ICD植入术及并发症

ICD植入术及并发症昆明医科大学第一附属医院李淑敏教授植入前ICD测试、预程控制作ICD囊袋植入电极测试ICD电极连接ICD与电极测试起搏/感知和除颤线圈电极阻抗诱发VF并成功除颤，测试除颤阈值ICD囊袋缝合ICD参数程控ICD植入过程成功植入的五个关键步骤准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡设备和条件手术室准备：手术室：消毒无菌体外除颤器：最好备2台，其中1台有贴片麻醉机、气管插管血氧饱和度和血压监测心电监护和多导电生理仪药品：有关心肺复苏、心律失常等抢救药品MedtronicLifepak20型体外除颤/监护仪

体外除颤器

的贴片式电极设备和条件人员配备：熟练掌握安装起搏器和有丰富心内科临床经验的术者有丰富临床经验的护士具有专业技能的影像学技师熟悉ICD使用的工程技术人员

1名麻醉医师现场负责患者麻醉，保证呼吸道通畅设备和条件设备和条件

与ICD有关的特殊设备程控仪：wirele2090程控ICD参数，诱发VT/VF，测试除颤阈值，记录心电图程控仪器心电图也要连接患者起搏、感知阈值及电极阻抗测试ICD电极：应备有主动固定电极Medtronic2090程控仪植入器械准备 ICD一台（后备一台ICD）双腔：4574,50766947,6944各一根撕开鞘9F7F各2根无菌消毒袖套6177

5318和测试电缆（也可以使用2290）心外膜电极6947M6935M患者管理-术前准备

术前医生向患者及家属谈话交代病情；植入ICD的适应证；术前、术中及术后并发症；ICD与基础心脏病的关系；预后；术后药物治疗的重要性等并履行签字同意手续术前4小时禁食

术前1周停用阿斯匹林；如使用抗凝治疗，应保持 INR<1.5，肝素术前4小时停用；适时停用抗心律失常药物（5个半衰期）；改善心功能及基础情况（电解质、出凝血时间等）留置细塑胶管输液患者管理-术前准备阅读患者病历或询问医生获取以下信息用药情况?房性心律失常情况?室性心律失常的频率?患者对心律失常的耐受情况?激烈运动时的心率(尤指年轻人)?有无解剖异常?有无梗塞的心肌组织?有无其他相关的植入物?（左侧？右侧？）患者管理-术中监测各种生命体征均需密切观察：血压动态监测血氧饱和度、呼吸情况术中心律失常、心电监测一般情况监测：如末梢循环等患者管理-术中麻醉

手术开始前给予少量镇静剂，如杜冷丁、非那根或安定等，以减轻患者的恐惧心理和制作囊袋时的疼痛除了充分局麻外，配合适当的静脉麻醉

麻醉的程度依赖于患者的需要或稳定性便利性医生的喜好麻醉的有效性静脉麻醉不能太深，在诱发VT/VF并进行DFT测试前开始，使患者进入昏睡状态常用异丙酚（1mg/kg）或咪唑安定，切忌应用使心率增快的麻醉剂起搏器管理-植入前ICD评估

评估ICD是否符合植入标准检查有效期电池电压〉3v（高于ERI）低温环境下ICD短效期产品电容器充电时间充电时间<15s，11s电池评估SVO电池优化了在人体温度(37C)时的化学反应当储存在较低温度时电池的化学反应会降低导致电压下降.当回到人体温度时电池电压会升高恢复到正常的水平.SVO：Lithiumsilvervanadiumoxide锂银钒氧化物电池初始询问时QuickLook进行充电测试?你预期的充电时间是多少??充电后必须dump?预程控ICD设置时间EGM来源心室感知灵敏度设为1.2mVVFDetection设为“OFF”仅打开VF治疗参数Rx1（ON,<20J,或比最大释放能量小10J）Rx2（ON,30J,或最大释放能量）Rx3–Rx6程控为OFF（ON）设置起搏参数程控电容器重整周期输入患者信息转换到collectionsetup:

设置植入当时的时间;

设置Vtip-V-ringEGMto+/-16mv

这样可以比较容易测量到高大的QRS-1小格=1mvMarquisVR

CollectionSetup术中改为vtip-vring，术后在改远场更好地观察除颤测试时

EGMTherapies界面打开VFTherapies

询问医生选择的DFT测试值(ex:10J<MAXOutput)Rx1（ON,<20J,或比最大释放能量小10J）Rx2（ON,最大释放能量）Rx3–Rx6程控为OFF

或ON变换不同治疗的极性如果医生喜好单腔ICD的起搏参数AutoCapFormation界面

(Marquis之前)AUTOCAP的意义：充电次数越多，充电时间越短，如果一直不充电，第一次充电时间很长，造成治疗延误MarquisAutoCapFormation界面WhentheMinimumAutoCapFormationIntervalparameterisprogrammedtotheAutooption,thedevicemaintainsa6-monthscheduleforautomaticcapacitorformationuntilthebatteryapproachesEndofService(EOS).制作囊袋肌间沟距离锁骨2-3cm最好带一个ICDDemo看ICD尺寸做囊袋成功植入的五个关键步骤准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡

ICD电极植入途径

头静脉切开：并发症最少锁骨下静脉穿刺：目前最常用的方法ICD植入左侧，穿刺在左侧（颈内静脉切开、颈外静脉切开、腋静脉穿刺或切开）术前准备-穿刺鞘及建议撕开鞘

-7Fr–6948,6949 -9Fr-6944&6947 -10.5Fr–6932,6943,6945 -保留导引钢丝，尺寸要大一号

-建议除颤电极导线不要使用切开鞘Safesheaths7Fr–6948,6949≥9Fr-6944&6947≥10.5Fr-6932,6943,6945保留导引钢丝，尺寸要比包装盒上的大½French适合通过标注尺寸的safesheath,但不建议从鞘中撤回电极导线放置电极心室电极尽可能放置于右室心尖部心房电极尽可能可以放于右心耳右房外侧壁，避免远场感知用分析仪检测有无远场R波过感知（FFRW）通过心房EGM，监测有无FFRWFFRW应符合一致性或不存在原则ICD电极定位除颤电极头端可以考虑放的深一些，RVCOIL会磨损三尖瓣除颤电极，钢丝塑性进瓣要大弯度，右室舒张进入ICD电极定位HVB放电线圈与心腔长轴方向一致起搏感知电极SVC（HVX）放电线圈影像暴露整个心脏回缩伸出6947电极固定-判断螺旋位置体外尝试电极，观察螺旋回缩，伸出是否良好标记不会看，也没事，体外回缩，伸出记录影像回缩伸出电极固定不利扭矩传递电极测试-感知/起搏阈值感知足够大的R波没有过感知斜率起搏阻抗起搏阈值(急性)螺旋电极阈值不好，15min在测量检查有无膈神经刺激（心房电极，心室电极）69446947损伤电流双重计数来自哪里?有何不同?远场感知–他们是什么?有关FFRW程控降低感知灵敏度，如果P波是大的我们更喜欢没有FFRW感知FFRW能引起不适当的模式转换增加感知灵敏度至0.15mV，如果P波是小的持续一致的FFRW有助于PRLogic从SVT中辨别VT时识别和忽视它它显示为一个已知的模式放置电极并测试感知/起搏阈值膈肌刺激；如植入了心房电极，检查有无膈神经刺激R波振幅的测试特别注意点:6944除颤电极导线在植入和以后几天有高阻抗的趋势小心PatientAlerts!在植入前用生理盐水浸湿电极头端可改善在心腔内信号上有一些干扰的趋势（少见）一旦起搏会有改善如果因为噪声抑制起搏，可从VOO起搏开始（建议连续起搏十分钟）成功植入的五个关键步骤准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡ICD静脉高压电极双除颤线圈设计起搏/感知端口=IS-1高压除颤端口=DF-1高压电极端口

1个IS-1 2个IS-1（A,V）2个DF-1（HVB,HVX） 2个DF-1（HVB,HVX）起搏/感知接口除颤接口HVX(DF-1)P+/S,P-/S

(IS-1)HVB(DF-1)V(IS-1)HVX(DF-1)A(IS-1)HVB(DF-1)CANCANICD的电极接口连接ICD怎样确保电极导线连接正确?应用包装盒上的图示应用机壳上的图示肉眼看电极导线的标记看电极导线的颜色怎样确保电极导线确实在连接端口内?--肉眼确认连接杆通过螺丝;

应用包装盒的图示单和双coil电极导线Trifurcation—2shockcoilsBifurcation—1shockcoil694569436947&6944标示蓝天红地DF-4新DF4Header的

圆润造型使患者更舒适DF-1DF-4ClinicianManualMaximo11VIVA电极导线插入接口确保固定螺丝钉在运输时没有掉入连接口如果是，在将电极插入连接口之前用螺丝刀回旋出来如果阻抗在连接后不正常，轻轻回旋并重新将电极导线插入接口.螺丝垂直拧入尝试用螺丝刀将空气排出接口3a引线连接器引脚应清晰可见，在螺钉块3b引线连接器圈应完全置于弹簧触块。确认电极导线插入接口确认电极导线插入接口在连接除颤电极时，助手最好帮助术者顶着电极顶着连接ICD与电极不正确正确一旦ICD放置在囊袋:程控头放入消毒套内下一步需要获取的数据?阻抗?能在放入囊袋前测量阻抗吗?感知信号是否干净??标记是否标在适当的心电信号上R-wavesandP-waves振幅起搏阈值通过程控仪再次测试电极阻抗感知阈值起搏阈值VFDetection程控为“ON”准备好体外除颤器阻抗测量的是什么?数值该怎样?无痛高压阻抗A/V起搏阻抗感知，阈值，交叉感知MarquisEGMMeasurementMarquis只在1.2mv测试的EGM才能打开正常的感知窗口。Maximo自动调整为1.2mv测试成功植入的五个关键步骤准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡术中除颤阈值（DFT）测试

DFT的定义：能将VT/VF转为窦性心律的最小能量除颤“阈值”“阈值”不是一个精确的点相同的电击能量可终止一个事件而不能成功终止另一个事件除颤“阈值”在DFT基础上增加10J显示第一次电击成功率为>99%在小于装置最大输出10J能量上，两次电击成功99%成功如果所有的电击都程控在最大能量上术中除颤阈值（DFT）测试DFT测试的原理：

用DFT与最大释放能量之间应有10J的安全范围一般只测试2次，以免多次除颤影响心功能通常情况下，术中测得的不是真正的DFT，而要比 真正的DFT偏高通过DFT测试评价ICD识别能力和除颤能力术中除颤阈值（DFT）测试

T-Shock50HzBurst诱发VT/VF的方式MDT有2种：方法1:T-waveshock连续的脉冲(S1’s)起搏心室特殊的周长在T波附近释放1jouleor2joules电击出厂值延迟间期=310ms医生可能有自己的喜好可能需要调节延迟起搏室颤T-ShockT-Shock

在心室易损期（T波上升支）给予0.6-1.2J的低能电击易损期窗口可能较小而不稳定电击除颤除颤后起搏T-ShockVF诊断成立ICD充电及再确认除颤阈值测试前参数设置确认测试的能量

Turnon“VF”Therapies3-6Goto“Tests,”“EPStudy”设置T-shock的能量和延迟确认所有的事都准备好--

麻醉患者–检查ICD状态(VFtherapies“On”)–确认医生准备开始选择“Enable”选择“Deliver”&开始走纸告诉医生现在发生了什么:如果出现以下状况如何做?再选择“Deliver”评价事件等待红色的*从状态栏上消失如果你在*消失前询问，ICD不会知道事件已经结束如果ICD认为事件还在进行中，你能诱发，但ICD不会发放治疗1它已经发放了如果治疗2是打开的，它会给therapy2作为下个事件的第一次治疗评价事件“RetrieveData”界面:如果没有诱发出持续的VF不同延迟可能有帮助可以看一看心电图，T-shock对T波是否过早或过晚在再次尝试之前，检查状态栏在VFcounter为0后诱发50Hz刺激

50Hz刺激：即50Hz交流电，3-5秒钟肌肉刺激、影响血压DFT诱发后…检查事件感知（通过走纸记录）充电时间高压阻抗释放的能量在DFT测试中会发生什么

识别良好,第一次治疗成功或识别良好,第一次治疗不成功，第二次治疗成功或识别良好，第一次和第二次治疗都不成功，需要体外或手动除颤或识别不好;需要援救手动(30or35JfromICD)或体外(200-360J)援救EPStudy界面:手动治疗除颤:VFVT–特别是慢于识别周长的心律转复—选择Joules&deliverBurstPacing—selectandjustdeliverRampPacing—selectandjustdeliverRamp+Pacing—selectandjustdeliver手动(援救)治疗发现EPstudy界面当ICD不能识别频率低于设置的频率感知不良诱发VF的结果是VT使用Burst,Ramp,orCardioversion治疗手动援救的方法发放手动的治疗会暂停识别–为了下一次的识别必须点击“resume”手动放电允许放电方向的选择;emergency是AX>B可在诱发前选择CVorDefib的Joules此种方式你能应用你想测试的能量，因此可以评估DFT手动除颤:

电击“DELIVER”手动CV:

点击“DELIVER”手动Burst:

点击“DELIVER”手动Ramp:

点击“DELIVER”EmergencyTherapies紧急治疗如果第一次失败...

改变放电路径（AX>BB>AX）改变右室电极位置如为单除颤线圈（HVB），可增加SVC线圈重复诱发测试检查有无气胸影响除颤效能的因素除颤波形单相vs.双相极性在双相状态下，当RVcoil是阳极(+)时极性或许更有效如果DFT<15极性可能没有影响DFT’s>15极性可能有很大影响如果不能找到足够的安全范围，尝试合理的反转极性测试影响除颤效能的因素释放能量通常约10%储存能量不能被释放GemDR储存39joules并释放35Marquis和GemIII系列储存35并释放30Maximo系列储存39J并释放35J影响除颤效能的因素电极表面积最有效的系统是发放的电击复盖心肌心外膜片状电极是最好的改善经静脉电极导线系统的功效热壳近端coil皮下电极导线或片状电极增加除颤电极表面积和通过心室的直流电影响除颤效能的因素电极导线的位置RVcoil位于心尖部和间隔部除颤的效能NASPE2003讨论提示心尖部并不是象以前感觉的是必须的部位(根据DAVID)机壳的位置右侧DFT6joule置入左侧比右侧要好置入腹部可能比右侧好影响除颤效能的因素药物钠或钙通道阻滞剂DFTQuinidine,pronestyl,Lidocaine,verapamil,flecainide钾通道阻滞剂DFTSotalol,dofetilide长期应用amiodarone明显DFT;静脉注射amiodarone很少有影响充电时间影响除颤效能的因素“随着VF持续时间增加DFT增加.”Platia,etal;AICD:ImplicationsofDelayedandSubthresholdShocks,Abstract,AHA60thSessions#1235“VF持续时间超过10秒可能影响ICD治疗效果.”

Windecker,etal;TheInfluenceofVentricularFibrillationDurationonDefibrillationEfficacyUsingBiphasicWaveformsinHumans.JACC.1999;33:33-38“如果转复不成功，患者必须应用合适的经胸除颤器进行复苏；早期转复是非常重要的，因为心律失常时间越长越难被终止.”

VitalityAVTReferenceManual,12.缝合囊袋

必需将VFDetection程控为“OFF”状态，以避免ICD误放电成功植入的五个关键步骤准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡术后程控

将VFDetection程控为“ON”

心室感知灵敏度设置为0.3mV（或其它允许值）根据术前VT/VF的情况设定识别参数辅助诊断是否需打开如何设置治疗方案起搏参数的设置文字资料填写登记表和其他详细资料,将ICD序列号胶条交给手术室巡回护士提供病人手册和临时担保卡给患者植入信息患者疾病情况术后观察

局部沙袋压迫6-8小时，防止发生血肿；观察伤口有无渗血

24小时心电监护，了解心律和心率变化双腔ICD

合并任何心动过缓或潜在心动过缓（包括需要使用抗心律失常药物）合并阵发性房性心律失常和室上性心动过速合并心功能不良合并肥厚性梗阻性心肌病以下情况考虑使用双腔ICD：ICD植入并发症ICD植入中DFT并发症2023/2/4117ICD并发症与植入手术有关的并发症血肿电极脱位心肌穿孔囊袋感染电极断裂气胸和血气胸血肿囊袋出血，继而引起感染预防：术前检查凝血功能（INR<1.5）术前停用抗凝药物（华法林）3-4天；

停用抗血小板药物（阿司匹林）7天放置引流条，加压包扎，囊袋压迫。电极脱位脱位影像学有显著的改变；微脱位影像学无显著的改变，但感知起搏不良。预防：使用不同体位确定电极位置保持电极张力，预留电极长度使用主动电极处理：先无创，再有创2023/2/4121电极脱位心肌穿孔原因：老年人心室壁较薄弱、导线力度不适当预防：在钢丝支撑下电极抵触心肌张力不宜过大，使用主动电极定位于间隔部处理：超声监测心包积液；心包穿刺引流；重置电极急性心肌穿孔和慢性心肌穿孔2023/2/4123心肌穿孔2023/2/4124心肌穿孔起搏系统感染囊袋感染或者电极感染，可能引发继发性心内膜感染（感染性心内膜炎）；预防：注意术中严格无菌操作，抗生素治疗，避免囊袋出血或者破损；处理：彻底清创，取出起搏系统，抗生素清洗；在对侧重新植入起搏器。2023/2/4126起搏系统感染2023/2/4127锁骨下静脉挤压造成电极断裂锁骨第一肋骨锁骨与第一肋骨间必须留有充足的空间MedtronicConfidential128Crush–Clavicle/FirstRib2023/2/4129锁骨下静脉挤压锁骨下静脉挤压造成电极断裂气胸气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸锁骨下静脉穿刺易造成；临床表现：穿刺时抽到气体、不能解释的低血压、胸痛和呼吸困难；减少发生的措施：细心操作、静脉造影、通过上肢静脉送入导丝作为标志、穿刺血管点不宜太靠内、X-线透视指导。2023/2/4131