产科出血抢救

产科出血的抢救

漯河市中心医院付秀虹产科DIC的诊断

实验室诊断

同时有下列三项异常：血小板＜10万／dl纤维蛋白原＜150mg／dl凝血酶原时间＞15秒3P试验（+） 经验性诊断方法

没有条件做DIC筛查和确诊试验怎么办？试管内凝血试验：静脉血5ml置于15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原＞150mg／dl，如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原＜100ml／dl.

如何判断出血量出血20%血压不降，心跳加快（1000ml)（心悸、头昏眼花、心动过速）出血30%血压下降，出现休克症状（1500ml）（冷汗、焦躁、苍白、少尿）出血40%血压下降，心跳下降，出现重度休克（2000ml)(休克、呼吸困难、无尿）盲目观察—过于依赖化验和检查使我们丧失了正常判断能力血压不够低就没有问题吗？超声检查没有发现内出血就没有问题吗？化验与临床症状不符就心存侥幸吗？

产科医生：多看（观察）、多说（沟通）、少做（少干预）但是该出手时就出手，决策很重要！

产后出血的处理原则抢救团队抢救管道生命体征监测寻找出血原因，针对性止血请会诊治疗肾衰、DIC、ARDS、感染等并发症抢救团队——第一步总指挥执行医生执行护士记录医生记录护士辅助人员抢救管道—第二步头低位吸氧两路静脉通路：一路晶体，一路胶体

中心静脉穿刺——生命线

评估生命体征—第三步血常规检查凝血常规检查T、P、R、BPECG、氧饱和度导尿管：尿量∕hrCVP讨论是否转ICU寻找大量出血原因，针对止血—第四步按摩子宫缩宫素10uim／imm;5uiv;10-20u／Livgtt，半衰期1-6min,60u／24h前列腺素：欣母沛的用法：0.25mgim／imm／15min,最大剂量2mg，是促进子宫收缩最有效的药物；米索前列醇200-600ug顿服或舌下含化填塞纱布：阴道分娩：压迫；剖宫产：纱条填塞子宫动脉结扎：子宫动脉上行支、下行支，卵巢子宫血管吻合支，髂内动脉B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞B-lynch子宫缝合请会诊—第五步有经验的助产士产科医生／上级医生麻醉医生／上级医生血液、心内、呼吸、肾病等医生血库总值班、医务处认真对待并发症——第六步贫血肾衰ARDSDIC感染补血容量—怎么补?补什么？（一）

血液中心的看法：输血的危险：白细胞＞血浆＞血小板＞红细胞发达国家的输血指标：

15-20%失血：只输液

20-50%失血：红细胞+输液

50%以上失血：红细胞+输液，可考虑部分全血或血浆与血浆白蛋白

晶体？胶体？血制品？先晶体后胶体：麦田与河渠先2000-3000ml乳酸林格氏液，再胶体——血容量才会增加，否则血管外干涸时就胶体时会加速细胞脱水萎缩加重休克症状补液3500ml后，如果没有交叉配血，输O型血，如有交叉配血，输交叉配血.

补血容量—怎么补?补什么？（二）

补血容量—怎么补?补什么？（三）

一般失血需输血时（＞20%）补血容量输：4份少浆血配1份新鲜冰冻血浆（4：1）

DIC时：1份少浆血配1份新鲜冰冻血浆（1：1）如血压正常时（例如羊水栓塞）时先输4份新鲜冰冻血浆，目的不是增加血容量，主要是改善凝血功能;血压低时快速输入血液800-1000ml/h(血压计的压力围绕）

大量输血注意枸橼酸中毒，中毒量15g≈4000-5000ml血液，1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10mlDIC补什么？红细胞血小板新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆冷凝沉淀纤维蛋白原DIC补什么？—血小板（一）血小板每袋200ml含2.5～3.0×1011个，按1.5㎡换算，每袋输入后血小板可升高8～20×109/l（血常规）输多少：轻者1u，重者2-3u维持凝血功能所需最低条件：血小板50×109/l，纤维蛋白原100mg/dlDIC补什么？—血小板（二）血小板何时输？血小板＜20×109/l，虽无出血，但有发热和感染，或存在潜在出血者输血小板血小板＜5×109/l，很容易颅内出血，必需预防性输血小板血小板减少病人做腰穿等穿刺，剖腹手术或类似手术，血小板至少提升到50×109/l，关键部位如脑，眼睛手术，血小板数应提升到100×109/lDIC补什么？—血小板（三）血小板输注后疗效观察输后血小板数大于40×109/L，几乎所有病人出血控制输后血小板数达20×109/L，2/3病人出血停止输后血小板数低于20×109/L，不足1/3病人出血停止输后病人血小板增加或出血时间缩短说明有效输后1小时和24小时血小板数均增高说明有效输后1小时和24小时血小板数均不增高，说明剂量不足或产生同种免疫DIC补什么？—血小板（三）血小板输注后疗效观察输后1小时血小板升高，24小时又回到输注前水平，说明出血未控制，感染，脾大等原因在实际操作中，常把病人输入血小板24小时血小板仍低于20×109/L，作为血小板输注欠佳的依据

注重止血效果，不必注重血小板数提升多少，无需达正常值！DIC补什么—新鲜冰冻血浆输注指征：微血管出血表现，PT或APTTA大于正常对照1.5倍，如为大量输血造成稀释性减少不必常规输注.含全部凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原.达到10-15ml/kg才有效保存较难，最大的困难是不稳定凝血因子的消耗血站大部分不是新鲜冰冻血浆DIC补什么—普通冰冻血浆补充稳定凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和血浆蛋白但不宜用于补充血容量，输血传播疾病的风险增加，尽量避免习惯应用DIC补什么—冷凝沉淀指征：纤维蛋白原低于100mg/dl每袋200ml血浆中提取，含有Ⅷ因子，纤维蛋白原250mg,血浆20ml1～1.5袋/10kg输注每4袋提升纤维蛋白原仅0.4g/LDIC补什么—纤维蛋白原输入1g可提升25mg/dl，可输2-4g，4g可提升100mg/dl防止并发症—纠正贫血红细胞：血色素〉8g/L即可亚铁制剂：力蜚能防止并发症—升压护肾

升压药物应用：不可盲目相信内科医生！多巴胺/阿拉明（1：1）：

20mg-40mg+50%GS500mliv（收缩外周血管，扩张内脏血管）单独使用引起肾血管收缩

血容量补足了（CVP)再升压！

防止并发症—纠酸5%碳酸氢钠100-200mliv“宁酸勿碱”，有扩血管副作用少用，偏酸刺激呼吸，偏碱作用于化学感受器抑制呼吸储酸临床达标补充血容量多少算够？抢救效果怎样才放心？两个“100”，两个“30”：收缩压＞100mmhg，心率＜100次/min；尿量＞30ml/hr，HCT＞30%每一步做对了就对了吗？产科成功的金科玉律：