工程项目开工安全生产条件审查申请表

工程项目开工安全生产条件审查申请表编号（ ）－（ ）目 录一、工程项目开工生产条件审查申请二、工程概况三、建设单位自评意见、监理单位审查意见四、安全监督机构审查意见工程名称建设单位法定代表人申报日期 年 月 日株洲县建设工程质量安全监督管理站制1、本表一式四份，建设、监理、施工、监督部门各一份。2、本表由建设单位向监督机构申报，审批后办理质量安全监督注册、申领施工许可证。一、工程项目开工安全生产条件审查申请致：株洲县建设工程质量安全监督管理站工程项目，我单位组织勘察、设计、监理、施工等单位对开工前工程质量、安全生产条件进行了认真的准备，已各自完成，特申请监督审查。建设单位： 项目负责人（签字：年 月 日二、

工程名称工程规模工程总造价单位

工程地址结构类型基础类型工程实际进度安全生产管理目标计划竣工日期人员

层数联系电话建设单位（盖章）

法定代表人项目负责人经办人法定代表人项目负责人施工单位（盖章）

项目安全负责人专职质量员专职安全员法定代表人监理单位（盖章）

总监理工程师专业监理工程师三、建设单位自评、监理审查意见号序 审查内容号

审查结果

审查结论1、建设单位项目负责人任命书（建设－2）有1、建设单位项目负责人任命书（建设－2）有无□□不符合要求符合要求□□2、安全生产分析报告有无□□不符合要求符合要求□□3、建设单位安全生产文明施工措施费用单列及支付计划表有无□□不符合要求符合要求□□4、安全生产文明施工措施费用核实表及四方监管协议有无□□不符合要求符合要求□□5、安全生产文明施工措施费用按规定预付凭证有无□□不符合要求符合要求□□6、勘察单位、设计单位对安全施工提出的要求和建议报告有无□□不符合要求符合要求□□7、施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供燃、有□ 不符合要求□通信、广播电视等地下、地上管线资料无□ 符合要求□8、监理合同及监理单位资质证书复印件，监理单位项目有□ 不符合要求□负责人任命书，关键岗位人员身份证及资格证书。无□ 符合要求□9、工程项目监理规划和监理实施细则有无□□不符合要求符合要求□□10、监理单位对有关安全生产管理资料的审查核查情况有无□□不符合要求符合要求□□1、开工安全生产条件技术评价报告有无□□不符合要求符合要求□□施2、工程项目“安全生产责任保险”凭证有无□□不符合要求符合要求□□工3、施工合同及施工单位资质证书复印件，施工单位项目有□不符合要求□单负责人任命书，关键岗位人员身份证及资格证书。无□符合要求□位4、工程项目特种作业人员的配置情况以及人员名册和上岗有□不符合要求□资证书、身份证复印件存档无□符合要求□料5、施工现场重大危险源的辩识和公示资料有无□□不符合要求符合要求□□6（-28）有无□□不符合要求符合要求□□建设单位意见：项目负责人：

监理单位意见：总监理工程师：年 月 日 年 月 日四、安全监督机构审查意见（一）施工现场踏勘 踏勘人员签字：序 踏勘内容号施工现场封闭围档、大门及门卫、公示标牌（安全标语、宣传栏、黑板报、警示镜等）的设置情况现场材料、设备的存放与管理围档范围内全部硬化或绿化覆盖，每栋建筑形成3米宽以上环行车道；车辆冲洗设施设置到位标准配备情况五牌一图及安全警示标志设置情况重大危险源的公示现场防火（器的配备）措施到位情况施工临时用电设置情况安全防护措施落实情况

踏勘情况规范□规范□规范□

结论基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□工程实际进度

未开工基础□ 基本符合要求主体□ 符合要求（二）工程安全生产条件资料审查意见：（基本符合要求□；符合要求□。（基本符合要求□；符合要求□。审查（签字： 年 月 日（三