分包工程开工安全生产条件审查建设单位送审表

分包工程开工安全生产条件审查建设单位送审表工程项: 分包工:项目地点容和特点建设单位

填写内容：单位名称及地址；法定代表人及电话；具体联系人及电话。填写内容：单位名称及地址；法定代表人及电话；项目总监及电话。监理单位填写内容：企业名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话。总包施工单位填写内容：企业名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话。分包施工单位办理施工图设计文件审查情况组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况设计单位对安全施工提出要求和建议的情况委托监理合同签订及明确安全生产监理责任和监理费用情况施工分包合同签订情况（建设单位直接发包的分包合同）向分包施工单位提供的有关资料情况

（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）

文件资料内容（按规定内容）

接收单位向分包施工单位提供 填写内容：提供比例；确定形式；支付计划安全作业环境及安全施工措施所需费用情况分包施工单位与总包施工单位就安全生产管理的责权关系明确情况建设单位对开工安全生产条件自评意见 评价责任人 签章 年 月 日注：表一至表四如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。分包工程开工安全生产条件审查监理单位送审表项目名称： 分包工程： （表二）监理单位 资质及证书编号 监管状况职务职责 姓

执业资格或职称及证书编号

监管状况项目总监项目监理人员配备情况分包工程施工方案中安全技术措施的审查情况

审查人编制人 审批人项目安全生产监理方案和措施的编审情况危险性较大的专项工程实施旁站监理的方案的编审情况

编制人

审批人项目监理的有关规章制度建立情况监理单位对开工安全生产条件自评意见项目总监： 签章 年 月 注:监管状况为建设行政主管部门扣证状况分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表工程项目： 分包工程： （表三）分包施单 安全生产许可证编号

资质及证书编号

监管状况监管状况职务职责 姓名项目经理分包工程项目技术负责人安全生产专职安全员管理人员岗位 姓名

执业资格（技术）职称及证书编号、安全生产考核合格证编号上岗证及证书编号

监管状况年检情况分包工程特种作业人员配备注:监管状况为建设行政主管部门扣证状况分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表（表三续）分包工程安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及制定保证措施的情况分包工程安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况分包工程施工现场意外伤害保险办理情况分包工程项目职业危害防治措施制定情况分包工程项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况分包工程施工方案的编审情况分包工程安全生产保证措施的编审和按施工进度落实情况分包工程施工现场临时用电方案编审情况分包工程施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划应落实情况；检验（测）情况分包工程安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况分包工程消防措施的制定和落实情况分包工程施工现场临时设施搭建情况分包工程安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况组织专家对危险性较大的专项工程施工方案进行审查的情况分包施工单位安全生产管理制度的建立和落实情况与总包施工单位安全生产管理的责权关系分包施工单位对开工安全生产条件自评意见：分包施工单位技术责任人： 签章年 月 日分包工程开工安全生产条件审查评审表工程项目： 分包工程： （表四）被审查单位

审查事项是否按规定办理施工图设计文件审查及按规定组织图纸会审、设计交底工作是否按规定委托监理单位并明确安全生产监理责任和提供安全生产监理费用

审查结论建设 是否按规定向分包施工单位提供有关资料是否按规定向分包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费单位 施工承包合同是否按规定明确安全生产条款设计单位是否按规定对安全施工提出要求和建议分包施工单位与总包施工单位就安全生产管理的责权关系是否明确单位及相关人员资格条件是否符合要求是否按规定编审安全生产监理方案和措施；编审人员资格条件是否符合要监理 项目监理的规章制度是否健全是否按规定编审对危险性较大的专项工程实施旁站监理的方案，编审人员资格单位 件是否符合要求是否对分包工程施工方案中的的安全技术措施提出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求资格资质 企业及项目相关人员资格条件是否符合要求资格安全生产责任制度和安全生产保证体系是否建立安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及相关保证措施是否到位制度 是否制定职业危害防治措施，按计划落实情况如是否按规定配置安全防护用具、用品和 对施工现场的安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否建立检查、维修和保养以及相应资料归档制度，按施工进度落实情况如何措施 是否制定消防措施，按计划落实情况如何分包 是否制定安全教育培训计划，按计划执行情况如施工 施工现场重大危险源是否得到辨识和标示施工方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求单位 分

安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求工程 施工现场临时设施是否按规定搭建施工 施工可能造成损害的毗邻建筑物构筑物和地下管线等的专项防护措施否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求方案 是否按规定编审分包工程安全生产事故应急救援预案按计划落实情况是否组织专家对危险性较大的专项工程施工方案提出审