医疗-儿科完整病历范本参考医疗

完整病历姓名：XXX 入院日期：20XX-12-0609:00性别：女 记录日期：20XX-12-0610:00年龄：3岁7月 病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市 可靠程度：基本可靠民族：汉族 家长姓名：XXX住址：广东省罗定市 联系电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复尿少、泡沫尿 20余日，咳嗽、水肿 8天。现病史：患儿 20XX年11月12日以来尿量减少，每日排尿 10余次，每次近 100ml，总量于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详） ，予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。 11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征” ，予“消炎”治疗患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般， 纳差，无消瘦、午后潮热、 盗汗，无头痛、抽搐无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重 3.5kg，出生时无窒息或产伤， Apgar评不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯； 3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。既往史：患儿 2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒” ，有咳嗽咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、 G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非亲结婚。传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。体格检查36.0℃ P：92次/分 28次/分110/70mmHg Wt：15.5kg 96cm一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素节。头颈部：..PAGE5PAGE5医学专业文档头颅及面部：头围 48cm，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特殊面容与畸形无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。眼：双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，直接与间接对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突痛。鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，乳齿 20，无龋齿缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。头颈部淋巴结：（如前述）胸部：胸廓：胸围52cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约28次/分，无呼气或吸气困难。触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。触诊：心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围约 1.5cm，搏动强度中等，无抬感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外 1cm，右界位于右胸骨线外 1cm听诊：心率 92bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂， 未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围 55cm，双侧对称，无局限性隆起或凹陷腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐呈“一”字形，无脐疝。触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾Murphy征及肋腰点无压痛；有液波震颤，无振水音。叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（ +，双肾区无叩击痛听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约 6次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“ 型腿或“型腿，四肢有轻度水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，外阴无水肿、潮红或异常分泌物，肛周无糜烂，无直肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形。神经系统：神志清晰，精神欠佳，眼神灵活，语言能力无异常；腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直KernigHoffmannOppenheimGordon征等病理反射未引出。辅助检查29/11罗定市中医院血常规：WBC：4.92×10^9/LANC：1.1910^9/L251×10^9/L；132g/L29/11罗定市中医院尿常规：蛋白： +++；白细胞：＋/－；红细胞：－；隐血：－29/11罗定市中医院大便常规：潜血：－；白细胞：－29/11罗定市中医院胸片：支气管炎29/11罗定市中医院 B超：肝胆脾胰无异常，右侧胸腔积液29/11罗定市中医院胱抑素1.1mg/L29/11罗定市中医院生化及血脂组合：mol/L；；Na：138.3mmol/L40.5U/L；3.59mmol/L。1ESAS：ES：L；AS：9IU/L；：L；Ig：0.16g/L0.36g/L。病历摘要初步诊断：1.原发性肾病综合征（单纯性低钾血症低钙血症支气管炎急性胃肠炎（ 诊断依据：1.原发性肾病综合征（单纯性）电解质紊乱① 临床表现：反复尿少伴泡沫尿 20余日，咳嗽、水肿 8天。患儿20XX年11月12日以尿量减少，每日排尿 10余次，每次近 100ml，总量小于 1000ml。尿液中含较多泡沫。11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、 泡沫尿，并有咳嗽咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征” ，予“抗感染”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重。 11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。② 体格检查：颜面浮肿，双眼睑水肿、下垂，腹部稍膨隆，脐呈“一”字形，四肢有轻度水肿。③ 辅助检查：29/11罗定市中医院：尿常规：蛋白：生化及血脂组合： 7.87mmol/L；3.37mmol/L；支气管炎急性胃肠炎（ 鉴别诊断：急性肾小球肾炎IgA肾病乙肝病毒相关性肾炎药源性肾炎急性肾盂肾炎6.1 总则1.1 为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据《公共场所卫生管理条例》的要求，特制定本制度。1.2 集团公司的卫生管理部门设在企管部，并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室，各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分，确保无遗漏。2 卫生标准2.1 室内卫生标准2.1.1 地面、墙面：无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水，墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2 门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等，做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物，特别是玻璃，要求两面明亮。2.1.3 柜台、货架：清洁干净，货架、柜台底层及周围无乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物，货架顶部、背部和底部干净，不存放杂物和私人物品。2.1.4 购物车（筐）、直接接触食品的售货工具（包括刀、叉等）：做到内外洁净，无污垢和粘合物等。购物车（筐）要求每天营业前简单清理，周五全面清理消毒；售货工具要求每天消毒，并做好记录。2.1.5 商品及包装：商品及外包装清洁无灰尘（外包装破损的或破旧的不得陈列）。2.1.6 收款台、服务台、办公橱、存包柜：保持清洁、无灰尘，台面和侧面无灰尘、无灰吊和蜘蛛网。桌面上不得乱贴、乱画、乱堆放物品，用具摆放有序且干净，除当班的购物小票收款联外，其它单据不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶内外干净，要求营业时间随时清理，不得溢出，每天下班前彻底清理，不得留有垃圾过夜。2.1.8 窗帘：定期进行清理，要求干净、无污渍。2.1.9 吊饰：屋顶的吊饰要求无灰尘、无蜘蛛网，短期内不适用的吊饰及时清理彻底。2.1.10 内、外仓库：半年彻底清理一次，无垃圾、无积尘、无蜘蛛网等。2.1.11 室内其他附属物及工作用具均以整洁为准，要求无灰尘、无粘合物等污垢。2.2 室外卫生标准2.2.1 门前卫生：地面每天班前清理，平时每一小时清理一次，每周四营业结束后有条件的用水冲洗地面（冬季可根据情况适当清理），墙面干净且无乱贴乱画。2.2.2 院落卫生：院内地面卫生全天保洁，果皮箱、消防器械、护栏及配电箱等设施每周清理干净。垃圾池周边卫生清理彻底，不得有垃圾溢出。完整病历姓名：XXX 入院日期：20XX-12-0609:00性别：女 记录日期：20XX-12-0610:00年龄：3岁7月 病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市 可靠程度：基本可靠民族：汉族 家长姓名：XXX住址：广东省罗定市 联系电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复尿少、泡沫尿 20余日，咳嗽、水肿 8天。现病史：患儿 20XX年11月12日以来尿量减少，每日排尿 10余次，每次近 100ml，总量于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详） ，予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。 11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征” ，予“消炎”治疗患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般， 纳差，无消瘦、午后潮热、 盗汗，无头痛、抽搐无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重 3.5kg，出生时无窒息或产伤， Apgar评不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯； 3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。既往史：患儿 2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒” ，有咳嗽咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、 G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非亲结婚。传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。体格检查36.0℃ P：92次/分 28次/分110/70mmHg Wt：15.5kg 96cm一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素节。头颈部：..PAGE4PAGE4医学专业文档头颅及面部：头围 48cm，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特殊面容与畸形无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。眼：双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，直接与间接对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突痛。鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，乳齿 20，无龋齿缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。头颈部淋巴结：（如前述）胸部：胸廓：胸围52cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约28次/分，无呼气或吸气困难。触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。触诊：心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围约 1.5cm，搏动强度中等，无抬感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外 1cm，右界位于右胸骨线外 1cm听诊：心率 92bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂， 未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围 55cm，双侧对称，无局限性隆起或凹陷腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐呈“一”字形，无脐疝。触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾Murphy征及肋腰点无压痛；有液波震颤，无振水音。叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（ +，双肾区无叩击痛听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约 6次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“ 型腿或“型腿，四肢有轻度水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，外阴无水肿、潮红或异常分泌物，肛周无糜烂，无直肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形。神经系统：神志清晰，精神欠佳，眼神灵活，语言能力无异常；腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直KernigHoffmannOppenheimGordon征等病理反射未引出。辅助检查29/