高血压的药物治疗(2016广州医科大学附属第一医院)

高血压的药物治疗何兆初广州医科大学附属第一医院一.目标血压的争议血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因TheWorldHealthReport200262%的脑血管病、49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关2007ESH/ESCGuidelines

血压阈值/靶目标值(mmHg)普通高血压高危人群血压阈值≥140/90≥130/85靶目标值＜140/90＜130/80

灵活界限2012CHEP,2010中国高血压指南2011ADA,2012KDIGO,2012ADA

2013-2014各国指南的比较

BloodpressureinmmHgESH/ESC

2013ASH/ISH

2014GoA.etal.AHA/ACC/CDC20132014Hypertensionguidelines,US“JNC8”一般高血压患者目标血压<140/90

<140/90

<140/90

<140/90老年患者目标血压<80y.SBP140-150可耐受患者：SBP<140

≥80y.SBP140-150≥80y.<150/90

<60y.<140/90

≥60y.<150/90糖尿病患者目标血压<140/85<140/90<140/90<140/90LindholmLH,CarlbergB.HTNews2014,Opus35

2011年-2014年ADA指南2011年ADA2013年ADA2014年ADASBP＜140mmHg(B)DBP＜80mmHg(B)SBP＜140mmHg(C)DBP＜85mmHg(B)＜130mmHg(C)DBP＜80mmHg(B)大多数患者SBP

2012KDOQI指南：

降压靶目标值2010年中国高血压指南：血压目标针对不同人群，细化降压目标值2010年中国高血压指南一般高血压患者<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80高血压伴糖尿病<130/80高血压伴冠心病<130/80高血压合并心力衰竭<130/80高血压伴脑卒中<140/90老年高血压SBP<150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险二.各类降压药物的适应症、禁忌症和使用剂量常用降压药的种类钙拮抗剂(CCB)

:阻断血管平滑肌细胞Ca++通道,扩张血管血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):抑制ACE阻断AngⅠ转化为

AngII血管紧张素II受体拮抗剂(ARB):阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用利尿药:利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用β受体阻滞剂:抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用常用降压药种类的临床选择

2010中国高血压指南分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭2013ESC/ESH:在某些特定条件下优先选择的药物临床症状优先选择的药物无症状性靶器官损害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

无症状性动脉硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件

既往卒中任何可有效降压的药物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心绞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂

主动脉瘤BB

预防房颤ARB,ACEI,BBor盐皮质激素受体拮抗剂

房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周动脉疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代谢综合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCB

JNC8推荐循证剂量14|JNC8|YYJ|Dec18,2013|InternalUseandScientificCommunicationOnly常用降压药物

“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；

二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸2010中国高血压指南三.降压治疗策略降压药物治疗的原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物，有时又可将这些临床情况称为适应证2010年中国高血压指南更新FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗

降压治疗流程强调血压≥160/100mmHg或高危患者起始联合2010年中国高血压指南更新2013ESC/ESH高血压指南JNC8

降压药物的剂量策略20|JNC8|YYJ|Dec18,2013|InternalUseandScientificCommunicationOnly策略定义描述A起始1种药物，滴定到到最大剂量，再加用第2种药物如果在使用起始药物下未达标，该药物滴定最大推荐剂量来达标尽管使用1种药物滴定到最大推荐剂量仍未达标，可加用第2种药物（噻嗪类、CCB、ACEI、ARB）且将第2种药物也滴定到最大推荐剂量如果使用2种药物仍未达标，选择第3种药物（噻嗪类、CCB、ACEI、ARB），避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐剂量来实现达标B起始1种药物，在滴定到最大剂量前加用第2种药物开始1种药物，在滴定到最大剂量前加用第2种药物，再滴定两种药物到最大推荐剂量来实现达标如果使用2种药物仍未达标，选择第3种药物（噻嗪类、CCB、ACEI、ARB），避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐剂量来实现达标C起始使用2种药物，可自由联合，也可SPC起始同时使用2种药物，可自由联合，也可SPC，一些小组成员建议SBP＞160mg/100mmHg，或高于目标血压值20/10mmHg时，起始两药及以上的药物联合治疗。如果使用2种药物仍未达标，选择第3种药物（噻嗪类、CCB、ACEI、ARB），避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐剂量来实现达标2010年中国高血压指南更新明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂2013ESH/ESCGuidelines

联合治疗的选择四.各类人群降压治疗策略特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂2010年中国高血压指南更新JNC8起始药物选择的推荐指南人群目标血压

（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群<140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压合并缺血性心脏病•联合使用非二氢吡啶类CCB与β阻滞剂应谨慎•左室收缩功能异常：避免使用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米或地尔硫卓）

•没有心衰的情况下不推荐ACEI和ARB联合Β阻滞剂长效CCB

稳定性心绞痛ACEI推荐用于多数已有CAD的患者*短效硝苯地平*低危且危险因素得到良好控制者使用ACEI可获益高血压合并近期STEMI或non-STEMI长效二氢吡啶类CCB*(即氨氯地平)Β阻滞剂和ACEI或ARB(如果ACEI不耐受)近期心梗心衰?NO是长效CCB如果是β阻滞剂的禁忌症或效果不佳*避免使用非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫卓)高血压合并糖尿病可能需要3种以上药物联合使糖尿病患者达到目标值。如果肌酐超过150µmol/L或肌酐清除率低于30ml/min(0.5ml/秒),需要控制容量，应以袢利尿剂替换噻嗪类目标值尚不清楚(低于140/90mmHg或低于130/80mmHg)糖尿病合并肾病>2药联合5大类降压药物ACEI或ARB不合并肾病1.ACEI或ARB2.噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合并CKD的患者使用ACEI或ARB应监测血钾和血清肌酐水平。没有蛋白尿的患者不推荐联合ACEI和ARB.如果SBP超过目标值>20mmHg或DBP超过目标值>10mmHg可考虑起始2药联合治疗高血压合并非糖尿病性慢性肾病慢性肾病和蛋白尿*ACEI/ARB:双侧肾动脉狭窄ACEI或

ARB与其他药物联合附加治疗:噻嗪类利尿剂.可替换治疗:

如果容量过度负荷：袢利尿剂目标BP: <140/90mmHg*白蛋白：肌酐比值[ACR]>30mg/mmol

或尿蛋白>500mg/24hr

合并CKD的患者使用ACEI或ARB应监测血钾和血清肌酐水平。没有蛋白尿的患者不推荐联合ACEI和ARB.高血压合并左室收缩功能障碍临床试验中应用的β阻滞剂为比索洛尔，卡维地洛和美托洛尔如需其他治疗:

利尿剂(噻嗪类控制血压;袢