膀胱管理-集束化护理

膀胱管理专家

－集束化护理江苏省人民医院康复医学科丁慧dinghui6378@163.com自我介绍江苏省人民医院栖霞康复院区

护理部主任

中国康复护理专委会副主委江苏省康复护理专委会常委兼秘书中国康复护理专科护士培训基地讲师中国康复医学会康复护理专科护士江苏培训基地负责人集束化护理概念是一组护理干预措施，每个元素都是经临床证实能够提高患者结局，它们共同实施比单独执行更能提高患者的结局。集束化护理意义“循证护理指南”在医疗护理服务过程中的作用显得尤为重要——

如何将这些高证剧的治疗及护理方法有效的应用到临床上？

如何根据不同单位的具体情况来落实“指南”的实质内容？

如何让患者从“指南”中获得最大收益？WorldHealthOrganization

ClassificationAssessmentSurveys&TerminologyGroupICFasthe

NewMemberintheWHOFamilyofInternationalClassifications/classification/icf

ICF通用组合在康复护理中的多中心临床研究评估ICF通用组合在康复护理中的适用性和有效性确定ICF通用组合的评估者间信度；建立基于Rasch分析的评估标准；评估其敏感度和确定最小临床差异；根据通用ICF组合所需的评估时间检验其应用的可行性；预测效度，根据ICF通用组合入院得分预测住院时间和住院费用。启动：广州2014-11-22~24功能7健康状况

（疾病，外伤）环境因素个人因素IntroductiontotheICF

功能和残疾的整合模式ICF功能障碍组合ICF编码类目b130能量和驱力功能b134睡眠功能b152情感功能b280疼痛

b455运动耐受功能b620排尿功能b640性功能b710关节活动功能b730肌肉力量功能

d230执行日常事务

d240控制应激和其他心理需求d410改变身体的基本姿势d415保持一种身体姿势d420移动自身d450步行d455到处移动

d465利用设备到处移动d470利用交通工具

d510盥洗自身

d520护理身体各部d530入厕d540穿着d550吃d570照顾个人的健康

d640做家务d660帮助别人

d710基本人际交往

d770亲密关系d850有报酬的就业d920娱乐和休闲

ICF功能障碍组合包括与不同功能水平相关的类目一般人群（即通用组合）有健康状况的人们医疗全过程

贮尿膀胱内低压力括约肌关闭排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力正常的膀胱与尿道功能上尿路（肾脏）的状态很大程度上取决于下尿路（膀胱）的功能1

贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循环

压力的重要性

在贮尿期

40厘米水柱

被认为是安全压力的上限

2知识点

膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系

贮尿和排空过程同样重要

规律完全排空膀胱

预防感染和尿控的前提

3

知识点Treatmentneedstobeoptimalfromdaytrauma

从受伤当天开始

就应制定最佳治疗方案4Noinfectionandcompletelycontinent无感染和完全性尿控

#不等于

safe安全5流行病学资料院内尿路感染的原因留置导尿是发生尿路感染的高危因素约有20.8%~31.7%的院内感染为尿路感染，约80%的尿路感染因留置导尿引起。

美国院内感染发生率中,尿路感染排在第一位.在中国尿路感染的发生率在院内感染中仅次于呼吸道感染,排在第二位

留置导尿引起的医院尿路感染的严重性应引起临床医护人员的足够重视Patient19留置导尿使用对象脊髓损伤留置导尿推荐因素手功能差液体摄入量多认知障碍或滥用兴奋剂逼尿肌压力高膀胱管理无效需要临时处理膀胱输尿管反流缺乏护理者帮助留置导尿危害(ID)留置导尿并发症

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尿路感染-尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘-膀胱颈松弛，括约肌糜烂-膀胱结石-膀胱癌-橡胶过敏神经源性膀胱和间歇性导尿术NeurogenicBladderTreatmentwithCleanIntermittentCatheterization海南医疗中心

泌尿科小川隆敏DepartmentofUrologyinKainanmedicalcenterOgawaTakatoshi1976年：和歌山医科大学毕业1980年：和歌山劳灾医院脊髓损伤导尿管留置【各种并发症】・膀胱炎・附睾炎・肾盂肾炎

・败血症・膀胱结石・肾结石・尿道瘘・膀胱输尿管返流等

引起返流的膀胱出现了变形！肾积水的超声波检查良好膀胱无变形无感染柔软病变膀胱（低柔韧性）肾积水肾盂肾炎肾功能不全返流通过障碍变形感染（膀胱炎）感压留置导尿的并发症

过粗的导尿管可导致尿道压疮，固定不当可导致脓肿、尿瘘(图A)、憩室及医源性尿道下裂(图B)。留置导尿的并发症

尿路感染尿路感染通常伴随着导管内外壁

－－－生物膜的形成耻骨上膀胱造瘘

国外护理观念Catheterizeonlywhennecessary.仅必要时采用导尿管Securecatheterproperly.选择安全适宜的导尿管Maintainclosedsteriledrainage.保持封闭式无菌引流Maintainunobstructedurineflow.保持尿液引流通畅Emphasizehandwashing.强调手部清洁

Usesmallestsuitableborecatheter.使用规格最合适的导尿管Avoidirrigationunlessneededtopreventorrelieveobstruction.避免膀

胱冲洗，除非必须防止或排除阻塞Periodicallyre-educatepersonnelincathetercare.导尿护理的定期再

教育留置导尿并发症的预防和处理选择合适的导尿管制定恰当的导管操作规程是必要的早期阶段应尽可能减少留置导尿的时间39急性期——留置导尿最初几周的膀胱处理往往能决定病人的预后

留置导尿需要恰当的导管护理选择哪种导尿管？女性尿道选择哪种导尿管？男性尿道导尿管的外固定为避免产生尿道压疮，男性患者留置导尿时应将导尿管和阴茎固定于下腹部。

导尿管相关尿路感染

预防与控制技术指南

（根据卫办医政发[2010]187号文件）管理要求健全规章制度、工作规范和操作规程、明确职责相关培训和教育医务人员应评估其危险因素，并实施相应的措施。感染的目标性检测，持续改进，有效降低感染率。预防感染要点——置管时医务人员要严格执行手的卫生规范严格执行无菌操作，动作轻柔正确铺无菌巾，避免污染尿道口充分消毒尿道口，防止污染插入的深度适宜，水囊注水10ml，轻拉尿管确认固定，不会脱出置管中，指导患者放松配合，避免污染，如果污染重新更换卫生部及美国疾病控制中心强调插入导尿管前清洗双手是重要减低感染的步骤洗手时间滅菌率洗手15秒0.5-1.0洗手30秒1.8–2.8含酒精的洗手液30秒3.2–5.8

导尿环节的危险因素与应对预防感染的要点——置管后妥善固定导尿管，防止逆行感染保持引流装置的密闭，活动搬运时夹管使用个人专用收集器及时清空集尿袋中的尿液留取小量样本进行卫生物检测时，消毒导尿管后用无菌注射器抽取规范的会阴护理预防感染的要点——置管后密闭式抗返流引流袋的应用不常规进行膀胱冲洗医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生长期留置导尿管，不宜频繁更换，只在脱出或密闭破坏时，以及尿路感染时更换。预防感染要点——置管后尿路感染更换导尿管时要做微生物病原学检测每天评估导尿管的必要性，不需要时尽早拔管长期留置导尿管每天要大量喝水，并进行膀胱功能的训练留置时间－引起导尿管感染的最大危险因素一次导尿的感染机会为1%～2%留置导尿3－4天并行开放引流感染者约50%～70%若采用闭合引流，10天内约有半数感染者长期留置导尿管者（>30天），细菌尿的发生为100%

——摘自吴阶平泌尿外科学54Neuro-UrologyandIntermittentCatheterizationB.DomurathWernerWicker医院神经-泌尿外科德国黑森州巴特维尔东根55IncidenceBacteriuria/UTIinDependencyonMethodofBladderEmptying

SinghR,RohillaRK,SangwanK,SiwachR,MaguNK,SangwanSS:Bladdermanagementmethodsandurologicalcomplicationsinspinalcordinjurypatients.IndianJOrthop.2011;45(2):141-7.MethodIncidenceUTI/100daysTransurethraliIndwellingCatheter2,68IC0.34SPC0.56TheUTI-Rateishighinthecaseofindwellingcatheter,especiallytransurethralcatheter间歇性导尿（IntermittentCatheterizationIC）推荐作为神经源性膀胱功能障碍处理的首选方法IC评价WeldKJ认为：间歇导尿可以完全排空膀胱，降低膀胱残余尿量减少尿路感染、尿结石和肾功能受损的发生

间歇性导尿是脊髓损伤患者进行膀胱护理的最安全的方法

IC评价另一研究EsclarinDeRuzA,GarciaLeoniE,HerruzoCabreraR.JUrol2000;164(4):1285-9.100个患者在任何一天发生尿路感染的人数间歇导尿：0.4留置导尿：2.7肾盂-肾感染80位患者

置留导尿：25%间歇性导尿：5%(p=0.01)-TuriMH,HanifS,FasihQ,ShaikhMA.Proportionofcomplicationsinpatientspracticingcleanintermittentselfcatheterization(CISC)vsindwellingcatheter.JPakMedAssoc2006;56(9):401-4.

间歇清洁导尿：概念、应用和挑战JJWyndaele

MDDBMSciPhDFEBUFISCOS60比利时安特卫普大学

间歇性导尿(IC)

使膀胱排空

预防过度充盈减少并发症感染率降低使病人得到良好的生活质量61

适合间歇性导尿的病人膀胱容量良好膀胱内低压力尿道有足够的阻力或通过药物、手术等方法能够创造这些条件的病人62不适合间歇性导尿的病人

膀胱容量小膀胱内高压力

严重的尿失禁

尿路梗阻

膀胱内感染63间歇性自我导尿的必要条件

尿道口易触及

手功能足够

心理-生理上能做到

经济条件允许64

间歇性导尿技术

最常用：间歇性清洁导尿

特殊情况下：无菌非接触型65Whichcatheter?用何种导尿管？66

间歇性导尿教育极其重要Patient病人Relatives亲属Nurses护士Doctors医生PT物理治疗师OT作业治疗师67

导尿的体位

仰卧

坐位

站位

女性病人可借助镜子找

到尿