尿脓毒血症的早期诊断及治疗

尿脓毒血症的早期诊断及治疗第一页，共三十八页，2022年，8月28日CUA指南尿路感染作为临床感染的一种形式，按照局部或者扩散的程度分为菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克。尿脓毒血症是这个连续性临床过程中的一个阶段。各阶段的诊断标准如下第二页，共三十八页，2022年，8月28日菌尿定义：人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必然的）。诊断应该基于最小污染状况下收集的尿液培养结果：对于女性，连续两次晨尿标本分离出同一菌株，计数≥105cfu/ml，可诊断菌尿。对于男性，单次晨尿标本分离出菌株计数≥105cfu/ml，可诊断菌尿。无论性别，单次导尿标本分离出1种细菌，计数≥102cfu/ml。第三页，共三十八页，2022年，8月28日治疗患有菌尿的妊娠妇女发生不良后果的危险性增加，其接受针对菌尿的抗生素治疗，可预防不良后果的发生。对于即将接受可引起尿路粘膜出血的创伤性泌尿外科手术患者，菌尿是一个危险因素，这类患者应在手术前接受治疗。对于其他成年患者，菌尿对人体并不造成严重危害。尽管菌尿患者发生症状性尿路感染的危险性增加，但对菌尿治疗并没有降低症状性感染的发病率，也没有改善其他临床指标。因此，对于其他人群，进行针对菌尿的筛检和治疗是不适宜的，也不应提倡。第四页，共三十八页，2022年，8月28日菌血症菌血症：通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时的。短暂而低水平的菌血症是无症状的。当病人有持续性细菌入血的风险存在或高水平菌血症时，可有全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状(腹痛，恶心，呕吐，腹泻)。第五页，共三十八页，2022年，8月28日全身炎症反应综合症（SIRS）是因感染或非感染病因（如烧伤、胰腺炎等）作用于机体而引起的机体失控的、自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。是过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。第六页，共三十八页，2022年，8月28日诊断标准具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：①体温>38℃或<36℃；

②心率>90次／min；

③呼吸频率>20次／min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg或机械通气；

④白细胞计数>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白细胞>10％。第七页，共三十八页，2022年，8月28日尿脓毒血症脓毒血症：化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。尿脓毒血症:当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。尿脓毒血症占全身脓毒血症的5%。G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐渐上升。第八页，共三十八页，2022年，8月28日分类脓毒血症按严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和感染性休克、难治性感染性休克。严重脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。感染性休克：在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。难治性感染性休克：感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应。第九页，共三十八页，2022年，8月28日易感因素年龄糖尿病免疫低下接受化疗或皮质激素使用免疫抑制剂（移植患者）局部因素：结石梗阻先天性尿路疾病神经原性膀胱侵入性的检查或操作其他第十页，共三十八页，2022年，8月28日糖尿病患者易并发感染可从以下几个方面来分析：(1)高血糖为糖尿病的重要特征，是感染的发病根源。首先，高浓度的血糖抑制了白细胞的吞噬作用，降低了抗感染的能力。其次，如念珠菌，尤其是肺炎双球菌、大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌，它们在高浓度的葡萄糖组织中极易生长，因此，皮肤感染、肺炎、泌尿系感染在糖尿病患者中极为常见。

(2)糖尿病患者体内代谢紊乱，抗病能力显著下降，尤其在酮症酸中毒时，粒细胞功能受到抑制，白细胞吞噬能力减弱，炎症反应性明显下降，抗体生成亦降低。

(3)糖尿病容易发生血管病变，除因血流障碍，抗体分泌减少，影响白细胞的吞噬功能外，还由于血流量下降，组织缺血、缺氧，有利于厌氧菌的生长，可发生组织变性和坏疽，这种现象多见于糖尿病足、糖尿病下肢血管病变。

(4)糖尿病并发神经病变的患者，几乎大多伴有神经性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的细菌生长，易上行感染而致肾盂肾炎的发生和发展。第十一页，共三十八页，2022年，8月28日感染性休克重要脏器表现肺：肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭肾脏：肾小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。第十二页，共三十八页，2022年，8月28日尿脓毒血症诊断标准

确诊或疑诊的感染合并下列情况：一般指标发热(>38.3°C)或

低体温（核心温度<36°C）心率>90/min。呼吸急促神志改变显著的水肿或液体正平衡（>20mL/kg超过24h）无糖尿病的高血糖（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）第十三页，共三十八页，2022年，8月28日炎症指标白细胞增多（白细胞计数>12,000μL-1）

白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1）白细胞计数大于10％幼稚细胞血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差血浆降钙素原高于正常值两个以上的标准差第十四页，共三十八页，2022年，8月28日血流动力学指标低血压（成人收缩压<90mmHg，MAP<70mmHg，或收缩压下降>40mmHg或低于同龄正常水平两个标准差组织灌注指标

高乳酸血症（>1mmol/L）毛细血管再充盈量减少或花斑纹第十五页，共三十八页，2022年，8月28日脏器功能衰竭指标动脉低氧血症（氧合指数Pao2/Fio2<300）急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr，至少2个小时）；肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血功能异常（INR>1.5或APTT>60S）肠梗阻（肠鸣音缺乏）血小板减少（血小板计数<100,000μL–1）高胆红素血症（血清总胆红素>4mg/dL或70μmol/L）第十六页，共三十八页，2022年，8月28日综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒血症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为严重脓毒血症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。第十七页，共三十八页，2022年，8月28日尿脓毒血症的治疗第十八页，共三十八页，2022年，8月28日治疗策略复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐）

抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）（推荐）

控制合并因素（推荐）

特殊治疗（可选）

第十九页，共三十八页，2022年，8月28日一、复苏、支持治疗如果怀疑为脓毒血症，必须在早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）进行复苏、支持治疗。通畅气道、维持呼吸、提高灌注，必要时可机械通气。早期抗休克治疗被证实能降低死亡率。扩容和血管加压药的治疗对结果有重要的影响。疾病早期采取适当的措施，通过输液、稳定动脉压、提供足够的氧气输送能力的联合治疗，来维持充分的组织灌注和氧输送，是相当有效的。

第二十页，共三十八页，2022年，8月28日（1）扩容的标准：中心静脉压达到8～12mmHg，尿量0.5ml/（kg·h）以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。（2）如果平均血压不能到达65～90mmHg，应该应用血管活性物质。（3）氧输送达到中心静脉血氧饱和度≥70%。（4）如果中心静脉血氧饱和度不能达到≥70%，应该输红细胞使红细胞压积≥30%。第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日国际严重脓毒症和感染性休克管理指南（2012年）

晶体液作为复苏的首选液体（1B级）。不建议使用羟乙基淀粉（1B级）。当需要大量的晶体液时，建议加入白蛋白进行液体复苏（2C级）。初始晶体入量至少达到30ml/kg（其中部分可以使白蛋白）。部分患者可能需要更快、更大量的补液（1C级）。不管是根据动态指标（如脉压，每搏输出量变化）或静态指标（如血压，心率），都应当持续快速补液至血流动力学指标改善。第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日为什么不建议用羟乙基淀粉？万汶：第三代羟乙基淀粉，分子量=130，取代基=0.4。美国医学会杂志JAMA：危重病人需要扩容时，与其它复苏液相比，羟乙基淀粉并不降低死亡率。羟乙基淀粉会显著增加患者死亡及急性肾损伤风险。出于安全考虑，不应在临床上使用羟乙基淀粉进行急性扩容复苏。（JAMA20133097:678-88

PMID：23423413）第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日英国医学期刊BMJ：近期临床试验荟萃分析结果显示，与晶体或白蛋白相比，羟乙基淀粉增加肾脏替代疗法及红细胞输注使用频率，且导致败血症患者发生更多不良事件。提示羟乙基淀粉并不能为败血症患者带来整体临床获益。（BMJ2013346:f839PMID：23418281）第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日新英格兰医学杂志NEJM：使用6%HES(130/0.4)或生理盐水对ICU患者进行复苏治疗，90天死亡率无显著差异。而通过HES进行复苏治疗的患者接受肾脏替代治疗的概率更大。（NEnglJMed201236720:1901-11PMID：23075127）第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日二．抗菌药物治疗抗菌药物是治疗严重尿路感染患者最重要的药物。对于感染性休克和严重尿路感染患者，早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）合理地应用抗菌药物能显著提高存活率。经验性治疗须遵循以下几个准则：预计的致病细菌，区域内的细菌耐药率和患者个体情况。抗菌药物的经验性治疗需采用广谱抗菌药物，随后根据细菌培养结果进行调整。第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以选用第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在携带超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌的高发地区，初始经验治疗需联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日经验性的联合用药不应该超过3-5天。应尽快依据药敏结果，降级选用最合适的单一药物。治疗时间通常是7-10天，临床治疗反应缓慢、感染病灶未完全清除、金葡菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者，可予较长的疗程。病毒源性严重脓毒症或感染性休克患者应尽早开始抗病毒治疗。第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日三、控制合并因素（推荐）

如果合并因素与治疗有关，应该马上控制和/或去除这些因素。控制合并因素应尽可能采用创伤小的方法，待患者全身状况改善后，再彻底去除合并因素。这个过程通常分2期进行：（1）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。（2）尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。对泌尿道的任何梗阻进行引流和去除异物，例如导尿管和结石，操作本身即能去除患者的症状并使患者恢复。这是治疗策略中的关键措施。第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日四、特殊治疗（可选）

对脑垂体-肾上腺皮质轴功能相对不足的患者应用氢化可的松是有益的，但对剂量的多少尚有争议。应用胰岛素严密控制血糖，也能降低死亡率。当出现2≥个以上器官功能障碍，可应用重组激活蛋白C，该药用于治疗严重的脓毒血症，病情越重越有效。第三十页，共三十八页，2022年，8月28日糖皮质激素在感染性休克中的应用第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日改善毛细血管的通透性，从而改善微循环，减轻水肿，缓解重要脏器的缺氧缺血状态。抑制结缔组织增生抑制炎症因子释放阻断致热原，控制体温减轻毒素对机体的损害保护溶酶体膜能增加血管平滑肌对拟肾上腺素类药物的反应性改善糖、脂肪、蛋白质代谢，促进ATP生成，纠正休克时能量低下性细胞水肿严重休克有急性肾上腺皮质功能减退时，激素可起替代补偿作用药理机制第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日倍受争议的应用史1940年Perla首先建议将GCs用于治疗严重脓毒症。1951年Hahn首先报道氢化考的松对严重感染有理想的治疗作用。1976年Schummer通过历时8年的前瞻双盲随机对照研究发现，与安慰剂组相比，大剂量GCs可以显著改善感染性休克预后。早期、短程、大量使用GCs一度成为20世纪70年代后期至80年代早期感染性休克的标准治疗。第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日1987年美国退伍军人协会及Bone等组织的两项大型、多中心研究结论：认为GCs没有显著的作用；使用GCs弊大于利，这些有害因素多来自大剂量GCs带来的并发症，包括降低机体的抵抗力，增加多重感染机会，损害肝肾功能，增加胃肠道出血的发生率，GCs在感染性休克中的作用受到质疑。第三十四页，共三十八页，2022年，8月28日1995年Lefering、Cronin分别进行meta分析，总结了1966—1993