2022有关育龄女性Graves病的全程管理(全文)

2022有关育龄女性Graves病的全程管理（全文）2022有关育龄女性Graves病的全程管理（全文）➤备孕：甲功控制到什么水平可以安心备孕？➤➤备孕：甲功控制到什么水平可以安心备孕？➤孕期：孕期ATD药物剂量如何转换？➤产后：母乳喂养，有哪些细节需要特别留意？由备孕到产后，九个问题解答育龄期Graves由备孕到产后，九个问题解答育龄期Graves病（GD）的全程管理。育龄期女性发生Graves病的比例？育龄期女性发生Graves病的比例？GravesGraves病（GD）常见于育龄期女性，妊娠前发病率为0.4%~1.3%，妊娠期发病率为0.2Graves病甲亢发生/复发更可能发生在孕早期和产后。若甲状腺功能控制不佳可能会导致多种不良后果，包括流产、先兆子痫、早产、甲状腺危象、死产和母体充血性心力衰竭。妊娠期妊娠期发病率为0.2Graves病甲亢发生/复发更可能发生在孕早期和产后。若甲状腺功能控制不佳可能会导致多种不良后果，包括流产、先兆子痫、早产、甲状腺危象、死产和母体充血性心力衰竭。妊娠期GD通常表现为临床甲状腺机能亢进 ,检测TRAb水平有助于GD的诊断，因带来放射性核素暴露，禁止使用甲状腺闪烁扫描用于诊断。备孕期GD女性应注意哪些方面？从医生的角度来说，应对所有具有生育可能的GD女性做好科普知识的普及。➤若疾病处于不稳定状态强烈建议避孕；➤若疾病处于不稳定状态强烈建议避孕；➤对于已确诊GD的女性来说，应在妊娠前实现GD的稳定控制（甲➤对于已确诊GD的女性来说，应在妊娠前实现GD的稳定控制（甲功水平正常≥1个月，至少进行两次检测）；➤若患者接受了I131治疗，需要推迟怀孕至少 6个月。图1GD病管理流程图（妊娠前、中、后）育龄期GD的治疗策略及注意事项育龄期GD的治疗策略及注意事项1.治疗目标1.治疗目标实现甲状腺功能正常且稳定的状态，理想状态是追求孕前TRAb的正常化（目前没有特定治疗方法能百分百实现）。 70%-80%的患者在药物治疗和甲状腺切除术后 TRAb恢复正常，而接受RAI治疗后，可能会出现长达12个月TRAb水平增加。2.治疗策略及注意事项GD实现甲状腺功能正常且稳定的状态，理想状态是追求孕前TRAb的正常化（目前没有特定治疗方法能百分百实现）。 70%-80%的患者在药物治疗和甲状腺切除术后 TRAb恢复正常，而接受RAI治疗后，可能会出现长达12个月TRAb水平增加。2.治疗策略及注意事项GD的治疗方法包括抗甲状腺药物（ ATD）、放射碘治疗以及手术治疗。➤所有接受ATD治疗的患者都应了解甲巯咪唑（ MMI）或其前体卡比马唑（CBZ）和丙基硫氧嘧啶（PTU）在妊娠早期的潜在不良反应。➤对于使用MMI/CBZ的患者，建议在怀孕前改为PTU➤RAI治疗带来的TRAb升高可能会增加胎儿甲亢的风险。妊娠期禁止使用放射性碘治疗妊娠期禁止使用放射性碘治疗妊娠早期给予RAI，会导致患者流产风险会增加。此外，有报道称RAI接触会增加出生缺陷和低智商风险，故：妊娠早期给予RAI，会导致患者流产风险会增加。此外，有报道称RAI接触会增加出生缺陷和低智商风险，故：➤➤在决定行RAI之前必须排除患者已怀孕；➤行RAI后，怀孕计划应推迟至少 6➤行RAI后，怀孕计划应推迟至少 6个月，以消除辐射暴露的风险，并使甲状腺机能实现稳定；➤若怀孕期间无意中接触了RAI估胎儿辐射暴露风险。妊娠期妊娠期GDATD当GD患者确认怀孕后，应立即对当前甲状腺状态（包括TRAb水平）进行临床和生化评估。如果明显缓解，可考虑停用ATD的前三个月每1-2周监测甲状腺功能。以下患者GD复发的风险较高，应注意密切随访：➤服用ATDs少于6个月；➤每天服用超过10毫克的MMI或超过200毫克的PTU；➤低TSH水平；➤当GD患者确认怀孕后，应立即对当前甲状腺状态（包括TRAb水平）进行临床和生化评估。如果明显缓解，可考虑停用ATD的前三个月每1-2周监测甲状腺功能。以下患者GD复发的风险较高，应注意密切随访：➤服用ATDs少于6个月；➤每天服用超过10毫克的MMI或超过200毫克的PTU；➤低TSH水平；➤存在TRAb；➤伴有活动性眼病；➤甲状腺明显肿大。1.ATD于妊娠期的应用尽可能使用最低剂量的 ATD尽可能使用最低剂量的 ATD控制母体甲状腺功能亢进，将游离甲状腺素（FT4）维持在正常范围的上三分之一。在整个怀孕期间，可能的话应考虑减少或停止 ATD因为Graves甲亢进可以随着TRAb水平的下降而改善或缓解。➤应考虑在怀孕前或确认怀孕后将素（FT4）维持在正常范围的上三分之一。在整个怀孕期间，可能的话应考虑减少或停止 ATD因为Graves甲亢进可以随着TRAb水平的下降而改善或缓解。➤应考虑在怀孕前或确认怀孕后将MMI转换为PTU，以降低致畸风险；➤妊娠前三个月过后，可将U改为I 0mgU相当于5mgCBZ或3mgMMI），以降低产妇肝毒性风险；➤应对药物转换带来的潜在甲功不稳定性以及ATD风险进行权衡。➤对于在孕早期诊断为临床 GD的患者，建议起始 PTU，对于在之后确诊为GD的患者，建议起始 MMI。2.ATD的风险➤高剂量的ATD：可穿过胎盘可能导致胎儿甲状腺功能减退，孕早期的高剂量暴露会增加先天畸形风险；➤MMI：与胎儿表皮发育不全、后鼻孔闭锁、脐腔膨出和畸形特征相关，其发生率比未暴露的新生儿高2%-4%；➤PTU：与尿路、面部和颈部畸形有关，但还需要更多的证据来确定PTU具有潜在的肝毒性，可引起暴发性肝衰竭，因此PTU仅在妊娠早期、MMI不耐受或甲状腺风暴中被推荐使用。妊娠期GD治疗之“手术”妊娠期GD治疗之“手术”但妊娠期GD患者存在严重甲亢（ATD剂量较大或ATD治疗出现严重并发症），可以考虑甲状腺全切除术。甲状腺全切除术最好在妊娠中期进行，以避免引起流产或早产。妊娠期对甲状腺功能和 TRAB的监测➤甲状腺功能：应每 4周检测一次甲状腺功能，尤其对于孕早期停用ATD的患者。但妊娠期GD患者存在严重甲亢（ATD剂量较大或ATD治疗出现严重并发症），可以考虑甲状腺全切除术。甲状腺全切除术最好在妊娠中期进行，以避免引起流产或早产。妊娠期对甲状腺功能和 TRAB的监测➤甲状腺功能：应每 4周检测一次甲状腺功能，尤其对于孕早期停用ATD的患者。➤TRAB：无论状态是否缓解，所有GD女性均应进行TRAb检测，因为甲状腺功能正常的患者TRAb仍有可能持续存在相关。血清TRAb＞5IU/L或正常上限的三倍会增加胎儿和随后新生儿甲状腺功能亢进的风险。孕中期和孕晚期 TRAb＞5IU/L，可预测新生儿甲状腺功能亢进症，敏感性为100%，特异性为43%。产后3、6个月对GD进行监测产后3、6个月对GD进行监测在经ATD治疗后先前处于缓解状态的GD女性患者中，产后2年内甲亢发生率高达在经ATD治疗后先前处于缓解状态的GD女性患者中，产后2年内甲亢发生率高达84%。建议复发高发期（产后 3、6个月）对甲功进行检测。产后甲状腺炎的特点是通常发病较早，检测。产后甲状腺炎的特点是通常发病较早，TRAbT4/T3比值较高，无GD皮肤红斑。比值较高，无GD皮肤红斑。ATD的最大推荐剂量与使用注意M