小脑出血恢复期合并股骨粗隆间骨折护理

小脑出血恢复期合并股骨粗隆间骨折护理第一页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo11-4护理诊断有皮肤完整性受损的危险23舒适的改变：疼痛4组织完整性受损1有感染的危险第二页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo11-4护理诊断躯体移动障碍67有废用综合征的危险8自理能力缺陷5自我形象紊乱第三页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo护理诊断组织完整性受损911-6骨牵引处压疮11-7合并感染11-14会阴部及骶尾部失禁性皮炎11-20体温过高10第四页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo皮肤完整性受损

有皮肤完整性受损的危险护理目标促进牵引伤口的愈合皮肤保持完整不受损护理措施1.评估病人皮肤及伤口状况，压疮好发部位2.避免牵引装置直接接触皮肤；两小时协助患者抬臀、避免臀部长期受压3.指导患者活动肢体4.翻身避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤5.避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑6.维持足够的体液摄入以保持营养均衡护理评价11-7，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮护理评价11-6，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮11-14，会阴部及骶尾部失禁性皮炎第五页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo参数4分3分2分1分分数年龄小于10岁10~30岁30~60岁大于60岁1皮肤状况一般鳞屑潮湿有伤口、过敏性皮肤2身体状况好一般不好极差1意识状况清楚模糊谵妄昏迷4行走能力可行走在别人帮助下行走坐轮椅卧床1活动程度行动自如轻微受限严重受限不能自主活动1失禁情况无偶尔失禁经常性失禁完全大小便失禁2基础疾病严重程度稳定较重重危1依从性好一般较差差1总分14评估病人皮肤情况第六页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo皮肤完整性受损

有皮肤完整性受损的危险护理目标促进牵引伤口的愈合皮肤保持完整不受损护理措施1.评估病人皮肤及伤口状况，

压疮好发部位2.避免牵引装置直接接触皮肤；两小时协助患者抬臀、避免臀部长期受压3.指导患者活动肢体4.翻身避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤5.避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑6.维持足够的体液摄入以保持营养均衡护理评价11-7，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮护理评价11-6，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮11-14，会阴部及骶尾部失禁性皮炎第七页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo

保持克氏针处于中间位，避免两端直接接触压迫皮肤

协助抬臀，减轻臀部受压第八页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo皮肤完整性受损

有皮肤完整性受损的危险护理目标

病人皮肤保持完整，不发生压疮

护理措施1.评估病人皮肤及伤口状况，压疮好发部位2.避免牵引装置直接接触皮肤；两小时协助患者抬臀、避免臀部长期受压3.指导患者活动肢体4.翻身避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤5.避免大小便刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑6.维持足够的体液摄入以保持营养均衡护理评价11-6，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮11-14，会阴部及骶尾部失禁性皮炎护理目标促进牵引伤口的愈合皮肤保持完整不受损

第九页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo皮肤完整性受损

有皮肤完整性受损的危险护理目标

病人皮肤保持完整，不发生压疮

护理措施1.评估病人皮肤及伤口状况，

压疮好发部位2.避免牵引装置直接接触皮肤；两小时协助患者抬臀、避免臀部长期受压3.指导患者活动肢体4.翻身避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤5.避免大小便刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑6.维持足够的体液摄入以保持营养均衡护理目标促进牵引伤口的愈合皮肤保持完整护理评价11-6，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮11-14，会阴部及骶尾部失禁性皮炎第十页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo第十一页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo皮肤完整性受损

有皮肤完整性受损的危险护理目标

病人皮肤保持完整，不发生压疮

护理措施1.评估病人皮肤及伤口状况，

压疮好发部位2.避免牵引装置直接接触皮肤；两小时协助患者抬臀、避免臀部长期受压3.指导患者活动肢体4.翻身避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤5.避免大小便刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑6.维持足够的体液摄入以保持营养均衡护理目标促进牵引伤口的愈合皮肤保持完整护理评价11-6，胫骨结节骨牵引牵引处皮肤2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度压疮11-14，会阴部及骶尾部失禁性皮炎第十二页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo有感染的危险护理目标病人住院期间无感染症状和体征

护理措施1.确定潜在感染的部位2.监测病人受感染的症状、体征3.监测病人化验结果4.严格消毒伤口5.各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染6.给病人供给足够的营养、水分和维生素护理评价11-7，胫骨结节骨牵引处伤口局部感染第十三页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo骨科会诊—伤口消毒11-4指导意见11-5骨科会诊11-7骨科会诊酒精滴针孔；酒精纱布湿敷强调克氏针酒精消毒碘伏消毒及湿敷第十四页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo有感染的危险护理目标病人住院期间无感染症状和体征

护理措施1.确定潜在感染的部位2.监测病人受感染的症状、体征3.监测病人化验结果4.严格消毒伤口5.各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染6.给病人供给足够的营养、水分和维生素护理评价11-7，胫骨结节骨牵引处伤口局部感染第十五页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo有感染的危险护理目标病人住院期间无感染症状和体征

护理措施1.确定潜在感染的部位2.监测病人受感染的症状、体征3.监测病人化验结果4.严格消毒伤口5.各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染6.给病人供给足够的营养、水分和维生素护理评价11-7，胫骨结节骨牵引处伤口局部感染第十六页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo

红肿少许黄色分泌物第十七页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo舒适的改变：疼痛护理目标患者认识到疼痛的存在减轻患者的不舒适感

护理措施1.确定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及胫骨牵引2.疼痛评分4~6分3.护理操作前告知患者，取得患者配合，动作轻柔4.转移注意力护理评价11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未对患者产生不良影响第十八页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo疼痛评分----文字描述及数字评分第十九页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo舒适的改变：疼痛护理目标患者认识到疼痛的存在减轻患者的不舒适感

护理措施1.确定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及胫骨牵引2.疼痛评分4~6分3.护理操作前告知患者，取得患者配合，动作轻柔4.转移注意力护理评价11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未对患者产生不良影响第二十页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo舒适的改变：疼痛护理目标患者认识到疼痛的存在减轻患者的不舒适感

护理措施1.确定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及胫骨牵引2.疼痛评分4~6分3.护理操作前告知患者，取得患者配合，动作轻柔4.转移注意力护理评价11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未对患者产生不良影响第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo自理能力缺陷护理目标保证患者现有的自理能力满足患者生理需要护理措施1.评估患者缺陷程度2.协助进食，洗漱，口腔护理，及时处理便器3.做好晨晚间护理，协助翻身，观察皮肤情况4.鼓励病人配合自行翻身，参与主动功能锻炼5.及时清理大小便，保持会阴部，床单位的清洁干燥无异味护理评价11-23，患者部分自理患者的需求得到满足第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo自理能力缺陷护理目标保证患者现有的自理能力满足患者生理需要护理措施1.评估患者缺陷程度2.协助进食，洗漱，口腔护理，及时处理便器3.做好晨晚间护理，协助翻身，观察皮肤情况4.鼓励病人配合自行翻身，参与主动功能锻炼5.及时清理大小便，保持会阴部，床单位的清洁干燥无异味护理评价11-23，患者部分自理患者的需求得到满足第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo躯体移动障碍护理目标患者卧床期间生活需要得到满足无不活动引起的并发症护理措施1.评估躯体移动障碍的程度2.指导和鼓励患者最大限度的完成自理活动3.协助洗漱,进食,大小便及个人卫生等活动4.移动患者时保护患者安全5.协助抬臀/督促翻身6.保持功能位,观察患肢血运和受压情况护理评价局部感染得到控制伤口愈合护理评价11-12,局部感染得到控制11-20,右侧伤口皮肤痊愈；左侧伤口皮肤愈合中护理评价11-23,患者生活需要得到满足未出现不能活动有关的并发症第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo躯体移动障碍护理目标患者卧床期间生活需要得到满足无不活动引起的并发症护理措施1.评估躯体移动障碍的程度2.指导和鼓励患者最大限度的完成自理活动3.协助洗漱,进食,大小便及个人卫生等活动4.移动患者时保护患者安全5.协助抬臀/督促翻身6.保持功能位,观察患肢血运和受压情况护理评价局部感染得到控制伤口愈合护理评价11-12,局部感染得到控制11-20,右侧伤口皮肤痊愈；左侧伤口皮肤愈合中护理评价11-23,患者生活需要得到满足未出现与不能活动有关的并发症第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo躯体移动障碍护理目标患者卧床期间生活需要得到满足无不活动引起的并发症护理措施1.评估躯体移动障碍的程度2.指导和鼓励患者最大限度的完成自理活动3.协助洗漱,进食,大小便及个人卫生等活动4.移动患者时保护患者安全5.协助抬臀/督促翻身6.保持功能位,观察患肢血运和受压情况护理评价局部感染得到控制伤口愈合护理评价11-12,局部感染得到控制11-20,右侧伤口皮肤痊愈；左侧伤口皮肤愈合中护理评价11-23,患者生活需要得到满足未出现与不能活动有关的并发症第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo自我形象紊乱护理目标重建患者自我建立新的支持照顾系统护理措施1.鼓励患者表达对目前的感受，尤其是与他感觉、思考和看待自我的方式有关的感受2.承认患者对已存在的身体结构/功能改变的心理反应是正常的3.保护患者的隐私和自尊4.用角色扮演帮助患者重建形象护理评价11-6，患者适应角色的改变第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo自我形象紊乱护理目标重建患者自我建立新的支持照顾系统护理措施1.鼓励患者表达对目前的感受，尤其是与他感觉、思考和看待自我的方式有关的感受2.承认患者对已存在的身体结构/功能改变的心理反应是正常的3.保护患者的隐私和自尊4.用角色扮演帮助患者重建形象护理评价11-6，患者适应角色的改变第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo有废用综合征的危险护理目标

肢体保持良好的功能护理措施1.进行关节活动锻炼2.保持正常的体位，牵引重力与身体纵轴在一条直线3.11-11拔骨牵引行皮牵引后协助患者翻身护理评价11-23，肢体活动正常，无关节挛缩第三十页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo有废用综合征的危险护理目标

肢体保持良好的功能护理措施1.进行关节活动锻炼2.保持正常的体位，牵引重力与身体纵轴在一条直线3.11-11拔骨牵引行皮牵引后协助患者翻身护理评价11-23，肢体活动正常，无关节挛缩第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo组织完整性受损—压疮及合并感染护理目标防止皮肤继续受损;控制感染促进组织愈合护理措施1.严格消毒换药，观察伤口情况2.加强巡视，及时发现克氏针两端对皮肤的压迫3.监测患者的生命体征,化验结果4.骨科会诊拔出克氏针，改皮牵引护理评价局部感染得到控制伤口愈合护理评价11-12,局部感染得到控制11-20,右侧伤口皮肤痊愈；左侧伤口皮肤愈合中护理评价11-12，局部感染得到控制11-23，右侧伤口皮肤痊愈左侧伤口皮肤愈合中第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo左胫骨骨牵引左侧伤口伤口结痂脱落中11-711-1111-1411-23出现脓性分泌物面积：2×3cm2碘伏消毒及湿敷脓性分泌物增多面积：2.5×3cm2拔除牵引装置碘伏消毒无菌纱布包扎未见脓性分泌物，伤口结痂面积：1.2×1.7cm2碘伏消毒无菌纱布包扎第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo左胫骨骨牵引右侧伤口皮肤愈合11-711-1111-1411-23出现脓性分泌物面积：1×1cm2碘伏消毒及湿敷脓性分泌物少许面积：1×1cm2拔除牵引装置碘伏消毒无菌纱布包扎未见脓性分泌物，伤口结痂碘伏消毒无菌纱布包扎第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo组织完整性受损—压疮及合并感染护理目标防止皮肤继续受损;控制感染促进组织愈合护理措施1.严格消毒换药，观察伤口情况2.加强巡视，及时发现克氏针两端对皮肤的压迫3.监测患者的生命体征,化验结果4.骨科会诊拔出克氏针，改皮牵引护理评价11-12，局部感染得到控制11-23，右侧伤口皮肤痊愈左侧伤口皮肤愈合中第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo组织完整性受损—压疮及合并感染护理目标防止皮肤继续受损;控制感染促进组织愈合护理措施1.严格消毒换药，观察伤口情况2.加强巡视，及时发现克氏针两端对皮肤的压迫3.监测患者的生命体征,化验结果4.骨科会诊拔出克氏针，改皮牵引护理评价11-12，局部感染得到控制11-23，右侧伤口皮肤痊愈左侧伤口皮肤愈合中第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日CompanyLogo组织完整性受损—压疮及合并感染护理目标防止皮肤继续受损;控制感染促进组织愈合护理措施1.严格消毒换药，观察伤口情况2.加强巡视，及时发现克氏针两端对皮肤的压迫3.监测患者的生命体征,化验结果4.骨科会诊拔出克氏针，改皮牵引护理评价11-12，局部感染得到控制11-23，右侧伤口皮肤痊愈左侧伤口皮肤愈合中第三十八页，共