车险理赔实务操作规程

车险理赔实务操作规程第一章机动车辆保险理赔操作规程为了规范车险理赔的操作，有效控制理赔风险，降低赔付、提升服务水平，树立良好的理赔形象，制定本理赔操作规定及流程。机动车辆保险赔案处理流程图：接案调度接案调度现场查勘估损立案定损核损赔款理算核赔操作结案归档双代管理代位追偿委托查勘赔款预付赔案注销拒赔损余处理疑难处理诉讼处理诉讼处理一、接报案接受报案总部电话中心接到客户报案后，通过UC将出险报案号传送至调度岗。调度岗应立即登陆系统查询客户的交强险保单号、商业险保单号、被保险人姓名、车牌号码、事故发生时间、事故原因、事故经过、受损情况（标的或三者损失）、驾驶员姓名、报案人姓名、联系电话（最好也留下常住地固定电话）等其它与案件相关的信息。二、调度派工根据系统记录的客户报案信息，确定单方事故还是双方事故，根据查询交强险、商业险信息的结果开始调度派工；查勘员接到查勘调度指令后3分钟内主动与报案人电话联系，约定查勘相关事宜。1、承保车辆在承保中支辖区内出险：接案后及时电话调度出险当地机构的查勘员，并把系统内查勘任务调度至查勘员工号。2、承保车辆在省内有机构的地区出险：在我们公司有机构的地区出险，直接调度出险当地中支的查勘员，并把查勘任务调入该查勘员系统；同时，通知承保公司的专职跟踪人员。3、承保车辆在省内没有机构的地区、或者省外出险：将查勘任务调度到承保机构双代管理人员的系统工号内；同时电话通知承保机构双代管理人员，由双代管理人员进一步联系处理。接报案中心与承保机构双代管理人员共同做好委托事宜并做好登记。三、查勘现场查勘流程1、查勘前准备。检查移动查勘设备，相机，卷尺，查勘资料等是否齐全。检查车辆状况是否良好。如查勘现场危险，应采取必要的防护措施配备必要的防护用具，确保人身安全。2、移动查勘设备或数码相机像素调整为480×640。必须设定当日时间，必须人车合影（驾驶员，查勘员）。系统内定损意见内标注查勘员联系电话。3、查勘定损人员在接到调度任务后，并在3分钟内与报案人进行联系。无论单方事故还是双方事故、也不论是否报警，应尽快赶赴事故现场，市区内25分钟到到现场，县区30分钟内到达，不得延误时间。如因特殊原因不能按时到达现场，应告知客户达到现场的预计时间并指导客户处理事故现场，争取减少客户抱怨，随时与客户保持联系。4、现场查勘：（1）查勘员到达现场后，首先给予客户适当的安抚，递交理赔服务卡，理赔服务卡上要注明自己的姓名，联系方式，公司地址。核对标的车的车架号、车牌号等信息，确认是否为保险标的并拍照。然后进行现场查勘，拍摄现场照片，再对驾驶员的证件(三证一卡：驾驶证、行驶证、身份证、以及储蓄类的卡折)的正反面进行核对并拍照，营运车辆的上岗证也要拍照。发现事故现场存有疑点或驾驶员等存有疑点，要在现场做好笔录，并让当事人签字确认。对于事故原因、经过、责任不明确的事故，要求客户报警处理。（2）要在现场填写查勘报告和索赔申请书，查勘报告和索赔申请书的重要项目应全部填写，系统录入完整规范。包括：出险车辆信息、驾驶员信息、事故成因、经过和性质、查勘时间、地点、内容、人员伤亡情况、事故车辆损失部位、程度等情况、查勘人员签名等。并让当事人签字确认。查勘人员应在查勘环节收集真实完整的客户信息，并在后续环节中不断完善补充。（3）产生施救费用的情况，要在查勘报告尤其是在定损意见中说明需要施救、施救的方式、吊车吨位、里程、往返路线和估计的费用，以及施救时所产生的人力物力及其他费用等。条件允许的情况下，对施救的吊车进行拍照。（4）有货物损失的情况，有“运单”情况下，要查验“运单”并拍照，同时，对货物的名称、种类、规格、型号等信息拍照。清点数量、记录损坏程度等。（5）现场首先要确定该事故是否属于保险责任，是否属于免责范围，以及是否属于本次事故所致的损失。对于不属于保险责任、免责范围或者不是本次事故所致的损失要有理有据的详细的跟客户解释，明确告知不能赔付；对于不能确定的损失应立即联系机构理赔负责人进行沟通处理现场务必给客户以明确的答复。5、照片的拍摄要求（1）车辆照片拍摄要求：①现场拍摄的第一张照片，就是标的车的车架号（或者VIN码）照片。然后拍摄事故车辆现场的全貌，要清晰的记录现场的地形地貌，车辆，痕迹及散落物的分布情况（对向45°两张）。所拍摄的碰撞部位，双方的损失，地形与路况，车和车车和物之间的碰撞的表面痕迹和高度，刹车拖印，以及现场遗留散落物和其他痕迹，事故车辆的号牌，车架号，尾部字标，铭牌等。能够基本上反映出现场轮廓、整体损失。（如：上.下坡道，弯道，十字路口，光缆，护栏等）从现场及整体环境的45°角进行拍照（照片可以多拍，但筛选后传入系统），角度不能重复。传入系统的《现场照片》栏目，现场照片总数不得超过10张。②如现场能打开前机盖的，要拍摄相关联损失，悬架等。现场打不开的，必须在拆检前先拍摄打开机盖的相关联损失。③如果出险车辆的轮胎损坏，在现场照片中要体现出来,注意受损轮胎的拍摄角度应体现受损轮胎在车辆上的安装位置，杜绝只拍摄轮胎损坏而不明确是哪个位置的轮胎损坏（一定要拍摄轮胎品牌、轮胎型号及胎纹的磨损程度，轮胎按磨损程度进行折旧并现场做好跟客户的解释工作）。④事故出险车辆（包括三者和标的）要求必须拍摄车辆尾部标牌照片（含车牌照），明确车辆型号及排量等，进口车有条件的需拍摄车辆制造铭牌，明确车辆型号、排量及制造年限。⑤前部受损的案件，现场机盖能打开的必须拍摄打开机盖进行拍摄，主要拍摄大灯、中网、水箱冷凝器、电子扇及发动机相关附件是否损失和是否有拆装过的痕迹。⑥对于夜间出险的案件，现场对损失拍摄不清楚的，第二天需第一时间重新拍照，明确损失，特别应该注意碰撞痕迹和高度的拍摄。⑦现场对于人车合影（包括与查勘员、驾驶员的合影），现场凡是气囊打开的案件，要求现场必须拍摄驾驶员照片，应注意驾驶员是否受伤，对于驾驶员不在现场的案件应当晚落实，跟踪调查。（2）定损（拆检）照片的拍摄：①拆检前一定要先拍摄拆检前整体及相关联损失照片，从受损一侧前45度角拍摄，每张照片必须反映车辆的2个完整的侧面和顶部，如同行驶证上的照片一样的形式。如果是货车，应该在拆下驾驶后，对发动机及其附件拍摄一张整体照片。拆检前照片（3-5张）。再按顺序拍摄拆检照片，按由前及后，由左向右，由外及里，先整体后局部再细节，拆检照片尽量按顺序拍摄。重要零部件照片要进行标注。拍照时可核对车架号，铭牌等，以防风险，例如：套牌车等。②要对“定损”车辆的“铭牌”进行拍照。特别是进口车，没有铭牌信息时，要有VIN码照片。③拆检落地照也要按拆检顺序拍照，整体和局部按先后顺序，总成和单件按先后顺序。拍照前零部件要帖易碎贴标示，并对配件进行标注。羊角轴，元宝梁，后桥，减震器等，可使用量具来测定。传感器等要有检测数据和相应的故障码信息。待检件要单独拍摄，标注待检原因 ，需检测或调试的要注明。⑤底盘件受损失的案件，应在拆检前对受损部位进行拍摄，能在车上体现的损失绝对不允许拆检后进行拍摄，对于照片不能体现的损失应有充分的证据证明受损，减震器、转向节、悬挂件损失照片无法体现的应先使用，装配完毕后通过四轮定位数据等手段进行确定损失，必要时进行复勘，轴承损失要求必须拍摄更换过程及新旧配件对比照片。半轴、方向机等必须拍摄新旧对比照片。⑥气囊损失要求拍摄主、副气囊底部的点火器（即气囊线束与气囊的连接部位），查看触发痕迹是否有烧蚀的现象。⑦轮胎和钢圈损失的照片要求将受损轮胎用粉笔标注1、2、3等数字，然后拍摄损失细节照片（必要时插入钥匙或者维修工具），再将所有受损的轮胎和钢圈摆放在一起能看到标注的数字的情况下进行拍照。⑧划痕险的照片拍摄：划痕险的拍摄要求必须有顺序的逐个损失部位进行拍摄并在照片标注，拍摄完毕要求用200#以下的砂纸（80#120#150#180#）进行打磨，严禁用800#以上的砂纸进行处理，必要时拍摄维修过程中的底漆照片。⑨玻璃单独破损险的照片拍摄：要求拍摄完毕损失照片，应对玻璃进行破坏处理，拍摄扩大损失的照片上传系统，现场客户不允许的情况下应明确告知客户维修时通知我们，去维修场所进行拍摄，扩大损失照片的应包含整车、车牌号和损失部位。（3）①物损照片的拍摄要求：要从受损物整品的4个角度拍摄，能够反映受损物体整体形状的全景照片。然后再拍摄受损部位，按照先整体后局部的顺序拍照并上传。是商品的要拍摄受损商品上的铭牌、型号规格之类的信息，如生产厂家、产地、联系电话等。不是商品的要测量物品的外观尺寸并拍照，并在图片上标注。尽量用照片语言来反映。②人伤查勘照片的拍摄要求：医院名称、住院病房号、床头卡、伤者本人照片、受伤部位照片、身份证等。（4）照片上传系统要求①照片要经过检查筛选，把清晰、准确的照片标注和确定数量后，按顺序上传系统。特别注意控制照片传入系统的数量。能在现场照片和45°角整体照片中反映出损坏的表面覆盖件，就不用在定损照片中再出现。定损照片能用1张反映出需要更换、或者需要修复的情况下，尽量不用2张，确需2-3张照片才能反映某些部件变形的情况，可以用2-3张照片。如，货车的车架变形等情况。②现场照片：上传至通用栏目内，第一张为车架号或VIN码照片，第二张开始上传现场45度角照片，然后是碰撞部位照片（总数不超过10张）。其他单证、事故照片上传至“索赔清单”所对应的栏目内，不得混传。栏目内没有的项目手动添加后对应上传至添加栏目内。严格按照“索赔清单”栏目对应上传。③定损照片：按照标的车、三者车分别传入“索赔清单”所对应的栏目。标的车、三者车的相关资料，包括物价局、公估公司、和其他保险公司定损的参考资料，相关证明、发票、凭证、收据、损失清单等，也传入“索赔清单”所对应的栏目。④人伤照片：人伤照片上传至涉案人员（必须备注伤者姓名）栏目内。按照以下顺序传入系统：医院名称、住院病房号、床头卡、伤者本人照片、受伤部位照片、身份证等。物损照片：按照“索赔清单”对应的栏目，分类别传入系统。⑥特别说明，上传照片时必须注意以下要求*照片必须命名；*索赔清单中有的项目必须选用清单中的项目进行对应上传；*索赔清单中没有的项目，自定义上传时要注意统一标准，命名准确。赔案经领导审批的，命名赔案审批表；追加定损的，命名追加定损照片；复勘照片，命名复勘照片；回收照片，命名回收照片；新旧对比照片，命名对比照片；核损，核赔各环节要求补充的照片，命名补充照片等，以上照片必须单独命名，对应上传，严禁照片混传，乱传，错传，漏传等。6、现场查勘资料收集（1）5000元以下非人伤案件：需现场拍摄收集的材料：①行驶证；②驾驶证；③被保险人身份证；需交与客户填写后收集的材料：客户支付信息（姓名、开户行、账号）；②简易案件处理单如查勘人员在现场能一次性将以上材料收集齐全，需填写索赔资料回执（一式两份），标明已收集材料、接收人姓名、电话、收集时间等信息后，将索赔资料回执及简易案件处理单的被保险人留存联交与客户。如无法在现场将所需资料收集齐全的，需填写“简易案件处理单”中索赔单证明细表，并在理赔信封背面明确勾选需补齐资料名称，明确告知理赔信封使用办法。客户通过理赔信封交齐资料的，资料接收岗需短信告知客户材料已收齐，客户上门柜面交齐索赔资料的，资料接收岗必须出具索赔资料回执，并填写已收集材料、接收人姓名、电话、收集时间等信息后，将索赔资料回执的被保险人留存联交与客户。（2）5000元以上或人伤案件：需现场拍摄收集的材料：①行驶证；②驾驶证；③被保险人身份证；需交与客户填写后收集的材料：①银行账户信息确认书；②简易案件处理单（单件损失超5000元）；③索赔申请书；如无法在现场将所需资料收集齐全的，需在理赔信封背面索赔须知栏明确并勾选需材料，并告知客户理赔信封使用办法。客户通过理赔信封交齐资料的，资料接收岗需短信告知客户材料已收齐，客户上门柜面交齐索赔资料的，资料接收岗必须出具索赔资料回执，并填写已收集材料、接收人姓名、电话、收集时间等信息后，将索赔资料回执的被保险人留存联交与客户。四、查勘定损的系统操作流程1、查勘信息的录入要求：按照系统内的格式设置认真录入相关信息。正确填写估损金额、修正三者车的实际牌照号码等信息。是第一现场的点击“是”、不是第一现场的点击“否”。物损信息、人伤信息正确填写并正确预估损失金额。“查勘意见”录入要求:把出险经过描述清楚，不怕字数多。描述完之后，一定要写明“查勘结论”：是否标的车全部责任、是否互碰自赔、是否无现场免赔处理、是否补报案案件、是否有人伤、是否报交警处理。交警是否到现场等，都必须写清楚。案件总损失超过20000元的，要求在查勘现场后1个工作日内按照流程上报大案。车损案件的单件损失超过5000元的，按照要求的流程上报，提交总公司审核。总公司回复意见后，将回复意见传入系统的对应栏目。2、人伤跟踪案件的系统操作接受人伤跟踪任务：查勘员任务：点击系统内人伤跟踪栏目，系统界面转换为“跟踪人员列表”，列表栏内显示的姓名、性别、年龄等信息与查勘环节填写的内容相关联。（查勘环节处理人伤时，应尽量完善人伤信息）。点击姓名栏内的伤者“姓名”界面转换为人伤跟踪界面。人伤跟踪任务已经受理。人伤跟踪信息录入：正确录入姓名、性别、年龄、险别（损失类型区分为：驾驶员、标的车乘客、三者车上人员、三者人员）、伤情类型（伤、残、死亡）、受伤情况等信息；依据实际人伤查勘内容填写跟踪形式、预估责任比例等；《是否跟踪完毕》栏目内只能点选“否”（绝对不能选择“是”）；根据实际查勘情况录入“费用名称”、“估损金额”（包括已花掉费用、预交押金费用、护理、误工、伤残等后续治疗费用）。并在“跟踪内容说明栏目”内注明伤者的伤情、治疗情况、已花费用、预计今后费用等情况。录入完毕核对无误后点选“提交”，本次人伤跟踪任务完成。人伤跟踪提交后，人伤核损员依据系统内上传的照片、有关单证，审核人伤跟踪内容，审核无异议后点击“提交”、“继续跟踪”，案件状态又自动回到查勘员的人伤跟踪环节，查勘员根据人伤情况可以进行第二次、第三次、多次人伤跟踪、多次修正估损金额。人伤治疗终结，交通事故（交警、法院结案）处理完毕后，医疗核损人员根据索赔单证，对医疗费、后续医疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金、抚养费等核损，核损结束后，由“人伤管理岗”和当事人进行沟通，达成一致意见的情况下，在系统内对应“费用名称”正确录入各项核损后的金额，把“是否跟踪完毕”栏目的“否”改选为“是”，然后提交。人伤核损员系统内审核发现问题时，与人伤跟踪员沟通、备注有关信息后点击“继续跟踪”将案件“退回”至人伤跟踪员系统内，由人伤跟踪员按照退回的意见进行处理。处理结束，点击“提交”，完成本次人伤跟踪。人伤任务的注销：经人伤跟踪人员调查，确认事故当事人放弃索赔、不需赔付的情况，将估损金额修正为零，并在“跟踪人员列表”最右端，点选“注销”按钮，可以注销人伤跟踪任务。理算环节不再出现此任务。为避免系统内出现垃圾数据，影响数据的真实性，确认放弃索赔、不需赔付的人伤任务，应在留言栏目内，写明什么注销原因（或者将电话录音传入系统）后，注销任务处理，不得在系统内“零”提交处理。人伤查勘实效要求：门诊治疗案件当日查勘，住院治疗案件2日内查勘，人伤照片及调查材料，要求48小时上传系统。重伤员在监护室治疗的情况，可以将除去伤者照片以外的其他照片信息传入系统（医院名称照片、住院房间号照片、病历、检查资料等），伤者病情稳定后，应再次医院探视拍摄人伤照片并上传系统。人伤现场查勘、医院首次查勘、查勘资料上传、系统估损立案、人伤跟踪系统提交在接到报案后48小时内完成。超权限案件、疑难案件、疑点案件等特殊案件须在查勘后1个工作日上报。人伤照片要求拍摄医院名称、床头卡、伤者整体照片，受伤部位、身份证照片、检查报告等。其它单证上传时注意：单证类别与单证相互对应，影像名称与单证相互对应，按照规范要求的内容、顺序上传单证，注意单证清晰度、单证方向等细节。查勘过程中勿轻易就赔偿事项做任何形式的承诺。上述车损、物损、医疗核损结束后，相关的查勘员、理算员应及时、主动与当事人或维修单位沟通协商核损结果。达成一致意见的双方签字确认损失。对核损结果存有较大争议的，及时与核损人员反馈或者汇报中支公司理赔负责人，逐级上报。五、案件立案受理流程1、受理客户报案及调度报案中心在受理客户报案后，应根据客户提供的出险情况，并将有关信息详细录入系统后再进行调度，并在系统中进行报案台账的完整记录；2、现场查勘及定损A、查勘定损人员接到报案中心的查勘任务调度后，必须与客户联系并及时赶赴现场；到达现场后对事故现场进行全面细致的勘查、了解和核实后，准确判断区分是否属于应在立案前注销或应立案的案件；B、对须立案前注销的案件应在查勘后1小时内通过电话告知报案中心备查和处理；C、对车物损案件的损失按照工作流程要求进行定损；对人伤案件必须及时赶赴伤者就诊医院进行首次人伤查勘调查，如损失约超过万元以上的人伤案件，还需及时通知人伤跟踪管理岗人员协同估损。D、对于人伤案件，查勘人员需将首次人伤跟踪调查资料移交本机构人伤跟踪管理岗位人员进行后续人伤跟踪调查。3、时效要求查勘员需在客户报案后48小时内进行立案处理，对于超过48小时仍未进行立案处理的案件，系统将按滚动12个月的案均赔款金额的200%强制立案。六、车辆定损1、对车辆受损部件进行检验和分类，确认更换部件和修复部件。按照当地修理行业市场或者服务站行业的工时费收费情况，估算工时费。2、坚持以修为主的原则，能局部修，不整体修。能换零件，不换总成的基本原则。3、定损时定损人员应及时向客户说明损失情况，并就定损项目、修复方式、配件类型、维修金额等向客户耐心细致解释。核损通过后的损失确认书，应由客户签字确认。对客户自行承担的损失，应明确告知客户并做好解释说明。查勘员要约定承修方要保证维修质量、维修时间达到客户满意，应协助客户跟踪维修质量与进度。4、物损的定损：根据现场查勘的物损的类别、型号、规格信息、损失的数量、了解市场的价格或者重新购置的价值，确定单价、数量、损坏程度。需要扣除残值的情况，协商扣残值，尽量不回收。5、易碎贴使用范围：查勘定损过程中的待检配件；查勘员和核价核损核赔环节要求回收的配件；单件损失超过5000元的配件（不包括车身钣金件）；以下配件必须使用易碎贴①气囊电脑、发动机电脑、车身控制模块、ABS电脑、各类传感器、影音设备等高价值电器配件；②水淹车电器件；③事故照片无法体现损失的底盘件，具体包括转向节、减震器、轮毂、元宝梁、后桥等；④仅有灯面擦痕或断脚的疝气大灯和LED的尾灯⑤仅有部分损失而必须更换总成的配件，具体包括空调压缩机、方向机、发电机、起动机、后视镜和组合仪表等。七、定损系统录入规范定损信息的录入要求：1、车辆定损信息的录入要求按照普通修理厂或者4S店的维修类别，在精友系统正确选择车型、年款、修理厂类型、险别（车损险、交强险、第三者综合责任险、玻璃单独破碎险、划痕险等）及相关信息。配件录入要求从精友系统内点选，系统内没有的配件方可手动添加，手动添加配件数量不能超过总配件数量的10%。精友系统内没有的车型可以手动添加录入。2、修理费用清单的录入修理项目名称栏目：根据受损部位点选。工种栏目：内按照工种（拆装、板金、喷漆、机修、电工等）点选录入，并在定损意见内注明每工种内包含的项目。残值扣除：由定损员与维修单位协商确定，并在系统的配件栏目内集中扣除，尽量不回收。对配件的损坏程度、性能影响等有争议的方可回收。在备注栏目写明与定损有关的信息。如，无现场免赔处理等等。3、物损定损信息的录入：正确选择险别：标的车上货物、三者车上货物、三者货物要选择准确。正确录入受损物品的名称、数量、单价、修复金额、残值等信息。在定损备注栏目内描述受损物品的规格、型号、外形尺寸、结构、生产厂家、产地等信息。上述损定损信息录入完毕，检查确认无误后，提交核价核损。查勘定损时效要求1.定义：查勘定损时效是指接报案时间到系统提交核损的时间差。2.案件处理时效为：小额案件处理时效考核，非小额案件处理时效以及退回案件时效考核。（1）小额案件：指金额在3000元以下不含人伤的案件，12小时内提交核损。（2）非小额案件：5000元以下一个工作日内提交核损；2万元以下2个工作日提交核损；2万元以上5个工作日提交核损。（3）核损核价核赔退回案件处理时效：1万元以下非小额案件，一个工作日；2万元以下案件，两个工作日；2万元以上案件，三个工作日。特殊情况不能在规定时间内提交核损应提交由机构理赔经理签字的理赔联系记录。八、核损核价基本原则：根据现场查勘人员提交的资料，分析事故是否属于保险责任，对保险责任不明确的及时与查勘员沟通，提醒查勘员收集相关证据，并向上级请示处理方案，最后做出处理决定。对交强险互碰自赔有异议的案件，应积极与查勘员沟通，尊重当地保险行业理赔服务的惯例和当地交通管理部门的处理惯例处理。依据车辆损失照片确定损失项目、核定价格。注意新增设备损失和非本次事故直接损失的情况。九、车辆定损车辆损失核定原则：以车辆维修地市场价格或4S店价格为基础，协商定损。对配件价格或维修工时费争议较大的案件，应积极落实配件经销商和当地维修市场行情，同时与查勘员或维修单位进行沟通，协商确定损失。避免核损结果争议较大，引起纠纷和产生诉讼案件。及时了解各地配件和维修市场行情。按照价格信息本地化，维护系统数据。1、物损核定：依据查勘员确定的损失数量和损失程度，参照事故地物品的市场行情、维修成本、施工资质、参考相关的行业标准协商确定损失，协商确定残值。2、人伤核损：中支进行人伤初核后，提交复核。没有进行初核就提交核损的，核减金额，作为年终评比中支公司理赔管理及中支公司总经营管理的指标。根据人伤索赔材料，参照事故发生地赔付标准以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，审核各种费用：如医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费、精神损害抚慰金、伤残赔偿金、残疾辅助器具费等。核价核损人员发现查勘、定损环节存在的问题，应对查勘员做出正确的指导，明确告知查勘员如何处理，禁止在没与查勘员沟通的情况下将案件退回。体现管理指导和服务的双重职能。3、车物核损核价时效要求定义：是指案件流入核损核价环节至该案处理完毕（核损通过或退回查勘定损环节的时间）（1）小额案件：指金额在3000元以下的案件，1小时内处理完毕；（2）非小额案件：5000元以下的案件，2小时内处理完毕；2万元以下的案件1个工作日处理完毕；2万元以上的案件2个工作日处理完毕。原则上当天查勘员提交核损的案件当天正常工作时间内需处理完毕。特殊情况不能在规定时间内处理完毕的应提交由理赔总经理签字的理赔联系记录。十、人伤核损案件管理1、人伤案件按照案件调查估损、超权限上报、人伤案件台账登记等基本管理制度进行管理。2、人伤案件根据查勘情况分为：普通人伤案件、伤残案件、死亡案件。3、人伤案件实行事故发生时查勘调查、事后跟踪、索赔中索赔后发现疑点后补充调查。4、人伤案件实行现场赔付、主动介入调解、能门诊勿住院、能调解勿诉讼、能包干勿评残（“三能三勿”）等处理方式。十一、医疗核损1、流程描述：（1）核查保单信息：确定保单性质及保险限额。（2）核实案件信息：核定案情、伤者数量、人伤为三者还是车上人员。（3）审核单证资料：审核人伤单证是否经系统上传，是否齐全，是否对应，重点关注交通事故认定书、调解书、判决、裁决书、误工证明、收入证明、纳税证明、死亡证明、残疾证明、户籍证明、户籍注销证明、家庭成员关系证明、病历、医疗费用发票清单等，按照规定审核以上资料的真实性，合理性，关联性，计算损失金额缮制《人伤医疗核损表》。2、费用审核：详见《车险理赔医疗核损规范》十二、诉讼案件操作实务诉讼案件处理措施1、实行查勘、定损、人伤、等理赔人员与保户沟通责任制度。理赔外勤在现场查勘、定损、人伤跟踪过程中，必须明确、详尽的向保户告知本次事故的理赔流程及客户注意事项，一次性告知应提供哪些索赔材料，并向保户解释理赔政策。杜绝因告知不清、定损滞后等引起理赔纠纷，导致诉讼的现象发生。2、实行理赔内勤首接责任制。理赔内勤人员对未决案件要一次性告知保户应提供的理赔材料、手续，关注保户、三者的索赔动向，如发现有诉讼意向的，及时与所在机构理赔负责人研究案件情况后形成统一的处理意见，上报相关岗位或理赔部负责人，在保证客户满意度的前提下尽力降低处理成本。对一些因医疗核减、伤残及误工护理核减等赔偿金额无法达成一致而形成纠纷的，及时向人伤及法务岗反馈信息，协商制定可行的处理方案。3、各中支理赔负责人要引导全体员工特别是业务人员牢固树立效益意识和大局意识，引导保户尽量通过正常的沟通渠道赔付结案。4、对金额争议较大的案件、责任不清的案件、合同纠纷案件、疑难案件等实行集体会商制定处理方案，必要时上报总公司请示处理意见。十三、诉讼案件处理流程1、一审应诉（1）接收起诉状、举证通知书、应诉通知书负责接收邮件的人员必须在收到应诉材料的第一时间，将应诉材料转给所在机构的法务岗（无法务岗的报机构理赔负责人）。邮件接收人必须在所接收材料的右上角签署接收时间和接收人的姓名。（2）中支公司的诉讼案件都应在接收材料当日起两日内通过公司邮箱打包上报。需为法务岗出庭应诉出具授权委托手续的，打包上报的材料应包括诉状、开庭出票、基本案情及分析处理说明（含诉求项目金额及预估裁决金额）。（3）偏远地区我司无开业机构等特殊情况，经协调确实无法安排我司人员出庭应诉案件，若确实存在出庭应诉质证的必要性，可在经理赔部负责人批复的前提下，单案聘请代理律师；如案情基本确定，则通过邮寄方式及时向法院提交答辩状。（4）坚持庭前调解制度开庭前，应当与当事人和法院联系沟通，寻求解决问题的最佳办法，尽量庭前（诉前）调解，降低各项诉讼成本。同时积极做好应诉准备，包括各种证据材料、相机等。就诉讼策略、技巧和注意事项进行咨询。（5）出庭应诉①质证。应对原告提交证据的时效、效力逐一予以核实，对原告所有证据的真实性、关联性、合法性发表意见，对每份证据有无证明力及证明力的大小进行分析答辩。对原告出示的书面复印件证据材料、没有证人出庭的证言、数码录音录像照片，应以无法确定其真实性为由一律不予质证认可，但原告有保单复印件，法官要求我司提供原件的除外。②法庭提问。庭前分析案件焦点及提问答辩。③辩论。针对案件争议焦点依法陈述或辩驳。④在庭审笔录上签字。庭审笔录是很重要的诉讼材料，签字前，应仔细阅读庭审笔录，对法庭的调查、法庭提问、我方的质证意见、辩论要点、证人出庭作证等记录认真核对，确认记录无误后方能签字认可。⑤庭审结束，对有关索赔材料进行拍照，为案件后续处理做好准备工作。同时索要对方代理人联系方式，为以后的沟通做准备。（法院判决或者调解后资料单证，1个工作日内必须上传系统并告知法务岗）。（6）审核一审法律文书，第一接收人必须在一审法律文书的右上角，标明收到的日期并签名。接收人应在第一时间将一审法律文书转交给案件主办人员。案件主办人员应对一审法律文书进行审核，并报公司分管领导审批。案件主办人员应在收到法律文书1个工作日内，针对是否上诉案件提出处理意见并通过邮箱上报。对没有必要上诉的案件及时流转，优先系统内理算、核赔、结案，及时履行赔偿义务，避免法院强制执行。2、上诉（1）上诉时效对不服一审判决的，应在收到一审判决后15日内上诉，不服一审裁定的应在收到裁定后10日内上诉。（2）上诉举证认真分析一审的证据，及时做好证据补救工作，寻找“新的证据”，或依法向二审法院申请调查取证。（3）结案经终审的案件，在收到合法有效裁决之日起3个工作日内结案。特别注意：诉讼案件判决或者调解后优先系统内理算、核赔、结案，及时支付赔款。其它详见《车险理赔诉讼案件管理规范》十四、资料收集1、查勘人员现场查勘时应携带理赔信封、查勘单证、索赔单证及理赔资料指引等相关资料。查勘人员现场查勘完毕后，应按理赔实务要求收集资料，并向被保险人告知所需提供的资料。2、现场可以一次性将资料收集齐全的，查勘员需告知客户资料已经收集齐全，将《索赔资料回执》填写完整,注明“资料已现场收集齐全”并由客户签字，客户联交付客户，公司留存联保存入档。3、现场无法一次性将资料收集齐全的，查勘员需给客户出具理赔信封，并在理赔信封背面《索赔须知》栏，将需要提供的资料在索赔须知中明确列明，并注明公司的地址，电话等方便客户咨询，同时告知客户理赔信封的使用方法。客户将资料送至公司时，公司柜面理赔人员需确认资料是否齐全及是否符合我司要求。对于案件资料齐全经审核无异议的，应出具《索赔资料回执》。资料回执上应注明公司接收人、接收时间和公司咨询电话，以便客户在未收到赔款或对赔款金额有异议时进行询问。被保险人提供的资料不符合我司要求的不予接收，告知客户尽快提供符合要求的资料，必要时查勘人员可上门收取。客户通过理赔信封递送至公司的，公司资料收集岗人员须严格按照理赔信封管理办法进行核对登记，资料齐全的须短信告知客户已收集齐全，未齐全或资料不符合要求的，必须电话告知客户所需补充的资料。十五、简易案件快速处理对于适用《简易案件快速处理单》或《玻璃单独破碎快速结案单》的案件，由于以上两种单证融合了索赔书，查勘报告，定损单的功能，客户可不填写索赔申请书，在简易案件处理单上签字确认即可，我司人员不得代签。不适用以上两种处理方式的案件，需由客户填写索赔申请书，查勘人员制作查勘报告及定损单，保存入档。索赔时效从客户填写索赔书开始计算，情形复杂的在三十日内做出核定，对属于保险责任的在与被保险人达成赔偿协议十日内履行赔偿义务。对赔偿数额不能确定的，经客户申请，根据现有证明和资料能够确定的数额先予支付。最终赔偿数额确定后，支付相应差额。十六、理算1、依据保险条款、特别约定、事故责任、承保险别、相关资料证明等有效证件，计算损失。各项赔付信息录入正确后系统自动生成理算公式，确保赔付金额准确无误。2、按资金集中支付管理办法的要求正确录入收款人信息，尽量避免由于人为失误造成财务退票。3、退票案件及时联系收款人，确认无误后将正确信息反馈至财务及时付款。4、核赔退回案件及时通知相关岗位进行整改，整改完毕后提交核赔岗审核。十七、核赔审核范围1、事故责任的审核：（1）根据报案登记内容核实案件材料及后期处理是否与前期报案有出入、前期查勘是否落实，前期查勘的现场照片及查勘人员取得证据与最终形成的查勘报告是否吻合，查勘情况和被保险人提供的有关责任认定证明材料是否吻合，审定发生的损失是否属于保险条款列明的责任范围。（2）审核被保险人提供的索赔单证否真实可靠、齐全、有效。（3）审核事故发生时间、地点是否在保险有效期限内约定行使行驶区内。（4）造成事故的原因是否属于第三方责任。2、损失范围的审核：（1）根据查勘情况审核损失财物和人员伤亡是否属于保险赔偿范围。（2）根据现有查勘及损失照片结合相关证据能否清楚反应事故真实性并准确反应出损失情况。（3）根据定损情况审核定损项目、定损金额是否准确合理；对施救费用进行审核，根据必要、合理的原则，在条款规定的范围内核定施救费用；对第三者财产及人员损失费用进行审核，根据被保险人所提供的单证、相关部门证明材料审定合理费用，剔除不合理费用是否准确。（4）审核损余物资是否按照物尽其用和折归被保险人的原则并符合相关规定合理处理。3、理算方法及金额的审核：（1）根据条款规定的赔偿处理方式，审核相应的计算公式是否准确适用。赔偿比例及免赔率计算是否准确。（2）审核计算金额是否准确。4、因常规性错误退回的案件，各机构应在核赔退回当日内修正完毕提交核赔岗审核，退回案件承保机构只有一次改正机会，未按要求整改的，审核通过后移交风险内控部处理。5、对于需要退回调查落实的案件，机构应在两个工作日内调查完毕，形成书面调查报告并上传至系统后提交核赔岗审核。6、对疑难案件进行会商，在充分尊重事实，准确适用法律，综合评定各方利益，并与客户有效沟通后，做出最终结论，并将结果及时反馈。详见《车险核赔规范》部分。十八、赔款支付1、公司在与客户达成赔偿协议后限时支付赔款，定期清理已决未支付赔案。不得通过预付赔款方式支付已达成协议的赔款。2、公司在理赔信息系统中设定赔款收款人姓名、账号和开户银行名称，理算时要求必须按照银行账户确认书中的信息将客户的账户信息准确录入系统，赔款支付时须遵守保监局关于赔款支付的要求和反洗钱的相关规定。在赔款成功支付后，公司通过电话、短信或书面等方式告知客户。3、公司对签订“直赔”协议的修理单位（以下简称“直赔厂”），必须严格管理监督。属代领保险赔款的，必须是已经与公司签订代赔协议的修理单位，其他未签订协议的，一律不得代领赔款。4、严格“直赔”修理厂管理，不得将代报案、代查勘权限授予直赔厂。直赔厂在代客户索赔时，应提供维修发票、维修清单以及被保险人出具的授权书原件、身份证明等材料。公司应通过银行转账支付方式将保险赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户，并通过电话回访或书面方式告知被保险人。5、对于不能提供被保险人真实联系方式、授权书的修理单位，公司不应与其签订或续签“直赔”协议。6、对于直赔厂之外的其他单位或个人代被保险人或道路交通事故受害人领取保险赔款的，必须提供被保险人或道路交通事故受害人有效身份证明原件、授权书原件以及代领赔款人身份证明原件。7、被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，公司应直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向公司请求赔偿，公司应受理。十九、特殊案件处理车险特殊案件主要包括注销案件、重开案件、注销恢复案件、通融赔付案件、拒赔案件、零赔付案件、延时报立案案件及其他特殊案件。1、特殊案件处理情形申请案件注销、案件拒赔、零赔付结案处理需符合以下情形：（1）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件、客户主动放弃索赔等已报案未立案的案件，应作报案注销处理；(2)由于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件，但由于理赔人员操作失误或系统原因已经立案的，应作立案注销处理。(3)对于客户主动放弃索赔、经交管部门确认无事故责任不需赔付的案件、事故损失金额小于免赔额的已经立案的案件，按照保监发[2012]19号文件第二十四条第三款之规定，须做零赔付结案处理。(4)赔款金额未超过交强责任险限额，需注销商业车险立案的案件应作立案注销处理；(5)根据《保险法》第二十六条之规定，出险报案满两年，被保险人不行使索赔申请权且与被保险人录音电话沟通确认同意放弃的案件应作立案注销处理；(6)对于已立案但经核实取证不属于保险责任的案件，应作拒赔处理，不得作零赔付结案处理。(7)其他符合相关管理规定、法律、法规，经我司调查落实后确认可以注销的案件。2、申请案件重开需符合以下情形：案件重开仅限于与客户相关的外部因素和案件追偿所造成的对已结案案件的多次增加或冲减赔款的行为才能进行重开；案件重开类型：(1)与客户相关的外部因素造成的已结案件重开；(2)案件追偿成功后需冲减赔款时，可在原已结案件项下重开处理；(3)一个赔案中涉及多个法律诉讼主体在不同时期判决，需要案件重开受理的法律诉讼案件；(4)已结案的人伤案件需要追加赔偿后续的治疗费用；(5)其它经逐级审批同意的由于客户追加索赔所造成的已结案件重开。严禁各为加快结案速度而在客户还没有提供齐全索赔资料的情况下盲目结案，由此产生的重开案件属于严重违规行为。3、申请补报需符合以下情形：补报一般会存在注销恢复补立案和延时报立案两种类型。延时报立案有以下几种情形：(1)由于被保险人自身原因造成的报案不及时而导致报案时间和立案时间都远远滞后于出险时间的案件；(2)被保险人出险后未向公司报案，但法院已经判决需我公司赔偿的案件；(3)出险时由于被保险人原因，只报商业险未报交强险或只报交强险未报商业险，但赔付时经确认需要补报商业险或交强险的案件。接报案岗和查勘定损岗的询问与规范操作是杜绝此类现象发生的关键环节。4、审批操作流程（1）立案注销、延时报立案案件、拒赔案件处理流程：A、未决管理岗负责立案注销案件、延时报立案件、拒赔案件的系统录入、初审及提交工作，总公司车险特殊案件审理岗负责这三类案件的集中审核批准；由理赔中心根据批件对延时报立案件给予补报案处理。B、在系统提交审核的同时需将明细表电子版、客户书面申请材料或相关证明材料一并报至总公司车险特殊案件审理岗，必须按规定格式写明特殊案件的产生原因以及是否有电话录音等情况。2、重开案件、注销恢复立案案件、零赔付案件和通融赔付案件上报审批时，理赔部门负责人、分管理赔工作的班子成员签字同意后再报至总公司。其中重开案件、零赔付案件、注销恢复案件、通融赔付案件须先通过OA报至总公司车险理赔部门文秘综合岗、文秘综合岗首先需提交核赔岗审核签署意见，然后再报车险部门分管领导审批并签署意见。3、通过OA经总公司车险理赔部门审批同意的车险特殊案件方可进入理赔系统进行审批流转处理，经总公司车险理赔中心审批的《车险特殊案件审批申请单》和申报明细表须进赔案装订留存备查。二十、案件追偿处理1、案件追偿的定义：保险标的遭受保险事故损失而依法应由被保险人或第三者承担赔偿责任时，保险人在支付保险赔款后，在赔偿金额限度内依法取得向被保险人或第三者索赔的权利。2、案件追偿分类：

（1）应被保险人请求，保险人先行赔偿被人再依法向第三方行使索赔权利的案件；（2）盗抢险、车身划痕险等损失赔偿案件；（3）交强险垫付后依法追偿的案件；3、被保险人提供虚假单证已骗取保险赔款，经审核或举报需诉讼追偿的案件。中心支公司理赔部门负责追偿案件的方案拟定、实施及书面上报工作，车险管理部负责机构上报的追偿方案的审核与指导，适时派人参与追偿工作的实施，做好监督、指导及审核工作。追偿金额20万元（不含）以内的案件由车险理赔管理部及法务岗共同审核，分管领导审批；20万元（含）以上案件须报总公司车险理赔中心审批。对于需要进行追偿的案件，理赔人员应当取得被保险人签订的《赔款收据》、《权益转让书》，利用支付赔款前的有利时机向被保险人收集向第三责任方进行追偿所必需的证据和资料。追偿金额较大且案情复杂的，可委托律师代为追偿，但必须的按诉讼案件管理办法中聘请律师的申报流程和要求履行报批手续。及中支公司必须建立追偿案件登记台账，追偿款实际到账后需及时进行赔款冲减处理。对于失职、渎职、主观抵触而未能有效进行追偿案件管理的工作人员，以及人为虚报、造假、骗取奖励、追偿款不及时入账冲减赔款的机构或个人，按公司制定下发的《红、黄、蓝牌处罚制度》的相关规定进行严惩。二十一、代位求偿实务代位求偿的含义：投保了车损险的被保险人在车损险项下申请先行赔付损失的，由车损险保险公司在车损险项下先行赔付被保险人的损失，再向责任对方或者责任对方的保险公司进行追偿案件处理：1、公司应受理选择代位求偿索赔方式的被保险人报案，重点记录责任方信息，并明确向其说明应提交的相关材料以及负有配合后续追偿的义务。2、查勘员在现场查勘中应提醒被保险人将事故报交警或第三方事故处理部门处理，并向其提供《“代位求偿”案件索赔申请书》，指导其本人或单位授权代理人当面填写，填写完整后收回。3、交通事故受损车辆由事故各方保险公司协商定损，存在争议的在行业内部协调不得影响被保险人索赔。4、赔偿处理原则：1、符合交强险互碰自赔适用条件的交通事故赔案按照交强险互碰自赔方式在各自交强险项下赔付。2、对于不能适用交强险互碰自赔的案件，由公司根据被保险人的代位求偿请求在本车车损险项下按条款的约定先行赔付，赔付后向责任对方或责任对方保险公司进行追偿。5、赔款支付和案件归档：1、赔款必须支付到被保险人账户。委托他人代办的，需持被保险人身份证原件和受托人身份证原件办理领取赔款手续。2、档案由代位保险公司整理归档，并单独保管。责任对方保险公司可以调阅。6、设立追偿处理专岗专人，负责保险公司之间代位求偿案件的追偿和结算事务处理。二十二、损余物资处理1、处理原则（1）以销毁扣残值为主，将更换配件破坏到确定无法使用后扣残值并拍照取证附在案卷中；（2）电器控制单元，如ABS泵、节气门、发动机电脑、气囊电脑、防盗电脑、内外循环模式电脑等，由于体积不大，携带方便，应立即回收存放，并填写旧件回收登记表，由机构理赔负责人或经车险部批准的专人签收保管，旧件回收登记表应附在案卷中；（3）合同争议案件、拟拒赔案件旧件尽量不破坏、不回收，避免无谓争端，以复勘验车为主，此类情况一案一议，由经办查勘定损人员逐级上报请示后处理；（4）残值扣除以市场询价为参考，就高不就低。（5）对于价值5000元以上的更换配件必须在修复后第一时间复勘验车，落实配件质量标准,确保定损的合理性和维修项目的真实性。2、销毁处理要求（1）销毁方式①纤维、塑料类件，如安全带、前后杠、灯具、中网、玻璃钢框架、空滤器、保险盒、仪表台、仪表、车内顶、胶条、各种内衬饰和塑料的壳、体、板等。若出现局部损坏，须使用钢锯、剪刀将上述配件从中部割断，使报废配件有明显的人工断层或人为损坏痕迹；对于各类线束，不但要从中间割断,还要对线束上的各个接头进行破坏。以上旧件需集中对破坏过程及破坏后的零件拍摄照片，以此杜绝旧件重新进入索赔的欺诈风险。圈中源仓库②车身金属构件、铸钢、锻压或锻压焊接件，如车身、车门、叶子板、前后盖、车顶、ABC柱、前后围板、侧围、纵梁、轮罩、底板、挡板、前端框架、副车架、上下臂、车桥、减振器、三元催化器、汽缸体、变速器壳体等，若出现局部破损、变形，特别是靠定位仪器确认变形的废旧件，要使用气割工具将这些配件从中间部位割断，特别是车架、汽缸体、变速器壳体、车桥必须在零件编号位置破坏，破坏原车架号、发动机号及零件号等。③机械附件，如方向机、转向器、压缩机、发电机、增压机、助力泵、电动机、启动机等，须逐一拍照，要求有清晰的拍摄铭牌和零件编号，然后使用气割工具进行切割处理。破坏过程和损坏后的照片同样要上报，申请核损。④气囊原则上要求当场剪掉（问题案件可考虑回收，但应妥善保管），并拍照取证；玻璃残余价值较低且难以回收，公司不再扣玻璃的残值。完全破碎的玻璃案件仅按照规定拍照即可；局部开裂的玻璃或只有凹痕的，应使用锤子等工具直接破坏处理，并拍照留存。（2）销毁注意事项①尽量让车主或汽修厂自行销毁，经办查勘定损人员在旁监督并拍照，避免因主动销毁引起的纠纷；②坚持“以修为主”的原则，对有修复价值的配件须在批准更换后再进行销毁；未批复更换的配件，则以修复为主，如修复难度较大或维修争议零件，需等核损同意后再进行销毁。3、回收处理要求（1）旧件回收“谁定损，谁负责”，对于回收旧件，需在旧件上贴易碎贴，易碎贴需注明车牌号和出险日期，标签要查勘定损人员签字确认。由经办定损员负责旧件回收的落实工作，出具定损单后在定损单中注明哪些配件回收，哪些扣残，查勘定损人员认真、仔细填写《损余物资回收单》（一式两联），并在出具定损单后二个工作日内将应回收配件及时送交机构理赔负责人或经车险部批准的专人签收，由其在损余物资回收单上签字确认后，将一联《损余物资回收单》放入赔案中作为旧件回收依据。并建立填写电子版《损余物资登记台账》将回收配件易碎贴号登入台账项目。（2）车险理赔部车物理赔室负责损余物资的管理和检查，各机构理赔负责人为损余物资管理的第一责任人，由机构理赔负责人或经车险部批准的专人应对收回的配件造册登记（建立电子版台账）、负责回收配件的管理及存放，定期询价并提出拟处理意见通过邮件上报车险理赔部审批同意后处理,将不定期对损余回收物品进行检查，对私自处理的人员，每发生一起直接调离理赔岗位，并按处理物资金额的双倍予以罚款。4、扣残值要求（1）损坏的塑料制保险杠可以按照每个5（损坏相当严重）～20元（损坏较轻或体积较大）进行扣除残值；（2）废旧电瓶可按每个80（普通）～200（大型车）元进行残值扣除；（3）损坏轮胎按新旧程度，按比例承担不再扣除残值；（4）损坏的金属件扣除残值一般可以按照市场废品回收价格扣除残值，一般标准为大货车水箱300-500元（水箱铜13元/斤）,铜丝(发电机线圈等)18元/斤,生铝(高档轿车机盖、叶子瓦)4元/斤,铝合金钢圈80-150元（铝合金市场价格4.5元/斤），水箱铝、冷凝器铝3元/斤。（5）根据市场情况及时更新各种物资的残值扣除金额（需各地市相关人员及时提供更新信息）。5、登记台账填写要求（1）破损扣残配件必须填写《损余物资登记台账》，该台账由核损核价岗统一按机构登记填写。（2）回收旧件必须填写《损余物资登记台账》，该台账由机构理赔负责人统一登记填写。（3）台账要求一案一记，要按登记台账内容详细填写不可敷衍了事。定期对损余物资台账登记情况进行检查或抽查，如有机构或岗位人员未按要求登记台账的，全辖通报批评并处以不少于200元的罚款。（4）未尽之处按照总公司车险理赔中心《损余物资管理办法》处理。二十三、投诉受理保险设立了投诉岗，并向社会公布理赔投诉电话，接受社会监督。1、已设专职人员负责受理客户理赔投诉工作。建立客户投诉登记台帐，台帐内容包括：投诉编号、投诉日期、投诉人及联系方式、被投诉人、涉及保单或赔案号、投诉原因、投诉具体内容、处理结果、答复客户日期等。2、对保险监管部门按照规定转办的涉及理赔服务方面的信访事项，不得推诿、敷衍、拖延、弄虚作假，由公司分管领导负责并按照监管部门要求报告受理情况和办理结果。3、上门投诉的客户，有专人负责接待，尽最大努力即时解决。无法即时解决的，明确答复时限。其他形式（如电话、传真、信访和电子邮件等）的一般性投诉，承办部门应在3个工作日内答复；重大、疑难类投诉，应在5个工作日内答复。4、接收投诉信息后做好客户的解释工作，并及时通知承保地投诉受理员，由承保地投诉受理员进一步处理。对有效投诉案件的认定工作，相关理赔人员应当本着实事求是、认真负责的态度进行处理。第二章重大赔案处理规范（一）重大车损案件范围1、一次事故各项总损失金额超过2万的案件。2、一次事故中车物损失预估损失单项超过1万的案件。3、涉及事故车辆全损或推定全损及全车盗抢或全车盗抢破获的案件。4、所有水灾、火灾（含自然）、协议赔付案件。5、事故造成社会影响力较大的突发性案件（例如：群死群伤、多车连环撞等）或大面积灾害性案件（例如：暴风、暴雨等）。6、责任划分后，保险公司最终赔偿金额未超大案上报权限的，最终的定损方案不需要上报大案。各岗位职责与权限查勘员为重大案件第一直接经办责任人，负责现场查勘、现场及时上报重大案件信息、贯彻落实总大案岗的处理意见、将查勘资料及时录入理赔系统；中支大案岗或中支理赔负责人为重大案件办理责任人，负责中支公司重大案件的上报、贯彻落实总大案岗的处理意见、指导或参加重大案件的现场复勘、定损、调查、谈判等工作；大案科室成员为具体案件管理责任人，负责所分配给个人具体重大案件的直接参与查勘、定损、疑难案件调查取证、管理、监督、指导、考核、与总公司的沟通协调工作。大案科科长及车险理赔部负责人为全辖重大案件管理责任人，负责中支公司上报的重大案件回复处理意见，及超省公司权限案件上报总公司、指导或参加重大案件的查勘、定损、调查、谈判等工作，及时向上级领导汇报重大案件发生和处理情况。（三）车险重大案件现场查勘工作要求车险重大案件必须第一时间自主查勘事故现场。对出险地无机构不能第一时间赶到现场的情况下，可委托公估、业务单位人员或以其他方式先行现场查勘,但对通过多渠道落实仍有疑问的案件，中支必须立即调配自主查勘人员进行后续查勘、定损、调查等工作，并上报省公司相关岗位。对不同损失金额案件现场查勘要求如下：1、整案估损金额超2万或单车物损失超1万案件（1）查勘员必须到现场查勘，对有疑问案件必须现场向中支大岗或中支理赔负责人电话汇报大体案情及疑点，中支大案岗及中支理赔负责人必须现场指导查勘员做好查勘定损工作，必要时必须亲自第一时间赶赴事故现场做好各项工作。并在接受派工后24小时内按公司要求将查勘资料录入理赔系统，做好大案上报工作。（2）中支公司大案岗及大案具体责任人负责指导查勘员现场查勘、调查取证、等工作。亲自到修理厂负责事故车拆检、定损、旧件回收登记入库工作，并上传理赔系统定损时事故车辆人车合影。大案岗具体案件责任人负责案件落实到人，并跟踪处理结果。（4）双代案件按承保公司委托要求由出险地公司负责重大案件现场查勘定损及大案上报工作。2、整案估损金额在2万元（含）至5万元案件（1）查勘员必须到现场查勘，对有疑问案件必须现场向中支大岗或中支理赔负责人电话汇报大体案情及疑点，中支大案岗及中支理赔负责人必须现场指导查勘员做好查勘定损工作，必要时必须亲自第一时间赶赴事故现场做好各项工作。并在接受派工后24小时内按公司要求将查勘资料录入理赔系统，做好大案上报工作。（2）中支公司大案岗及大案具体责任人负责指导查勘员现场查勘、调查取证等工作。亲自到修理厂负责事故车拆检、定损、旧件回收登记入库工作，并上传理赔系统定损时事故车辆人车合影。对有必要的案件大案岗必须亲自到现场参加案件的查勘调查工作，对相关当事人制作询问笔录并由当事人签字确认，现场电话向大案科科长汇报案情，并拍摄现场损失和调查的照片上传系统。同时亲自参与事故车辆的拆检、定损、车辆修复后的复勘、旧件回收入库工作。（3）车物理赔室主任负责指导及监督大案岗现场查勘、调查、取证、定损、复勘、旧件回收入库工作。（4）大案岗具体案件责任人负责案件落实到人，并跟踪处理结果。（5）双代案件按承保公司委托要求由出险地公司负责重大案件现场查勘定损及大案上报工作。3、整案估损金额大于5万元的重大事故；（1）查勘员必须到现场查勘，对有疑问案件必须现场向中支大岗或中支理赔负责人电话汇报大体案情及疑点，中支大案岗及中支理赔负责人必须现场指导查勘员做好查勘定损工作，必要时必须亲自第一时间赶赴事故现场做好各项工作。并第一时间向省公司大案科科长电话汇报案情，在接受派工后24小时内按公司要求将查勘资料录入理赔系统，做好大案上报工作。（2）中支公司大案岗及大案具体责任人必须亲自到现场参加案件的查勘调查取证工作，对相关当事人制作询问笔录并由当事人签字确认，现场电话向大案科科长汇报，并拍摄现场损失和调查的照片上传系统；亲自到修理厂负责事故车拆检、定损、旧件回收登记入库工作，并上传理赔系统定损时事故车辆人车合影。（3）车物理赔室主任负责指导及监督大案岗现场查勘、调查、取证、定损、复勘、旧件回收入库工作，有必要案件必须亲自前往现场指挥处理。（4）大案科科长立即向车险理赔管理部负责人汇报案情，并落实车险理赔管理负责人处理意见，同时上报总公司大案。（5）大案岗具体案件责任人负责案件落实到人，并跟踪处理结果。（5）双代案件按承保公司委托要求由出险地公司负责重大案件现场查勘定损及大案上报工作。（四）特殊案件查勘规定1、对事故真实性存疑的案件，在完成正常现场查勘工作外，必须完成以下调查取证工作：A、调查出险时间、地点、车辆、驾驶员、事故经过和责任；B、调查伤亡人员的伤情（或死亡原因）、治疗方案、身份信息及家庭成员关系等；C、对标的当事驾驶员和同行人员做事故发生经过的询问笔录；D、走访现场目击证人和事故其他方当事人，核实事故经过和事故各方当事人真实性；E、获取标的当事驾驶员的通话详单核实事故真实性；F、判断保险责任，判断事故真实性，完成《重大案件调查报告》。2、对有重大人伤的事故，调查员必须在第一时间介入车险重大案件人伤事故的调查。人伤调查员尚未到位的机构,由中支机构的理赔管理部负责或中支大案岗负责人伤查勘。3、对是否属于保险责任有争议的案件，最高核赔人和法务岗必须在第一时间介入案件处理，做好重要证据的取证工作；对于拒赔案件要在保险法及行业协会规定时间内给予被保险人书面拒赔通知书并由被保险人签字签收。（五）重大案件处理流程1、查勘人员接到派工后查勘现场，初步估计事故损失。对确认属于大案的，立即先电话通知中支或大案岗，反馈案件的性质，损失情况，并在中支或大案管理人员的指导下，有重点地对案件实施现场查勘。2、大案人员在接到派工后，对权限内案件，能到达现场的应亲临第一现场，不能到达第一现场的应亲自指导查勘，并参与案件的复勘、定损、调查等工作。3、总损失超5万元的案件中支必须在24小时内邮件上报大案管理岗。对事故造成社会影响力较大的突发性案件（例如：群死群伤、多车连环撞等）或大面积灾害性案件（例如：台风、水灾等），接到报案第一时间先电话上报车险负责人及大案科科长，后24小时内书面材料随后补报。4、对中支公司上报的大案，大案岗必须在一个工作日内进行处理并书面批复处理意见。对重大损失或群死群伤等社会影响较大的案件，在收到大案上报后第一时间上报车险部相关领导。5、大案的车物损修复后，车险部大案岗必须进行复勘，对更换的总成件，单价损失超过3000元的配件，进行逐一拍照核实。6、中支公司上报大案时，单车预估金额超过权限或预估损失超过车辆实际价值80%的案件，未经总公司大案管理处同意，一律不得拆解定损。待总公司大案处批复后，中支按批复意见处理。7、出险地有我司机构时，由出险地机构参照本办法处理上报，同时邮件或OA报送委托机构。8、出险地无我司机构时，由承保机构大案管理岗跟踪案件。初步确认属于大案的，1小时内报大案岗，由大案岗参照本地案件处理要求跟踪。（六）上报案件的业务规范要求1、大案上报要求（1）上报大案相关情况采用邮件形式上报；（2）邮件中需附上重大案件预报表（见附件一），按照表中涉及的样式认真全面填写；（3）上报的邮件中需写明初步查勘，调查，对案子的大体结论，发现那些疑点，大体落实情况，难点在哪，以后对本案的处理方案等；（4）大案范围的案件在形成最终定损方案前，需按照附件二的格式经车险大案核损室科长签字确认后,报核价核损审核，待核价核损同意后方可与修理企业或被保险人达成赔偿协议，不得擅自出具定损单或与修理企业、被保险人达成赔偿协议。第三章人伤案件调查核损处理规范一、人伤调查工作时效（一）人伤查勘信息录入/查勘资料上传/估损立案，系统首次提交人伤跟踪必须在接到报案后48小时内完成。（二）需后续跟踪的人伤案件每月至少跟踪一次，调查信息在跟踪后24小时录入系统提交。（三）未决人伤案件全部登记台账，每月5日前上报省公司医疗核损审核。医疗核损工作时效对于分支机构提交3万元以下人伤案件，在工作时间当日内审核完毕或回复意见；（二）对于分支机构提交的损失金额在3万-5万元以下的人伤核损案件，在工作时间2日内审核完毕或回复意见；（三）对于分支机构提交的损失金额在5万元以上的人伤核损案件，在工作时间当日内提交总公司；车险人伤案件处理流程调度调度交强险、第三者、车上人员责任险医疗调查员与被保险人联系，了解出险情况，医院名称、科室、床号、伤情等信息并登记交强险垫付、支付医疗调查员到医院调查，了解医疗情况，伤者身份，工作情况，护理情况，并告知赔偿范围和标准，同时填好伤残人员费用表。接收索赔材料医疗查勘人员或核损人员调查伤者、护理人员的误工情况，涉及残疾（死亡）的要调查残（亡）者身份及扶养人情况等理赔内勤缮制赔案医疗核损人员审核索赔材料将所有调查结果告知被保险人住院治疗不住院治疗结案归档医疗核损员审核医疗清单理赔内勤缮制赔案核赔员核赔接交警垫付、支付通知，要医院费用清单付款给医院按要求完成3次跟踪死亡工作规范人伤调查操作规范1、查勘前准备工作A、人身损害赔偿调查员接到人身损害赔偿案件调度通知后，应及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做好相应记录。B、认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点等，进行重点调查。C、准备好查勘使用的相关资料。包括：工作证、介绍信、数码相机、录音笔等设备。2、现场查勘伤者（死者）仍在事故现场的，详细了解事故经过，核实伤者（死者）及标的车辆信息，并拍摄伤者伤情照片、伤者身份证照片、初步判断伤情、保险责任、责任比例等，同时要求报交警处理。对于伤情轻微的，可主动要求双方进行现场调解结案，或门诊治疗排查后结案。对于当场死亡的，确定死亡原因，收集现场相关证据材料，核实事故真实性，了解死者身份信息等。后续应展开详细调查。对于伤情较重的，应要求伤者及时到医疗机构救治，避免导致救治不及时造成更大损失，后续转入门诊、住院查勘程序。对于案情严重、复杂的，需向处理事故交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或知情者进行询问调查。案件处理中注意对保单要素和事故经过的调查核实。3、门诊、住院查勘A、调查伤亡及治疗情况核实伤者与事故的关系，了解出险经过、伤亡人数、身份信息、受伤情况等。对于伤情较轻未住院治疗人员，通过电话或面谈向当事人了解情况，并详细填写《人伤案件医疗调查表》。对于伤情较重的住院治疗人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况并将《医疗告示单》交给被保险人，记录收治医院、科室。对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及主治医师进行沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。与医院方沟通，全面了解伤者伤情，包括受伤部位、程度以及并发或原有病症。已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，告知保险理赔范围和标准。伤者是否需要营养费、康复费及其标准，并详细记载。对出险时间、地点、人数、以及抢救经过有疑问的，可以到急诊室、住院处、病区的病人登记本、病案室部门进一步询问、核实，并做好取证工作。拍摄医院照片、病房号、床头住院卡，在伤者许可下拍摄伤情照片及相关检查资料。B、调查了解伤亡人员信息及家庭成员信息伤者基本信息：身份信息、户籍信息、工作收入情况、陪护人员信息、收入情况等，以预估误工、护理等费用，为后续赔偿提供依据。对于住院后死亡或者可能涉及残疾的，需要调查了解婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况。C、履行告知义务向被保险人、伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，及所需单证资料。D、根据查勘结果按要求填写《人伤案件医疗调查表》，将所有单证资料、人伤照片等上传系统，初步估损系统立案处理，查勘人员在完成首次查勘跟踪后，需第一时间将案件信息反馈至中支机构人伤岗，由机构人伤岗根据伤者情况指导查勘员立案。案件由查勘人员完成系统立案后，及时将案件平移至机构人伤岗平台，由人伤岗完成人伤跟踪系统操作，并进行案件的后续跟踪。4、后续跟踪调查对于门诊和住院案件要根据伤者治疗、事故处理进展情况，适时跟踪处理。可以电话跟踪或前往查勘，发现异常情况及时调查核实，搜集证据。案件应务必在出险后7天、15天、30天、60天内四个时间点跟踪落实伤者恢复情况、事故责任、案件进展等，及时向客户提出指导意见。案件不限于上述时间点跟踪，需每月至少跟踪1次，保证案件得到及时有效处理。根据伤者实际情况，对伤亡情况调查核实分为三部分：A、对于涉及到住院治疗的，每案均应进行调查核实；对涉及多人伤亡的，必须对每人进行调查核实。B、对于受伤人数在3人以上，以及单个伤者需手术治疗的，除在接到报案后进行调查核实外，还应该进一步跟踪治疗过程。C、对于涉及到医疗费用适用范围、各种赔偿费用标准，以及提供相关单据等项目的，应及时告知被保险人，并由被保险人（通过医疗告示单）签字确认。调查重点包括：①伤亡人数，分别了解各自姓名、年龄、性别、从事职业、户籍、收入情况等；②了解伤者诊断病情、住院科别、主治医师、治疗方案、是否手术、用何种手术方式及内固定器材，是否需要二次手术取出内固定；医疗费用及误工时间情况，是否合理治疗及用药；③伤者既往病史、家族病史等，45岁以上伤者是否合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病；④是否可能评残，可能评残等级；对可能残疾或死亡伤者应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄伤情相关照片，佐证以后确认伤残评定的合理性；⑤护理人员数量、姓名、年龄、工作单位、收入情况；⑥对住院医疗费估计超1万元案件，应进行多次追踪调查，发现医疗费用或方案超出标准的应及时与主治医师或医院主管领导沟通，并向被保险人反馈相关信息；⑦向被保险人反馈伤者不合理的治疗方案和超标准用药情况，以及与本次事故无关疾病的治疗情况，指导被保险人在调解中坚持原则；向被保险人反馈伤者工作单位、收入、误工情况，以及护理人员每月收入情况，防止不合理误工费、护理费发生：⑧告知被保险人相关赔付标准，如医保范围内用药、床位费用、误工费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿费、伤残补助费等；⑨告知被保险人人身损害赔偿案件索赔时所需单证包括：交通事故责任认定书、交通事故调解书或法院判决书或调解书、医疗费发票、收据、医院收费清单、伤者收入证明、护理人员收入证明、法医伤残鉴定书，门急诊治疗者需提供详细的门急诊病历、住院病历，劳动合同、完税凭证、户口或身份证明、以及其他相关单据和证明；⑩告知被保险人我司认为合理的误工时间及二次手术费，防止超标准的误工时间及二次手术费用产生，造成被保险人不必要的损失；⑪若涉及伤残的应及时通知我公司，结合伤者病情决定是否向上一级法医鉴定部门申诉，在规定时限内申请重新评定伤残等级；⑫

对于需要支付营养费、康复费的伤者，与主治医师及时沟通，了解是否需要、支付标准和支付时间，经司法鉴定中心审核通过后及时告知被保险人；⑬

涉及整容费用的，与院方及时沟通，了解整容项目、费用，经司法鉴定中心审核通过后及时告知被保险人；⑭

对伤者要求转院治疗的，向院方了解是否需要转院、是否按照医保规定程序办理转院、转院收治医院，了解陪护人员情况；⑮

对评定伤残等级的伤者，了解其存在拖延处理的可能性，对存在可能的，与被保险人协商一次性赔付事宜；后期调查由人伤管理岗负责，根据调查结果完成系统内信息补录和估损金额调整，按要求填写《人伤案件医疗调查表》，同时将所有单证材料、照片、调查表等上传系统，并登记归档。5、索赔中索赔后补充调查对三者或客户提供的索赔单证进行核对，对存在疑点的或与前期调查信息不一致的单证要认真取证核实，尤其是对户籍信息、伤残鉴定、被抚养人信息等重要的证明材料必要时向民政、户籍、残疾鉴定机构等相关部门进行调查取证。人伤管理岗负责安排对以下情况做补充调查：A、住院后未予见致残案件；B、需进一步明确赔偿标准、家庭关系等赔偿要素的死亡案件；C、超过48小时报案无第一现场的未报警案件；D、伤情与现场存在不符的案件；E、伤情介于既往史与车祸之间的；F、客户提交索赔材料与第一手人伤调查材料有明显不符的；G、上级人伤核损或管理人员认为存有疑问或需进一步落实的案件。6、人伤案件调解人伤岗可以协助被保险人参与事故处理过程，根据法律规定，协助被保险人确定赔偿项目及金额，尽可能减少被保险人不合理的费用支出。参照《人伤案件调解标准化流程》进行操作。7、单证收集被保险人在事故处理结案后，提交有关人身损害赔偿票据、诊断书、手术记录、病历、医疗清单等证明材料以及事故责任认定书及调解书、法院判决书或裁决书等相关资料，由单证搜集人员进行初审，并与被保险人办理交接手续，转交中支人伤岗审核后提交上级公司。（二）医疗核损操作规范人身损害赔偿案件中重点审核的是《法释》第十七条规定和保险合同（交强险与商业险不同）规定的项目。这些项目可以分为三大类：第一类为受害人受到一般伤害的损害赔偿范围，有医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费；第二类为受害人因伤残的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费；第三类为受害人死亡的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失。1、医疗费A、医疗收据发票：就诊医疗机构出具的收费收据是否真实、合法，收据是否是伤者本人的，时间是否对应出险时间，收据上显示金额是否与该医院出具的费用清单总金额相符，收据显示时间是否与清单时间一致，收据是否存在连号现象，是否为院外购买药品或者器械，收据显示的是否有偏远地区医疗机构等。B、医院费用清单：清单要认真审核，包括清单显示的患者的姓名、性别、年龄等基本要素是否与案件当事人一致，是否有与本次外伤无关诊疗项目及不合理诊疗项目，是否存在挂床行为。C、病历资料：病人的基本信息（姓名、年龄、性别等）是否有涂改，病历记载的受伤经过是否与出险经过一致（注意受伤部位、伤口大小等），病人是否存在既往病史（注意是否存在与此次事故无关的针对既往病史的治疗），“出院小结”对病人的出院情况的描述，出院休息时间是否合理，出院陪护是否合理，针对出院医嘱审核出院带药是否正常（有的医院把一些情况写在诊断证明上），“诊断证