晕厥的诊断和治疗

晕厥的诊断和治疗2021/4/261晕厥定义

晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。

意识丧失=晕厥2021/4/2621.神经介导性晕厥综合征

<1>血管迷走性晕厥

<2>颈动脉窦性晕厥

<3>咳嗽性晕厥及其相关的疾病

<4>胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥

2.直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥

<1>特发性体位性晕厥

<2>Shy-Drager综合征（又称多系统萎缩）

<3>糖尿病性神经病变

<4>药物诱导的体位性晕厥

3．原发性心律失常

<1>病态窦房结综合征（包括慢-快综合征）

<2>房室传导系统疾病

<3>阵发性室上性心动过速及室性心动过速

<4>心脏植入仪器（起搏器、ICD）功能异常

将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：

晕厥病因的分类

2021/4/263

4.器质性心血管和心肺疾病

<1>心脏瓣膜病(如主动脉瓣狭窄)

<2>急性心肌梗死和急性心肌缺血

<3>梗阻性心肌病

<4>锁骨下动脉盗血综合征

<5>心包病变和心包填塞

<6>肺栓塞

<7>肺动脉高压

<8>法乐氏四联症

5．脑血管、精神病及神经病性晕厥

<1>血管盗血综合征

<2>癫痫发作

<3>惊吓

<4>歇斯底里

6．类似晕厥的各种情况

<1>过度换气

<2>低血糖

<3>低血容量（如阿狄森氏病、嗜铬细胞瘤）

<4>低氧血症

2021/4/264

预后预后(I)1980年晕厥死亡率的研究(一年內)

TheFraminghamstudy

心源性非心源性不明原因

死亡率18-33%0-12%6%

猝死率24%3-4%

器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因

预后(II)已证实预后良好的有:-年轻(<45y/o)无心疾且心电图正常

-神经反射性晕厥:死亡率几乎为0%,且无任何猝死的病例报告

-立姿性低压:死亡率与引起的原因有密切关系(低血容,药物,自主神经病变)

-不明原因的晕厥2021/4/265

危险性因素危险性有四項決定因素:

-年龄>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心电图异常(NSSTTC除外)

一年內心律失常或死亡的几率

-无任何危险因素:4-7%

->或=3个危险因素:58-80%

确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療2021/4/266晕厥的病理生理2021/4/267正常人的脑血流量需达到50–60毫升/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要,相当于12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。

2021/4/268晕厥的症状诊断诊断要点×3个重点问题－是否为晕厥？－有无心脏病？－病史中有无重要临床症状足以确立诊断？病史询问的重点－晕厥时的处境－晕厥前期－晕厥时（目击）－晕厥末期－背景2021/4/269晕厥时的处境姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽)促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后)及事件(害怕、剧痛、颈部转动)晕厥前期恶心、呕吐、腹部不适畏寒、流汗先兆颈或肩部酸痛視力模糊2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:37PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3晕厥时（目击）倒下的方式(暴跌或跪下)肤色(苍白、发绀、躁热)失神期长短呼吸状态抽搐及持续时间抽搐发生时与跌倒的关系咬舌晕厥末期恶心、呕吐流汗、感觉冷神智混淆受伤胸痛心悸大小便失禁

2021/4/2612背景猝死的家族史、先天性心律失常心脏病史神经科病史(巴金森氏病,癫痫)代谢疾病(糖尿病等)药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物)反覆发生晕厥的历史

2021/4/2613神经精神性晕厥的常见表现有令人不快的影像、声音或气味为诱因长时间站立或在拥挤、温暖处所头部转动，颈动脉窦受压(肿瘤、刮胡子、领口太紧)快速站立的分秒之內合并眩晕、口齿不清、复視上臂运动时发作后神智混淆时间大于5分钟常有身体不适的抱怨，无器质性心脏病2021/4/2614Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder(upto14monthsduration)65-88%

6,7Neurological†(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease† MRInotstudied1

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5

Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.晕厥检查效果评价2021/4/2615晕厥的诊断流程2021/4/2616心电图记录常规12导心电图因记录时间太短，如有心室预激或QT间期延长等发现对诊断有益。有必要采“HOLTER”或事件记录装置连续动态监测。运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图（SAECG）不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。

2021/4/2617心脏影像学技术

超声心动图可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，可对晕厥的原因提供有价值的线索。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。

2021/4/2618临床电生理检查

电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因可能有诊断价值。

2021/4/2619直立倾斜试验

直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，特异性为100%。应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。2021/4/2620体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。倾斜床试验阳性表现及分型Type1混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏。Type2心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室率低于40次持续10秒以上。不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型。Type3血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主。特别型1：试验时心率增加小于10%特别型2：试验开始至晕厥发生前心率持续高于130次。60-80degrees病人在静息状态下休息15分钟后被倾斜至60-80度在心电及血压监护下45分钟。2021/4/2621直立倾斜试验+临床电生理检查

倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。2021/4/2622神经病学检查

传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。

2021/4/2623Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder体外事件记录器(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder植入性事件记录器(upto14monthsduration)65-88%6,7Neurological†(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease† MRInotstudied1

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5

Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.晕厥诊断的金标准？2021/4/2624何时住院查因？怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥体位性晕厥晕厥导致严重的外伤猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸反复发作2021/4/2625何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗2021/4/2626晕厥的治疗原则主要目标：减少复发降低死亡率次要目标1.防止晕厥复发所导致的意外和创伤(如交通意外,骨折等)2.提高生活质量2021/4/2627晕厥的起博治疗

心脏抑制性颈动脉窦性晕厥,病窦和获得性房室阻滞适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装ICD。由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考虑CRT或CRTD治疗。2021/4/2628神经介导性晕厥的治疗

神经介导性血管性晕厥综合征尽可能避免诱发因素。对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗。对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证实.

2021/4/2629长Q-T间期综合征的治疗对肾上腺素能依赖型，治疗以减低交感神经张力为主，常用β受体阻滞剂作为首先治疗。2021/4/2630血管迷走性晕厥的起搏治疗评价

2021/4/2631

定义

血管迷走性晕厥(Vasovagalsyncope)是一种神经反射性晕厥，系由多种因素触发不同类型的神经反射，引起周围血管扩张、低血压与心动过缓所致的自限性晕厥发作。其发生机制为突然的迷走神经神经活性增强引起心率显著减慢、突然的交感神经活性降低或消失引起血管显著扩张。典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为血压下降和/或缓慢型心律失常(窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏)。2021/4/2632一般治疗避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗难以控制，常需临时起搏塑料脚踝支撑架穿戴不方便难持久Beta受体阻抗剂可能加重晕厥导致慢性心律失常

2021/4/2633血管迷走性晕厥的起搏治疗及评价

药物治疗无效且于晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕厥发作)时出现显著心动过缓的患者，起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。ACC/AHAIIa级适应症：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者。

2021/4/2634血管迷走性晕厥的起搏治疗机制

起搏器获益机制：(1)提供最低限心率，起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏停搏；(2)如心率突然降低，双腔起搏器的频率骤降反应功能自动提供高频率起搏。通过增加血管迷走性晕厥初始时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作。

2021/4/2635血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式

血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式为带有频率滞后(ratehysteresis)功能或频率骤降反应(rate-dropresponse)功能的双腔起搏。禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。起搏治疗可有效防止血管迷走性晕厥发作。带有频率骤降反应功能的DDD双腔起搏器比带有频率滞后功能DDI双腔起搏器可能更为有效。

2021/4/2636

谢谢!2021/4/26379、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:59:37PM11