《肿瘤患者营养支持指南》要点

《肿瘤患者养分支持指南》要点肿瘤患者养分不良的发生率相当高，养分不良不仅影响肿瘤治疗的临床决策，还会增加并发症发生率和病死率，降低患者的生活质量，影响患者的临床结局。肿瘤患者的养分支持已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成局部。合理、有效地供给养分支持对改善肿瘤患者的预后及生活质量具有乐观作用。相关名词定义肿瘤患者： 诊断为恶性肿瘤，正在或等待承受根治、对症或姑息治疗的患者。肿瘤幸存者：曾患恶性肿瘤但已治愈的患者。癌性恶病质：由多种因素导致的肿瘤患者机体骨骼肌进展性丧失，伴或不伴脂肪含量的下降，这种丧失往往不能通过传统的养分支持得到完全订正，并且可以进一步导致多器官功能障碍的临床综合征。养分不良：能量、蛋白质和〔或〕其他养分素缺乏、过剩或失衡导致对人体的形态〔体形、体格大小和机体组成、机体功能和临床结局产生可以观看到的不良影响的一种状态。养分缺乏：由于能量或蛋白质等养分物质摄入缺乏或吸取障碍，造成特异性养分素缺乏或失衡，或由于疾病、创伤、感染等应激反响，导致营养物质消耗增加，从而产生的养分素缺乏。养分风险：是指现存或潜在的与养分因素相关的导致患者不利临床结局的风险。养分筛查：医务人员利用快速、简便的方法了解患者养分状况，打算是否需要制定养分支持打算。养分评定：养分专业人员对患者的养分、代谢状况及机体功能等进展全面检查和评估，考虑适应证和可能的不良反响，以制定养分支持打算。养分支持：又称“养分支持疗法”，是指经肠内或肠外途径为患者供给适宜的养分底物，其目的是使人体获得足够养分素以保持支持的含义包括补充、支持和治疗三局部，供给的方式包括肠外养分和肠内养分两种途径。肠外养分〔N： 经静脉途径为无法经消化道摄取或经消化道摄取养分物质不能满足自身代谢需要的患者供给包括氨基酸脂肪碳水化合物、维生素、矿物质及微量元素等养分素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织、器官的构造和功能。肠内养分〔： 经消化道供给养分素。N制剂按氮源分为整蛋型、氨基酸型和短肽型。依据赐予方式分为口服和管饲。补充性肠外养分：EN缺乏时，局部能量和蛋白质等养分素由PN进展补充的混合养分支持方式。口服养分补充〔S：是以增加口服养分摄入为目的，将能够供给多种宏量养分素和微量养分素的养分液体、半固体或粉剂的制剂参加饮品和食物中经口服用。药理养分：添加3多不饱和脂肪酸〔、精氨酸、谷氨酰胺等一些具有特别药理作用的养分物质，使养分支持的目的不仅是供给机体所需能量及蛋白质等养分素，还包括对机体发挥特别的药理作用。免疫养分：添加ω-3PUFA、精氨酸、核苷酸等一些具有免疫调整作用的养分物质，使养分支持的目的不仅是供给机体所需能量及蛋白质等养分素，还包括调整机体的免疫功能。免疫养分是药理养分的一种。肿瘤患者养分不良及代谢变化养分不良及机体消耗是肿瘤患者常见的致死因素，直接影响肿瘤的效果，增加并发症发生率，降低生存质量，甚至影响预后。养分素摄入缺乏是肿瘤患者养分不良的主要缘由，而厌食则是肿瘤患者营养素摄入缺乏的主要缘由。癌性恶病质的发病机制尚未完全明确。 癌性恶病质可分为恶病质前期、恶病质期与顽固性恶病质期。肿瘤患者养分支持价值肿瘤患者的养分支持已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成局部。合理、有效地供给养分支持对大局部养分不良肿瘤患者具有乐观意义。 养分支持的目的是给机体供给适当的养分底物，减轻代谢紊乱和骨骼肌消耗，改善机体生理及免疫功能缓解疲乏厌食等病症降低促炎细胞因子水平，改善机体活力，降低治疗中断的风险，并帮助患者安全度过治疗阶段，削减或避开由治疗引起的副作用，改善病症，提高生存质量。养分支持的内容包括：饮食指导、改善摄食、ＯＮＳ及人工养分支持。推举意见一、肿瘤患者养分风险筛查及养分评定问题： 肿瘤患者如何进展养分风险筛查及养分评定？推举1： 肿瘤患者一经确诊，即应进展养分风险筛查及养分评定，包括饮食调查、体重丧失量、体检、人体测量及试验室检查。 养分风险筛查及养分评定在肿瘤患者治疗过程中应屡次进展〔证据级别：低；猛烈推举。推举2a： 风险筛查工具。养分不良通用筛查工具〔MUST〕和养分不良筛查工具〔MST〕是常用的肿瘤患者养分风险筛查工具〔证据级别：中；猛烈推举。推举2b：肿瘤患者常用的养分评定方法有体重变化、体重指数、主观综合评价法A、患者供给的主观综合评价法A、简易养分评定〔MNA〕等〔证据级别：中；猛烈推举。：骨骼肌含量是评价肿瘤患者养分不良及癌性恶病质的有效指标，与肿瘤患者生存时间和预后相关〔证据级别：低；猛烈推举。证据及评价：二、肿瘤患者对能量和养分底物的需求问题： 如何确定肿瘤患者能量及蛋白质的目标需要量？ 底物如何选择？推举3： 肿瘤患者的能量目标需要量推举依据间接测热法实际测量机体静息能量消耗值供给，无条件测定时可依据25～30kcal供给〔证据级别：中；猛烈推举。证据及评价：推举4：肿瘤患者的蛋白质目标需要量为0～g·〔证据级别：中；猛烈推举。证据及评价：推举5： 提高肿瘤患者膳食和养分支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度〔证据级证据及评价：推举6： 补充生理需要量的维生素及微量元素，避开机体维生素及微量元素缺乏〔证据级别：低；猛烈推举。证据及评价：三、肿瘤患者的养分支持方式及实施问题： 肿瘤患者如何选择养分支持方式？推举7： 可经口进食肿瘤患者的养分支持应首选强化养分询问；当强化养分询问使经口进食改善但仍无法满足机体的养分需求时，则赐予 〔证据级别：中；猛烈推举。推举8： 无法经口进食或ONS无法满足机体的养分需求时，应准时赐予人工养分〔证据级别：中；猛烈推举。推举9： 满足机体的养分需求或期望在短时间内改善患者养分状况时，则赐予PN〔证据级别：中；猛烈推举。证据及评价：10：无法经口进食或ONSEN首选经鼻胃管或鼻肠管喂养；如估量喂养时间＞4造瘘置管〔证据级别：低；有条件推举。证据及评价：推举11：EN或PN〔证据级别：低；猛烈推举。证据及评价：推举12： 病情稳定的肿瘤患者在有条件的状况下可考虑实施家庭营养支持来满足机体的养分需求〔证据级别：低；有条件推举。证据及评价：四、肿瘤患者的围手术期养分支持问题： 哪些肿瘤患者围手术期需要养分支持？推举13： 中重度养分不良肿瘤患者可从围手术期养分支持中获益〔证据级别：中；猛烈推举。推举14： 预期围手术期无法经口进食或摄入的能量和蛋白质＜60％目标需要量超过7d的肿瘤患者应承受养分支〔证据级别中猛烈推举。证据及评价：问题： 肿瘤患者围手术期如何实施养分支持？推举15： 无论是行根治还是行姑息手术的肿瘤患者均应依据加速康复外科〔ＥＲＡＳ〕原则和流程实施围手术期的养分支持〔证据级别：高；猛烈推举。证据及评价：推举16： 围手术期承受养分支持的养分不良肿瘤患者出院后应连续承受适当的养分支持〔证据级别：中；猛烈推举。证据及评价：推举17：含精氨酸、ω-3PUFA、谷氨酰胺、核苷酸等免疫调整成分的EN〔证据级别：中；有条件推举。证据及评价：五、承受化疗的肿瘤患者的养分支持问题： 化疗与养分状况之间的相互影响如何？：化疗可引起食欲缺乏、恶心、呕吐、黏膜炎、腹泻等一系列不良反响，导致患者养分摄入障碍，引起养分不良〔证据级别：中；猛烈推举。加化疗相关不良反响发生率，并影响肿瘤对化疗的反响〔证据级别：中；猛烈推举。证据及评价：问题：承受化疗的肿瘤患者是否需要养分支持？推举20： 化疗期间应保证机体充分的养分供给对于治疗前已存在养分不良或养分风险的患者，以及治疗期间消灭严峻不良反响、无法正常进食〔。推举21： 承受高剂量化疗、造血干细胞及外周干细胞移植〔HSCT〕的患者需保证充分的养分摄入，经口摄入缺乏的患者应进展乐观的人工养分支持〔证据级别：极低；猛烈推举。证据及评价：问题： 承受化疗的肿瘤患者如何选择合理的养分支持方式？推举22： 吞咽及胃肠道功能正常的患者建议选择ONS，进食障碍但胃肠道功能正常或可耐受的患者建议选择管饲；肠道功能障碍、EN无法施行或无法供给能量与蛋白质目标需要量时应选择补充性PN或PN〔证据级别：低；猛烈推举。证据及评价：六、承受放疗的肿瘤患者的养分支持问题： 哪些承受放疗的肿瘤患者需要养分支持？推举23： 养分状况良好的放疗患者不推举常规承受养分支持。存在营养不良或养分风险的肿瘤患者在承受放疗时需要进展养分支持〔证据级别：中；猛烈推举。推举24： 放疗期间消灭严峻不良反响无法正常进食或进食量明显削减的患者应准时赐予充分的养分摄入，以避开养分状态恶化和放疗中断〔证据级别：中；猛烈推举。证据及评价：问题： 承受放疗的肿瘤患者如何进展合理的养分干预？推举25： 放疗期间需要通过个体化的养分询问确保充分的养分摄入以避开养分状态恶化和放疗中断〔证据级别：中；猛烈推举。推举26： ONS是放疗患者EN的首选方式，对放疗引起的重度黏膜炎或头颈喉部肿瘤伴吞咽困难的患者或能量、蛋白质摄入缺乏的患者建议早期行管饲养分支持〔证据级别：低；猛烈推举。推举27： 消灭严峻放射性肠炎和养分吸取不良，EN无法实施或满足机体需求时应准时行ＰＮ〔证据级别：中；猛烈推举。证据及评价：七、晚期肿瘤患者的养分支持问题： 晚期肿瘤患者是否需要养分支持？如何实施？推举28： 晚期肿瘤患者是否需要养分支持应综合考虑肿瘤预后、患者预期生存时间和生活质量、养分支持的潜在效果及患者和家属的意愿〔证据级别：低；有条件推举。证据及评价：八、药物和药理养分素的作用问题： 是否应用药物治疗肿瘤患者的厌食和早饱？推举29： 可短时间应用糖皮质激素或孕激素改善肿瘤患者的厌食，可应用促胃肠动力药物改善肿瘤患者的早饱，但必需考虑可能的不良反响〔证据级别：中；有条件推举。证据及评价：问题： 肿瘤患者养分支持是否需要添加特别药理养分素？推举30：没有足够证据支持肿瘤患者在放化疗期间可通过补充谷氨酰胺获益，暂不推举常HSCT〔证据级别：低；有条件推举。31：化疗期间是否补充抗氧化剂需权衡其对正常组织及肿瘤的影响，其效果受肿瘤类型、化疗药物种类、抗氧化剂种类等因素影响，需慎重选择〔证据级别：低；有条件推举。：不推举常规补充32b：伴有养分不良或养分风险的进展期肿瘤患者，放化疗期间补充ω-3PUFA能削减体重丧失、保持瘦体重、改善机体的养分状态〔证据级别：低；有条件推举。推举32c： 围手术期需要ＰＮ的肿瘤患者，可通过添加ω-3PUFA改善术后短期结局〔证据级别：中；有条件推举。推举33： 放疗患者可从富含ω-3PUFA、谷氨酰胺的高蛋白、高脂肪和低碳水化合物ＥＮ制剂中获益〔证据级别