说出恐惧的原因。减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的情况。尽量避免患者接触到抢救或危重病人注意力的交谈，适当的按摩等。儿童患者可请父母适当陪伴。根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可以增加舒适和鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。对患者的进步及时给予肯定和鼓励。注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不避和主动出击。潜在并发症（PotentialComplication，简称PC）【定义】是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需来共同处理的。【各系统常见的并发症】心血管系统常见的并发症：/停、出血、栓塞、高血压危象。呼吸系统常见并发症：/3.消化系统常见并发症：4.神经系统常见并发症：颅内高压、脑出血、惊厥发作、脑水肿、窒息、感染。泌尿系统常见并发症：急性肾衰、尿潴留、水电解质酸碱平衡失调、感染、出血/再出血。生殖系统常见并发症：产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊♘合并高血压综合征、产褥感染。出血、感染、贫血。肌肉骨骼系统常见并发症：病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓形成、微循环障碍。9.内分泌及免疫系统常见并发症：过敏反应。药物治疗常见并发症：抗凝血治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药物副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒。注：此合作性问题的陈述方式可以写明相关因素，如出血与抗凝治疗有关。与手术有关的常见并发症：切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克。【举例说明】一、潜在并发症：心律失常【护理措施】采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；低血压。及时发现与识别常见心律失常的心电图。监护仪。严重心律失常应及时报告医生给予处理。必要时给予氧气吸入。监测电解质及氧饱和度的情况。/再出血【护理措施】严密观察呕血与黑便的发生（变化10—15绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。合理饮食：⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。心病人，让其安静。维持静脉通道通畅。遵医嘱应用止血剂或输血。给予患者舒适体位。准备好一切急救药物。三、潜在并发症：妊♘合并高血压综合征【护理措施】1.242.检测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。状的进展情况。根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。保持休养环境安静、空气流通。监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等情况。其临床效果。视、读书报等。四、潜在并发症：洋地黄中毒【护理措施】给药时间、剂量准确。HR＜60/分，禁止给药。观察病人饮食情况，有无恶心、色觉异常。监测血钾、血药浓度。避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素。了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；（易中毒。如发现各种快速和缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。有感染的危险【定义】个体处于易受病原体侵犯的危险状态。【相关因素】与皮肤破损有关。与静脉留置有关。与分泌物排出不畅有关。与长期卧床有关。与留置导尿有关。通过采取积极的护理措施，可预防感染发生。【预期目标】病人能复述感染的危险因素。病人无感染发生。【护理措施】严格执行无菌操作技术。严格观察与感染相关的早期征象。按需要进行保护性隔离。限制探视人数。鼓励病人进食营养丰富的饮食。1加强静脉通道及各种引流管的护理。染的措施。护理诊断有哪些护理诊断nursingdiagnosi，是关于个人、家庭或社区对现1、营养失调：低于机体需要量【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足【护理措施】1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。2、记录出入量3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。3、便秘【护理措施】1、多吃含纤维素丰富的食物及水果21500~2000ml（水、汤、饮料。3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、交待可能会引起便秘的药物。8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10据不同的原因制定相应的措施。4、腹泻【护理措施】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交叉感染。6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给病人用有关药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、指导病人良好卫生生活习惯。5、尿失禁【护理措施】1、评估尿失禁的原因2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。3、保持会阴部皮肤清洁干燥4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（愿、改变行为的意愿。5、必要时，遵医嘱给予导尿。6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。6、睡眠型态紊乱【护理措施】1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。3、减少对病人睡眠的干扰：在病人休息时间减少不必要的护理活动。如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。4、和病人制定白天活动时间表。5、提供促进睡眠的措施，如：减少睡前的活动量。睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。缓解疼痛，给予舒适的体位。听轻音乐，给予娱乐性的读物。松等。起居有规律。6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。7、遵医嘱给安定并评价效果。8、对焦虑的病人：增加病人与工作人员的相互信任。放心。避免与也处于焦虑状况的病人接触。7、有废用综合征的危险【护理措施】1、帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。3、维持常规的排便型态。4、预防压疮：5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定。8、躯体移动障碍【护理措施】1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行2、讲解活动的重要性。3动活动。4、卧床期间协助病人生活护理。5、鼓励适当使用辅助器材。6、勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。7、预防便秘9、意识障碍1、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。2理记录。3功能位。4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束10、护理知识缺乏【护理措施】1、评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。2、做好入院宣教及疾病相关知识指导3、使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。4、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。11、语言沟通障碍【护理措施】1、和病人建立非语言的沟通信息。利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。2、把信号灯放在病人手边。3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。5、每日进行非语言沟通训练。6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。910、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。12利用接触或手势协助交流。12、自理缺陷【护理措施】1活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4进行力所能及的自理活动。5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心13、焦虑/恐惧【护理措施】1、评估焦虑程度及原因。2、帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。3（按摩）14、有感染的危险【护理措施】1、确定潜在感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效【护理措施】1、保持室内空气新鲜，每日通风215~20意保暖。2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10、做口腔护理11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。16、有皮肤完整性受损的危险【护理措施】1、评估病人皮肤状况。2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水