常见心律失常的心电图诊断

常见心律失常的心电图诊断第一页，共四十七页，2022年，8月28日概念正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起搏异常或/和传导异常，称为心律失常（arrhythmias）。第二页，共四十七页，2022年，8月28日产生原因一.激动起源异常：1.窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常；2.心脏激动全部或部分起源于窦房结以外的部位，称为异位节律；第三页，共四十七页，2022年，8月28日激动起源异常：1.窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏2.异位心律：

a.被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）；

b.主动性：期前收缩（房性、房室交界性、室性）；心动过速（房性、房室交界性、室性）；扑动与颤动（心房、心室）。第四页，共四十七页，2022年，8月28日产生原因二.激动的传导异常：1.传导阻滞，包括传导延缓或传导中断（最常见）；2.激动传导通过房室之间的附加异常旁路，使心肌某一部分提前激动，属传导途径异常。第五页，共四十七页，2022年，8月28日激动传导异常：1.生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）。2.病理性传导阻滞：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞（一度、二度I型和II型、三度）、室内阻滞（左右束支等）、意外传导（超常传导、裂隙现象、魏登斯基现象）。3.传导途径异常：预激综合征。第六页，共四十七页，2022年，8月28日产生原因三.激动起源异常和激动传导异常同时存在，相互作用，引起复杂的心律失常表现。第七页，共四十七页，2022年，8月28日第八页，共四十七页，2022年，8月28日激动起源异常1.自律性异常：起搏与传导系统的心肌细胞，其动作电位4相跨膜电位常不稳定，发生缓慢舒张期自动除极，后者达到阈电位后便引起新的动作电位，即产生冲动。不同部位的自律细胞自发除极的能力不同，窦房结自律性最高，产生冲动的能力最强，房室结次之，其他部位较低。在生理或病理因素的影响下，上述各部位心肌细胞的自律性如发生改变，冲动的频率也节律也随之发生变化，即可形成心律失常，可以是快速或缓慢心律失常。第九页，共四十七页，2022年，8月28日激动起源异常2.触发活动：本质上是“自律性异常”，其产生的根本原因是后除极。后除极是指当局部出现儿茶酚胺浓度增高、低钾血症、高钙血症及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-浦肯野阻滞在动作电位后产生除极活动。若后除极的振幅增大达到阈值，便可引起反复激动。触发活动与自律性不完全相同，但也可导致持续性快速心律失常。第十页，共四十七页，2022年，8月28日一、窦性心律失常窦性心律：起源于窦房结的心律。心电图特点：

1.窦性P波规律出现；

2.P波的频率：60-100次/分；

3.P-P间距互差不超过0.12s；

4.PR间期>0.12s。第十一页，共四十七页，2022年，8月28日正常心电图第十二页，共四十七页，2022年，8月28日窦性心动过速诊断要点：

1.窦性P波；

2.P波频率：成人>100次/分；

3.PR间期>0.12s；

4.有时可伴有继发性ST-T改变。第十三页，共四十七页，2022年，8月28日窦性心动过速第十四页，共四十七页，2022年，8月28日窦性心动过缓诊断要点：

1.窦性P波；

2.P波频率<60次/分，<45次/分为严重的窦性心动过缓；

3.PR间期；

4.常伴有心律不齐或出现逸搏等。第十五页，共四十七页，2022年，8月28日窦性心动过缓第十六页，共四十七页，2022年，8月28日窦性心律不齐诊断要点：

1.窦性P波；

2.同一导联上P-P间期差异>0.12s；

3.PR间期>0.12s。第十七页，共四十七页，2022年，8月28日窦性心律不齐第十八页，共四十七页，2022年，8月28日窦性停搏概念：也称窦性静止，是指窦房结不能发放冲动导致一段时间内不产生冲动，心房无除极和心室无搏动。心电图表现：1.规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距；2.长P-P间距与正常的P-P间距无倍数关系；3.长间歇后常出现交界性或室性逸搏或逸搏心律。第十九页，共四十七页，2022年，8月28日第二十页，共四十七页，2022年，8月28日二、期前收缩概念：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。包括房性、室性、交界性，其中室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。第二十一页，共四十七页，2022年，8月28日联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常的心动周期为长的间歇。二联心律：每一个正常心搏之后出现一个异位期前收缩。以两个心搏为一组，连续出现三组（三组以上）称为二联心律。三联心律：每两个正常心搏之后出现一个异位期前收缩。以三个心搏为一组，连续出现三组（三组以上）称为三联心律。第二十二页，共四十七页，2022年，8月28日房性期前收缩概念：心房内异位起搏点提前发生的激动。心电图表现：1.提前出现的异位P’波，其形态与窦性P波不同，有时可与T波融合；

2.P’R间期>0.12s；

3.大多数为不完全代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。第二十三页，共四十七页，2022年，8月28日4.提前出现的房性异位P’波之后的QRS波可以表现出三种形式：

a.提前出现的房性P’波之后无QRS波跟随，称为房性期前收缩未下传；

b.提前出现的房性P’波之后跟随一个正常的QRS波；

c.提前出现的房性P’波之后跟随一个宽大畸形的QRS波（P’R间期大于或等于0.12s），多呈右束支阻滞图形，少数呈左束支阻滞图形，称为房性期前收缩伴室内差异性传导。第二十四页，共四十七页，2022年，8月28日房性期前收缩第二十五页，共四十七页，2022年，8月28日室性期前收缩概念：心室内异位起搏点提前发生的激动。心电图表现：1.提前出现宽大畸形的QRS-T波，其前无P波或无相关的P波；

2.QRS波时限通常大于0.12s，T波方向多与QRS主波方向相反；

3.往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。第二十六页，共四十七页，2022年，8月28日室性期前收缩第二十七页，共四十七页，2022年，8月28日第二十八页，共四十七页，2022年，8月28日第二十九页，共四十七页，2022年，8月28日交界性期前收缩概念：房室交界区异位起搏点提前发生的激动。激动除前向传导激动心室外，也可逆向传导激动心房，产生逆行P’波。心电图表现：1.提前出现的QRS波，形态与正常窦性QRS波基本相同（也可有差异性传导）；

2.激动前向传导激动心室QRS波之前之后可以无P波。第三十页，共四十七页，2022年，8月28日3.激动逆向传导激动心房，产生逆行P’波。P’波在导联倒置，avR导联直立，有三种表现：a.逆行P’波出现于QRS波之前，P’R间期多小于0.12s；b.QRS波前后均未见P’波；c.逆行P’波出现于QRS波之后，RP’间期多小于0.20s。4.大多为完全性代偿间歇。第三十一页，共四十七页，2022年，8月28日交界性期前收缩第三十二页，共四十七页，2022年，8月28日三、异位心动过速概念：异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。根据异位起搏点的部位可以分为房性、交界性、室性心动过速。第三十三页，共四十七页，2022年，8月28日阵发性室上性心动过速理应分为房性与交界性心动过速，但常因P’波不易辨别，将两者统称为室上性心动过速。发作时有突发突止的特点。心电图表现：1.窄QRS波，频率150-250次/分，节律快而规则；2.RP’间期>70ms，且RP’<P’R。第三十四页，共四十七页，2022年，8月28日第三十五页，共四十七页，2022年，8月28日室性心动过速心电图表现：1.频率多在140-200次/分，节律可稍不齐；2.QRS波群宽大畸形，时限通常>0.12s；3.如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；4.偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室速的诊断。第三十六页，共四十七页，2022年，8月28日第三十七页，共四十七页，2022年，8月28日扭转型室性心动过速发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。临床上表现为反复发作的心源性晕厥或称为阿-斯综合征。第三十八页，共四十七页，2022年，8月28日第三十九页，共四十七页，2022年，8月28日四、扑动与颤动扑动、颤动可出现于心房或心室。主要的电生理基础为心肌细胞的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。第四十页，共四十七页，2022年，8月28日心房扑动是一种心房肌连续不断快速除极和复极的快速规律的房性心律失常。心电图表现：1.正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波多在导联清晰可见；

2.F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多为250-350次/分，大多不能全部下传，以固定房室比例（如2:1或4:1）下传；

3.QRS波时限一般不增宽。第四十一页，共四十七页，2022年，8月28日第四十二页，共四十七页，2022年，8月28日心房颤动心电图特点：1.正常P波消失，代以大小不等、形态各异的颤动波，通常以V1导联最明显；

2.房颤波的频率为350-600次/分；

3.心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽；

4.心室律较快时，易出现增宽变形的QRS波，可能为房颤伴有室内差异性传导，需与室性期前收缩鉴别。第四十三页，共四十七页，2022年，8月28日第四十四页，共四十七页