消化整合-肠梗阻

普外科严东旺消化系统疾病整合课程肠梗阻INTESTINALOBSTRUCTION教学大纲

掌握肠梗阻的病因和分类熟悉肠梗阻的病理和病理生理掌握肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则熟悉不同类型肠梗阻的临床特征、诊断和治疗原则定义：

局部肠管变化肠内容物肠腔运行受阻全身生理紊乱特点：

发展快，变化多，病情重病理因素

肠腔堵塞

机械性

肠管受压

肠壁病变病因

麻痹性分类

动力性

痉挛性

血运性

病因和分类

按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类1.机械性肠梗阻(mechanicalintestinalobstructlon)

最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。可因：

(1)肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；

(2)肠管受压，如粘连压迫、肠扭转、嵌顿疝或肿瘤压迫等；

(3)肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起A.肠管堵塞

蛔虫导致的肠梗阻B.肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致C.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻

2．动力性肠梗阻发病较上类为少。是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。

(1)麻痹性肠梗阻(paralyticileus)

(2)痉挛性肠梗阻甚少见

3．血运性肠梗阻

由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现已不属少见。4.其他分类法

肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类：单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻(strangulatedintestinalobstruction)：系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。其它分类血循部位程度病程单绞高低结完不急慢纯窄位位肠全完性性性性小小梗性全梗梗梗梗肠肠阻梗性阻阻阻阻梗梗阻梗阻阻阻血循环障碍的形成原因肠系膜血管受压；肠系膜血栓形成或栓塞；肠管高度膨胀，使肠壁小血管受压而使相应的肠管急性缺血。

肠蠕动局部改变肠腔膨胀病肠壁充血水肿、通透性理生理

水、电解质缺失

酸碱平衡紊乱全身变化感染、中毒血浆蛋白、血容量呼吸、循环功能不同类型肠梗阻的病理生理特点高位小肠梗阻→脱水、电解质失衡低位小肠梗阻→肠腔膨胀、感染和中毒结肠或闭襻性梗阻→肠穿孔和腹膜炎绞窄性肠梗阻→腹膜炎→休克单纯性:阵发性绞痛，波浪式绞窄性:持续性剧痛，阵发性加剧麻痹性:持续性胀痛腹痛临床表现高位:早，频繁食物，十二指肠液和胆汁低位:迟，量多先为食物，后为粪臭样物结肠:迟，量少粪臭样物麻痹性:晚，溢出以上均有绞窄性:早，剧烈棕褐色或血性呕吐物呕吐临床表现高位：不明显，有时见胃型低位：全腹胀，有肠型麻痹性：全腹胀，无肠型结肠：闭襻性，局部膨胀，不对称腹胀临床表现高位：梗阻以下残存粪便、气体仍有排出绞窄：少量血性粘液样或果酱样便肛门停止排气排便临床表现视：膨隆；肠型；蠕动波触：压痛；腹膜刺激症叩：鼓音；移动性浊音听：肠鸣音亢进；肠鸣音减弱或消失局部体征临床表现直肠指诊如触及肿块，可能为

A.直肠肿瘤

B.肠套叠的套头

C.低位肠腔外肿瘤化验检查

血常规：白细胞↑，中性粒细胞比例↑血电解质：钾、钠、氯、钙↓血气分析：代谢性酸中毒或碱中毒X线检查

小肠梗阻：“鱼骨刺样”改变

“阶梯样”液平结肠梗阻：肠腔扩张及气液平沿结肠分布麻痹性：小肠、结肠均胀气明显绞窄性：孤立性肠襻

是否肠梗阻？是机械性还是动力性？是单纯性还是绞窄性？是高位还是低位？是完全性还是不完全性的？是什么原因？诊断思路

机械性肠梗阻

麻痹性肠梗阻

起病

急，尤其是绞窄性缓慢，多发生在术后腹痛阵发性，绞窄时持续性持续性胀痛腹胀梗阻以上肠管胀气大、小肠均明显胀气呕吐多而频繁不明显，晚期有粪味肠鸣音亢进，金属音/气过水声消失或减弱

机械性和麻痹性鉴别单纯性

绞窄性

腹痛

阵发性

持续性，阵发性加剧呕吐腹痛后发生出现早而剧烈腹胀较轻不对称，有时无压痛无或较轻较显著肠音亢进不亢进肿块无常有指诊阴性可有血性粘液白细胞正常或稍高升高体温正常升高休克无或晚期出现早期出现一般情况变化较少变化急剧

单纯性和绞窄性肠梗阻鉴别

症状特点

X线检查

完全性

完全停止排便，排

结肠内无气体，或气呕吐比较剧烈平片显示只有孤立扩张的肠襻不完全性

常有少量排便或排

结肠内有气体气但后症状不缓解

完全性和不完全性肠梗阻鉴别

高位小肠梗阻

低位小肠梗阻

结肠梗阻

腹痛

不显著，多在上腹部

较剧烈，多在脐周部

不显著，常在脐下腹胀

早期无(由于呕吐)出现较晚,多在中腹部

较早出现在脐周

晚期在上腹部

呈马蹄形呕吐

早期出现剧烈而频繁

缓起，晚期有粪臭

晚期出现脱水

早期出现

晚期出现

不明显Ｘ线

空肠粘膜皱襞密集，

回肠呈“阶梯状”

结肠内胀气明显，

显示“鱼骨刺”变

液平面

并在梗阻部位突然

中止，小肠胀气不

明显

肠梗阻部位的鉴别先天性：小肠闭锁，胎粪样肠阻塞，小肠重复畸形疝：腹内疝、腹外疝粘连：术后、炎症或先天性所致扭转：小肠、乙状结肠，盲肠扭转套叠：小肠套叠、结肠套叠、回盲部套叠狭窄：纤维化，吻合口狭窄，局限性肠炎异物：蛔虫团，胆石，柿石肿瘤：息肉，原发性、转移性恶性肿瘤医源性：吻合错误肠梗阻的病因诊断治疗原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻基础疗法

①禁食、胃肠减压

A.是治疗肠梗阻的重要方法之一

B.胃肠减压的作用②矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡A.是极重要的措施B.根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等

③防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用

④对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂解除梗阻手术治疗

适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人手术方式

A.解除梗阻原因的术式如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术肠切除肠吻合术短路手术肠造口和肠外置术非手术治疗适应证单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等非手术治疗措施①基础疗法②口服或胃肠道灌注植物油③灌肠④低压空气或钡剂灌肠⑤乙状结肠镜插管一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率20-40%原因：手术：最多炎症：肠粘连肠梗阻条件：①肠腔缩窄②粘连牵扯成角③粘连带压迫④肠袢套入粘连环⑤肠袢在粘连处扭转一定条件二、肠蛔虫堵塞

多见于儿童，农村发病率较高诱因：驱虫不当部位：回肠多见性质：多为不完全性治疗非手术疗法较好

①口服生植物油②解痉剂③经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80—100ml，最大不超过1500ml三、肠扭转性质：闭袢性肠梗阻绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：3600以下重：2-3周部位：小肠乙状结肠小肠扭转多见于青壮年诱因：

饱食后剧烈活动症状特点：

①腹痛发作突然②牵涉腰背部③喜胸膝位或蜷曲侧卧位④呕吐频繁、腹胀不显著⑤易休克乙状结肠扭转

多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显低压灌肠：量常少于500mlX线