发热待查的临床思维

发热待查的临床思维病例患者：男性，29岁，电梯工；因腹痛就诊，无发热，外周血白细胞：18.2*10E9/L,N:87%,血红蛋白、血小板正常。当地县医院：“转移性右下腹痛12小时”行阑尾切除术，术后第二天出现发热，此后一直发热。问题一、阑尾炎诊断成立吗？1、成立2、不成立问题二、肝脏多发低密度灶是什么？1、脓肿2、肿瘤3、其他思维人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。临床思维

对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。如何培养临床思维能力？

-----宽广的知识面坚实的医学理论基础

生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论天文、地理、气象、哲学等方面的知识

思想敏锐，触类旁通社会人文科学的知识

社会环境、家庭经济因素的影响全面的多学科知识如何培养临床思维能力？

----丰富的临床经验坚持临床实践第一

没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用症状、体征与书本理论并不完全相符把别人的经验理论变成为自己的认识只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的思维能力，增强思维的正确性、敏感性。如何培养临床思维能力？

----不断更新知识临床医学的发展随相关学科的发展而发展

医疗器械的发明：CT、MRI、PET

新的诊断技术的应用：

培养、基因芯片CRP、PCT

化学药物和生物制品的开发：

替加环素、头孢他定/Avibactam如何培养临床思维能力？

----要有务真求实的工作态度临床资料的完整

病史

体格检测

实验室检查良好的临床思维

利用各种医学工具务求最高的确诊率Whereareyou?找不到MH370主要原因信息不够技术水平有限患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发现右输尿管结石。住某院，经输尿管火激光碎石，支架植入。术前及术后2天使用磺苄青霉素？

术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明显升高，CRP明显升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。使用泰能0.5Q8H？取出支架。

血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏感。

第三天体温正常，CRP明显下降，PCT1.6

诊断是什么？

术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天38.3，第五天体温39度。白细胞又上升（达1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能改1.0Q8H.

如何处理？

感染了新的病原体或出现新的感染病原体对现有抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药药物热（对青霉素过敏）

无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常尿常规正常，支架已取

深静脉置管已拔

心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？）

肝区轻叩头（肝脓肿？）

杨梅舌：念珠菌感染？

心超肝脏、肾周CT或B超

复查血常规、CRP、PCT

泰能改0.5Q6H万古霉素或替考拉宁或斯沃

氟康唑针200mgQD

不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响临床医师培养的核心是什么？临床医师培养：核心是临床思维和技能(临床决策能力)1、准确、完整的病史采集2、通过系统的体格检查：获得阳性和阴性体征3、正确解读所有实验室检查

（培养他们学会一边做，一边思考，把诊断和鉴别诊断贯穿整个过程）

根据病人的资料，利用掌握的医学知识及各种信息手段，通过严密的逻辑推理，对病人进行正确的诊断和治疗。病人是否发热？感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G＋G－疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素Yes感染部位一、患者有没有发热？发热待查的诊断与鉴别诊断A、病人体温摄氏39.2度，是发热吗？B、病人体温摄氏37.2度，是发热吗？发热的定义：●人体正常体温范围：19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高

●发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（Fever）

口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃准确测量体温、了解体温变化发热的分类程度之分：低热(<=38℃)中等热(38.1～39℃)高热(39.1～41℃)超高热(>41℃)发热分类时间之分：短程发热：1个月内中程热：1-3个月长程热：>3个月主要热型弛张热稽留热间隙热回归热马鞍热不规则热24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24小时之内体温波动范围不超过1度24小时体温波动于高热于常温之间骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热发热数日，退热1日，又发热数日发热无规律见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等稽留热弛张热间歇热主要热型(1)见于回归热、霍奇金病、周期热等见于布鲁菌病见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等波状热回归热不规则热主要热型(2)产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致

发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机制发热待查(FUO)定义:

FeverofunknowOringin,FUO

经典定义：

—

热程>2～3周

—

期间数次>38.3℃

—

经住院1周检查未能明确原因二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、实验室检查常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见病史是关键有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大

追问病史：5年前的工作：养奶牛10年全科病人发热近2月，从余杭转来追问病史：卖羊肉串的在越南做生意，近1周畏寒、高热白细胞正常，CRP增高20年前有IgA肾病，发热第三天入院，CRP大于200mg/L，是感染吗？第一次住院患者男性，25岁主诉：反复寒战、发热半年，再发1周现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月发作一次心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔修补术”术后病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现第二次住院体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂追问病史三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主近年患者近2～3年有龟头溃疡病史

白塞病如何获取发热病人的准确病史？何时出现发热？发热前几天的工作生活情况？体温波动情况？伴随症状？体温高时；降温或退热后的变化？伴随的体征？就诊确切时间？（化验检查确切时间？）用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方法和疗程）？全面的体检是重要手段患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗

腰穿：结核性脑膜炎患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病浙江大学医学院附属邵逸夫医院48临床病例患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗CBC示：6.3*10^9/L,N80%，hsCRP33.5mg/L胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常2月前患者再次发热，症状基本同前胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP28.72mg/L，ESR21mm/hr莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前CBC：WBC5.3*10^9/L，N75%胸部CT：双下肺间质性改变头孢克洛抗感染，患者仍有低热患者，男，37岁，反复发热4月余浙江大学医学院附属邵逸夫医院49体格检查37.8度；脉搏:89次/分钟；呼吸:20次/分钟；血压:141/44mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。浙江大学医学院附属邵逸夫医院50先天性心脏病：室间隔缺损伴感染性心内膜炎1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成3.房间隔膨出瘤双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（4瓶）系统的感染相关实验室指标检测是必不可少的特异性实验室检验：是实现目标治疗的关键。

细菌;病毒;真菌;寄生虫;血清抗原抗体非特异性实验室检验（GeneralLabTests）：是明确诊断的重要组成部分。非特异性感染相关实验室指标CBC:白细胞计数+分类体液白(有核)细胞计数+分类NAP积分ESRCRPPCTADAIL-6…………..实验室检查尤其是动态监测必不可少血常规及中性分类CRPNAPPCT?区分感染、非感染帮助判定病原体基于临床的实验室指标的正确解读CRP与急性炎症活动度和感染严重程度

有良好的相关性（1）CRP值为10-50mg/L表示轻度炎症（2）CRP值升为100mg/L左右表示较严重的疾病（3）CRP值大于100mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：（1）

在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。（2）

在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。（3）

在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。

不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特异性的增长

在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减

半衰期约20-24小时,可以快速反映治疗效果CRP价值

半衰期为19小时CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右

PCT的临床使用(ICU)*德国脓毒症学会指导方针PCT<0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能

PCT>2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染

升级到重度脓毒症和/或败血性休克

临床评估

不可能

低风险

确定低PCT值6-24小时后

可能

较有可能

非常有可能

中度风险

高风险

非常高的风险

在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测每日監测PCT150位ICU患者CRP、PCT结果

发热2周，伴口腔溃疡白细胞不到三千CRP171mg/LPCT正常针刺反应(Pathergyreaction)在肌肉或静脉穿刺48h后，在针眼部位出现炎性红色丘疹或脓疱样改变反复口腔溃疡反复生殖器溃疡)眼病：见玻璃体内有细胞，视网膜血管炎皮肤病变针刺试验阳性凡有反复口腔溃疡并伴有其余4项中2项以上者，可诊断白塞病综合征。

手术、创伤、烧伤、吸入伤。手术/创伤、胸科手术心源性休克MODS

severe

SIRS重度胰腺炎自身免疫性疾病重度肾/肝功能不全长时间复苏后、心肌梗死新生儿出生后肿瘤终末期横纹肌溶解MeisnerM.Updateonprocalcitoninmeasurements[J].Annalsoflaboratorymedicine,2014,34(4):263-273.影响PCT的原因（除外细菌/真菌感染）局灶感染时PCT可正常或轻度升高病例介绍患者江某某，男，62岁，农民反复皮肤肿痛1月余，发热1周患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热血WBC11.8×109/L，N81.0％尿常规WBC+

患者出现尿痛，伴低热CRP74.4mg/L，ESR45mm/h头孢西丁，左氧头孢西丁双下肢红肿好转，无发热2008.6.22出院出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红，行走时明显2008.6.27再次入住当地医院一周前，停用地塞米松患者出现高热，39.5℃左右伴畏寒，体温高时伴头痛来立信地塞米松舒普深左克患者仍反复发热，39.5℃左右2008.7.9入住我院过去史半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mgBID，目前已减量为15mg早，10mg中患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损个人史、婚育史、家族史均无殊体格检查精神差，T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP109/74mmHg咽红充血，腹部可见小片状分布出血点颈抵抗可疑，病理征未引出左侧阴囊肿胀，有触痛入院诊断1.发热待查：败血症？2.自身免疫性溶血性贫血诊断依据患者，老年男性因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素有感染的危险因素本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛血象明显升高，CRP升高首先需考虑败血症泰能0.5q8h磷霉素4.0q8h入院检查血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养、PPD试验ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋补体肿瘤标志物胸片，心电图，腹部B超腰穿检验结果（7.9）血常规：WBC13.6×109/L，N89.3％CRP：6.02mg/LESR：29mm/h腰穿结果（7.10）压力230mmH2O头颅MRI（7.25）

颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排最后诊断23日脑脊液培养阳性抗酸染色弱阳性综合考虑高龄、男性、无不适体检发现白细胞10.5-15.2*10E9/ml诊断考虑：1、隐匿性感染2、血管炎3、实体肿瘤等CRP正常，ESR正常NAP积分：4分胃大部切除病人出现漏脾隐窝7*1cm积液高热CRP很高PCT基本正常血培养1次：CRKP三、感染部位的确定752012-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP

83.90mg/L.腹水常规检查：外观黄色，红细胞+，白细胞3-4/ul2012-07-19寒战高热，体温最高40.6度2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC9.5×10E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌07-17特治星4.5g

iv-vp

q8h+07-23斯沃0.6ivgttq12h发热待查-明确感染部位？明确致病菌？腹腔感染肺部感染导管相关血流感染？痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药血培养：洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗菌药物治疗！腹水常规及腹部CT结果腹水常规检查示：

2012.6.212012.7.192012.7.17腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少外观黄色清晰度微混李凡他试验弱阳性有核细胞3-4/ul红细胞+/ul外观黄色清晰度混浊

脓细胞+++红细胞1-2/ul2012.7.17肺部CT2012.6.21肺部CTCT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC

4.6×10E9/L，N(%)67.0%体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-0838℃36℃CRP变化曲线四、评估及证实病原体流行病学调查资料疾病的特征表现获得病原资料涂片检查通过培养免疫学技术分子生物学技术病理活检抗酸染色弱阳性不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响CAP和HAP发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院<5天内患者应给与社区感染相应的治疗48h≤HAP早期<5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数35101520CAP<48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌株嗜肺军团菌入院时间ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416现病史

7天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高38摄氏度，伴有双下肢肿胀，及左侧脚底、脚跟部，右侧大拇趾处瘀斑，血疱，稍感肢体皮温升高，无明显疼痛，无头痛头晕，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐；予当地诊所青霉素治疗2天，患者仍有畏寒发热，体温未测；5天前患者自觉四肢无力，左手持物不能，行走不稳，但尚能独立行走，无意识改变，无口齿含糊，于建德市中医院住院3天（2011-9-1查“WBC14000/ul，N93.2%，CRP302.8mg/L”；查头颅CT示“右侧额顶部脑梗塞考虑”，胸片示“心影增大，两下肺少量感染考虑”），住院期间患者自觉四肢无力进一步加重，无法独立行走，左手上抬困难，并出现口角歪斜，口齿含糊，予头孢地嗪及可乐必妥针抗感染治疗3天，患者上述症状无明显缓解，仍有畏寒发热，体温最高38.8度。现病史3天前来我院急诊（2011-9-3查WBC16100/ul，N94%，CRP268.8mg/L；头颅CT及MR均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）诊断考虑1、败血症2、颅内多发病灶：脑梗塞？脑脓肿？予万古霉素针1g，once*2次及头孢曲松钠针2g，qd*3天抗感染，并于2011-9-5收住入院。自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊，大便5天未解，体重无明显减轻。近1月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜红色血疱，有波动感。

入院体格检查

神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，3mm，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，收缩期可闻及3级吹风样杂音，心尖部最响；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy’s征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力3+级，左下肢肌力4+级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。右臀部有破溃，右膝局部皮肤片状发红，皮温升高，左脚底及根部多处暗红色血泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波动感。治疗过程（9.6心超）治疗过程（9.13TEE）治疗过程(9.23MR)血泡液培养（9.9）病例1.基本情况：患者蒋**，男，54岁。2.主诉：左肘关节骨折术后4年余，左上肢反复流脓3年半。3.现病史：患者4年多前因车祸致左肘关节处外伤，出血，活动受限。至云南省交通医院就诊，拍片示“左肘关节骨折”，予以急诊“左肘关节切开复位固定术”。1年后拆除固定钢板后切口愈合良好。3年半前患者左上肢肘部切口出现红肿伴渗出现象，并有局部疼痛。无发热，无其他皮肤脓点等。再至云南省交通医院予以MR检查，考虑骨髓炎，予以抗感染治疗4天（具体不详）后无明显好转。2011年10月患者至解放军117医院予以利福平3#tid+克拉霉素1#qd治疗3月后该部位皮肤仍有反复破溃流脓。2012年2月患者至解放军43医院予以清创抗感染（具体不详），但效果欠佳。2012年4月至河北省中医骨病医院服用中药3个月后仍无明显好转，左上臂皮肤多处破溃流脓。患者随后（2012年9月至2013年3月）共三次在上海第六医院前后行7次清创手术，包括左肘关节融合术，期间查肘关节CT可见部分关节骨质破坏。住院期间先后用过头孢硫眯针、邦达针和左氧氟沙星针抗感染治疗，效果欠佳，患者左上肢皮肤破溃流脓现象逐步向颈部方向迁延。半年前患者曾至富阳骨髓炎医院住院3个月，先后2次清创手术并予抗感染（具体不详）治疗和中药治疗，效果不佳。1月前患者至宁波六院住院治疗，创口分泌物培养MSSA。先后予以特治星针、左氧氟沙星等抗感染治疗，仍未见好转。平板37℃孵育1天后

组织涂布区域长出少量菌落，经分纯鉴定后为表皮葡萄球菌。平板放置3天后血平板罗氏培养基

组织涂布区域可见黄色大小不一菌落，表面有皱褶，颗粒状。经分纯后，用16SrRNA分子鉴定为

Nocardiabrasiliensis（巴西诺卡菌，99%）五、评估及明确耐药性流行病学资料耐药的危险因素实验室明确耐药菌通过培养获得病原菌和药敏

通过常规药敏方法分子生物学技术检测耐药基因ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTest葡萄球菌感染治疗葡萄球菌β-内酰胺酶（-）β-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株）

耐酶青霉素mecA基因：复合青霉素（-）一代头孢二代头孢

万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺去甲万古霉素、达托霉素利福平、磷霉素

mecA基因：氧氟沙星、环丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星

SMZco、米诺环素等

（MRS）菌株及资料统计社区发作医院获得CA-MRSAHA-MRSA血液4436613脓液1461031939尿液1922610拭子251342痰21228936149胸水1404腹水4500脑脊液0000分泌物110572216其他1237010合计57356693243比例16.23%42.93%患者：王某某，女性，64岁主诉：右侧踝部疼痛红肿半月现病史：患者半月前出现右侧足跟部针刺样疼痛，10天前右侧踝部出现红肿，呈进行性加重，向右侧踝关节上下蔓延，5天前到当地医院就诊，CBC：WBC28.5x10^9/L,N%93.2%，尿液分析：尿蛋白2+,尿白细胞3+，白细胞77，PCT0.4ng/ml，CRP350mg/l；CT示：右下肢软组织水肿明显，肌间隙模糊、消失，筋膜增厚，右测腓肠肌间隙内异常血管影，深静脉血栓形成可能，给予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患者右侧踝部水肿好转，踝关节内侧及外侧开始出现脓肿，进行性增大，3天前患者出现体温升高，最高38.6度，1天前复查，WBC16.6x10^9/L,

N%90.2%，CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。既往：高血压5年，血吸虫病史40余年。否认近期住院史、外伤史、针灸史等。病例抽取脓液送镜检、培养结果返回提示MRSAMLST结果返回为ST59CA-MRSA？病人：张xx（2949416）男，53岁；

主诉：右侧大腿红肿疼痛9天

现病史：患者9天前无明显诱因下开始出现右大腿外侧红肿，伴轻度疼痛、乏力，无畏寒发热，局部逐渐开始出现水疱、表皮大面积剥脱伴渗液，于台州市中医院住院治疗，查WBC28.5*10^9/L、N86%、BUN19.24mmol/L、CR157umol/L，予头孢西丁针3.0gq12h抗感染未见明显好转，皮肤红肿、破溃面积逐渐扩大，住院期间最高体外38度。2天前转台州医院治疗，查WBC19.3*10^9/L、N86%、CRP110mg/L，PCT8.6ng/ml，B超示“肝内多发可疑占位，肝大回声增粗，，右小腿肌肉组织之间液性暗区”，予头孢唑啉1gq8h抗感染以及降糖、消肿、局部呋喃西林湿敷等处理，创面渗液较前减少，局部红肿未见明显好转来我院

小腿入院后相关检查结果：CBC：WBC20.2x10^9/L，N%89.7%，PLT171*10^9/L；CRP100.1mg/L，PCT5.6ng/ml；CX4+：ALT43U/L，AST88U/L，AKP543U/L，GGT489U/L，ALB19.1g/L，TBIL53.6μmol/L，DBIL34.8μmol/L；IgE565.38IU/ml；DDi1.38μg/ml，PT15.3s，PT%74%，APTT49.1s；NTproBNP274pg/mL。

大便OB3+

2013.8.9B超引导下右下肢局部脓肿穿刺，穿刺液常规：红细胞>200/hp,白细胞100-200/hp；通用细菌Gram：G+coocus。治疗过程入院时可以加抗MRSA药物目标治疗：按照MSSA治疗主要肠杆菌科细菌耐药性All(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+??1617??Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.Asia-PacificRegion（SMART2007）大肠埃希菌ESBLs发生率(HAvsCA)P<0.001P=0.001北京协和医院杨启文教授提供社区获得性产ESBLs大肠埃希菌

菌血症－危险因素JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240–248年龄性别合并症初始感染部位临床表现长期的照顾机构临床病例患者曹××，女，70岁，发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊血常规：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L临床诊断是：1、细菌感染性腹泻2、细菌感染性腹泻继发败血症临床病例PCT：20.8ng/ml肾功能：Bun11.21mmol/L，Cr236umol/L大便常规你会使用什么抗菌药物？1、第三代头孢菌素：曲松or他定2、碳青霉烯类3、复合制剂：特治星or舒普深4、联合用药：碳青霉烯类

加耐药阳性菌药物治疗及体温变化头孢曲松2g，q12h碳青霉烯类（泰能0.5g，q8h）年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类侵袭性泌尿道操作ARCHINTERNMED/VOL168(NO.17),SEP22,2008社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染

－危险因素7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌其他有ESBLs危险因素的感染胆道感染泌尿道感染腹腔感染肝脓肿等感染没有继发

severesepsissepticshock可以首选高剂量的复合制剂，疗效不佳时改为碳青霉烯类抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐药肠杆菌科为可能病原体感染1.产ESBL危险因素判断2.病情危重判断三代头孢菌素，喹诺酮类等轻中度：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重症感染：碳青霉烯类YESNO降阶梯治疗：头霉素类氧头孢烯类1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化五、临床病情轻重的判定考虑是细菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭

低温（36C）比高热（

>39C）病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少CRP，PCT值升高程度PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄

男性年龄-10

女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20钠<130mEq

+20葡萄糖≥250mg/dl+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90% +10胸膜渗出液+10危险I期年龄<50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是得分<70II期得分71-90III期得分91-130IV期得分>130V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所

(以CAP为例)CritCareMed,2013;41(2):580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南

→2004，2008年指南基础上修订脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压128Sepsis诊断依据一般变量体温>38.3或<36心率>90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡（>20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎症变量WBC增多或减少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚细胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流动力学变量低动脉压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能异常（INR>1.5或APTT>60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（<100000/ul）高胆红