老年人吸入性肺炎

老年人吸入性肺炎

及其对策吸入性肺炎的概念吸入性肺炎（Aspirationsyndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症；吸入对于肺功能影响主要来自三个方面：直接肺损害（酸性物质），微粒物质，感染接种物。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

在老年人中，吞咽困难的发生率正在逐年增加。在老年人中，吸入是正在增加的老年肺炎的危险因子。CabreM.CurrOpinPulmMed.2009;15:223-9流行病学资料北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行调查后发现在所患常见病中有26%为肺炎，其中老年吸入性肺炎占CAP的5%～15%，占住院老年肺炎的15%～23%；病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因；敬老院中吸入性肺炎比例高；应该引起社会的高度关注。MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671流行病学资料吸入性肺炎的分类吸入性局限性(化学性）肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’s性肺炎)吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植致病菌导致肺部感染其他吸入性肺损伤肺脓肿外源性类脂性肺炎慢性间质纤维化偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671按发生的地点：社区获得性吸入性肺炎医疗相关性吸入性肺炎医院获得性吸入性肺炎呼吸机相关性吸入性肺炎Differencesinthefeaturesofaspirationpneumoniaaccordingtositeofacquisition:communityorcontinuingcarefacility.JAmGeriatrSoc.2006Feb;54(2):296-302.

吸入性肺炎的分类吸入性肺炎产生原因老龄化的影响：老年患者是最重要的存在误吸因素的患者人群；神经系统功能障碍：在神经科，约有50％的患者发生误吸，吸入性肺炎是神经科的一种重要的感染类型。神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等易导致吸入性肺炎的基础疾病中枢神经系统病变对吸入性肺炎的影响脑梗患者肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8%vs4.9%）;脑干梗塞较其他部位脑梗塞肺炎发生率明显增高（29.2%vs7.0%），两组之间有显著性差异脑梗正常对照组脑干梗塞其他部位脑梗老年吸入性肺炎的危险因素1、吞咽困难：老年人吞咽及食管蠕动功能下降，

50岁以上人群中10%有吞咽异常，易发生误吸。2、咳嗽反射减弱：老年人肌肉力度减弱，咳嗽及排出异物的能力下降。3、口腔自洁能力下降：口咽部定植菌量增大，另外长期鼻饲者口咽部细菌定植也明显增多。4、易致误吸的各种因素增加：神志或意识障碍，胃酸减少，胃内细菌增加，胃食道返流。5、机体全身和局部防御机制下降：气管插管或气管切开、机械通气、应用激素，抗生素，免疫抑制剂或化疗，呼吸道局部的防御机制及机体免疫功能下降。PetroianniA,CeccarelliD,ContiV,TerzanoC.Aspirationpneumonia.Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed.2006Dec;48(4):231-9PaintalHS,KuschnerWG.Aspirationsyndromes:10clinicalpearlseveryphysicianshouldknow.IntJClinPract.2007May;61(5):846-52

老年吸入性肺炎的危险因素消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道6、机械通气老年吸入性肺炎的危险因素口咽部分泌物直接侵入肺部气管与气囊之间的间隙气管套管6、机械通气老年吸入性肺炎的危险因素老年吸入性肺炎的危险因素需反复的吸痰、COPD、慢性心衰、留置鼻饲管、长期卧床、多种基础疾病、神经错乱、体重减少、吞咽困难、尿道感染、饮食的物理性质改变、依靠喂养进食、睡眠时的反复躁动、多药合用、高龄、脑血管意外、气管切开护理。CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).吸入性肺炎当前的误区“不知道吸入性肺炎很常见”；无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱；误解必须目睹误吸才能建立诊断；误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中的“沉默性吸入”。后4条引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671沉默性吸入--2000例患者的影象学观察对2000例没有误吸症状的患者进行了影象学观察，结果发现51%的患者有误吸。其中55%的患者没有保护性咳嗽反射（沉默性吸入）。GaronBR.JNeurosciNurs.2009;41:178-85沉默性吸入的危害吸入性肺炎患者中有2~25%系沉默性吸入所导致，患者往往表现为急性发病，早期诊断很困难。沉默性吸入增加了吸入性肺炎的发病率和死亡率。沉默性吸入较其他原因导致的肺炎预后更差。RamseyD.Dysphagia.2005Summer;20(3):218-25日本老年CAP死亡的独立危险因素吸入低血压低的PaO2/FiO2指数高的肺炎得分率严重的充血性心力衰竭

FujikiR,etal.JInfectChemother.2007;13(3):157-65老年吸入性肺炎的症状和体征

呼吸系统其他Dyspnea呼吸困难Fever发热Tachypnea咽炎Absenceofrigors缺乏活力Cough咳嗽Delirium神志错乱Pleuriticchestpain胸壁疼痛Confusion意识不清Wheezing喘鸣Falls沮丧Rales湿罗音Poorfeeding低营养状态Rhonchi干罗音Changeinfunctionalstatus功能状态的改变Hypoxia低氧血症Weightloss体重减轻Purulentsputum脓痰CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).老年吸入性肺炎的诊断CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).病史：吞咽障碍、有吸入危险因素(痴呆)、疾病也可以隐匿发生。临床表现：发热、肺部水泡音、肺部爆裂音或湿罗音、喘鸣、呼吸音减弱、肺顺应性下降。胸部X片：渗出性改变，站立或半卧位吸入容易发生在肺的下叶，而平卧位吸入容易发生在肺的上叶。肺部分泌物培养阳性率较其他肺炎要高。脉搏血氧饱和度≤92%。实验室检查：血象高。吸入性肺炎细菌感染的标准新出现的发热或患者体温较前明显上升；发病后36～48h后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎的常见病原菌

CAP特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌金葡菌金葡菌消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌

消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌

产黑色素杆菌埃希氏菌属

大肠杆菌

阴沟沙雷菌

其他G-菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005不同吸入性肺炎感染病因学

CAPHAP患者数5447厌氧菌32(59％)8(18％)需氧菌5(10％)17(36％)混合菌17(31％)22(47％)MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005HCAP老年重症吸入性肺炎病原菌调查AliA.El-Solh调查：G-肠杆菌占49%厌氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)国内老年人CAP病原谱研究全国32个城市36所医院参与，对象为未接受过抗生素治疗的CAP病原体分离率老年组(N=127)65%,

非老年组（N＝294）50％（P=0.005）肺炎克雷伯杆菌老年组8.66％，非老年组3.4％（P＝0.023）非典型病原体血清血检测老年组肺炎支原体32.1％肺炎衣原体22.6％军团菌1.9％耐药：肺链耐红霉素老年组52.4％，

非老年组82.1％（P=0.025）胡必杰等，待发表。老年人CAP的病原体分布（％）老年人USA（2001）老年人西班牙（1996）护理之家USA（2001）肺链21499流感杆菌1311-军团菌10831金葡菌1032G-杆菌21815铜绿假单胞菌384非典型病原体511-NiedermanMS.SeverePneumonia2005重症CAP的病原体分布（％）

（1995～2003）法国（1995）南非（1995）法国（1999）西班牙（1999）美国（2000）西班牙（2003）肺链314541321935金葡225163184G-杆菌1835168234铜绿313677非典型病原体33331-2NiedermanMS.SeverePneumonia2005肺炎细菌性病原体的分布频率

（N＝4543）CAP(N=2221)HCAP(N=988)HAP(N=835)VAP(N=499)G+球菌％金葡菌25.546.747.142.5MRSA占全部金葡菌34.856.848.634.4链球菌(不分群)13.47.813.97.0肺链5.8G-菌％假单胞菌17.125.318.421.2流感杆菌12.2克雷伯菌属8.4大肠埃希菌6.4Chest2005;128:3854

吸入性肺炎的预防1、尽量减少导致误吸的危险因素①吞咽困难者进行鼻饲：对反复呛咳和误吸者改鼻空肠管或胃造瘘；②体位的保持：对吞咽异常和反流患者应保持床头抬高30~45度。2、经常性的严格的口腔护理。3、预防接种：注射肺炎球菌多糖疫苗和灭活流感疫苗，可使65岁及以上人群罹患侵入性肺炎球菌感染疾病机会下降44%～75%。老年吸入性肺炎治疗难度高、并发症多、预后差必须强调：√早期、有效的抗菌治疗；√综合性治疗措施，特别是营养和各器官功能支持；√加强病情监测；√防止并发症。吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-81、一般治疗：①纤维支气管镜行肺泡灌洗：早期、充分；②吸氧或机械通气；③重症肺炎时应用糖皮质激素；④水电解质和酸碱平衡的维持；⑤保证营养。⑥加强肺部护理使气管套囊保持适当压力并不要松开吸入性肺炎的治疗使用带套囊上吸引装置的气管插管和套管及时翻身、拍背吸痰2、糖皮质激素的应用吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Confalonaeri等随机的将46例投入到ICU的CAP病人给予7d的氢化可的松或安慰剂，结果发现糖皮质激素组减少了医院的死亡率；但是对严重CAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法，仍需做进一步的研究。吸入性肺炎的治疗AmJRespirCritCareMed2005;171:242-2483、选择适当的抗生素选择抗生素所需要考虑的问题：发生吸入的临床背景；患者的病史；发生的肺炎种类：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革兰氏染色结果；下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培养结果。MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎的治疗抗生素选择与其他肺炎基本一样但特别需要考虑的是：G-杆菌厌氧菌IDSA.CID，2003；37：1405-1433ExpertOpin.Pharmacother，2006；7：499-507吸入性肺炎的治疗抗生素对G-需氧菌的敏感性

药物埃希大肠克雷伯肠球菌变型杆菌沙雷菌铜绿假流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌单孢杆菌杆菌＃氨曲南4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋头孢吡肟4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋4＋

头孢哌酮3＋3＋＋4＋4＋2＋4＋4＋头孢他啶4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋厄他培南4＋4＋4＋4＋4＋＋4＋4＋亚胺培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋美罗培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋喹诺酮类3＋4＋3＋4＋4＋2＋4＋4＋庆大霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋2＋2＋妥布霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋2＋2＋特治星4＋4＋2＋4＋4＋4＋4＋4＋

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005抗生素对厌氧菌的敏感性

药物拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亚胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋优立新4＋4＋4＋4＋万古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005抗生素对G+需氧球菌的敏感性

药物金葡菌金葡菌表皮葡萄表皮葡萄链球菌a肠球菌b肺炎球菌（MR）球菌球菌（MR）克林霉素4＋＋4＋＋3＋＋3＋磺胺异恶唑4＋3＋2＋＋4＋＋＋达托霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋左氧氟沙星4＋2＋4＋－4＋2＋3＋利奈唑胺4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋奎宁始霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋万古霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋4＋

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005ICU吸入性肺炎治疗结果多中心评估探讨吸入性肺炎的流行病学和抗生素应用情况方法：多中心回顾性观测北美27所医院入住ICU的病人，包括入住时怀疑或证实的吸入性肺炎、在ICU中怀疑或证实的吸入性肺炎;结果：12个月,187病人被观察，吸入性肺炎包括怀疑者58例(31%);局限性吸入性肺炎23例(12%);吸入性肺炎103例(55%);诊断不明3例(1.6%)。AnnPharmacother.2007Apr;41(4):549-55.ICU吸入性肺炎治疗结果多中心评估抗生素应用情况:①怀疑吸入性肺炎：59%单药、38%多药、3%不治疗;②局限性吸入性肺炎：48%单药、39%多药、13%不治疗;③吸入性肺炎：48%单药、52%多药、0%不治疗；④抗生素的使用率：怀疑吸入性肺炎97%、确诊吸入性肺炎100%；⑤抗生素的使用时间：吸入性肺炎（9.1+/-7.5d)明显长于局限性吸入性肺炎(5.2+/-3.6d)，p=0.013。AnnPharmacother.2007Apr;41(4):549-55.ICU吸入性肺炎治疗结果多中心评估结论：尽管较多的吸入性肺炎缺乏有效的证据，但抗生素的使用率很高；除抗生素的使用时间外，抗生素的使用率及住ICU的时间组间无差别。AnnPharmacother.2007Apr;41(4):549-55.指南是优化治疗的有效手段－改善抗菌药物疗效－避免不必要使用抗菌药物－自动化抗菌药物管理系统

-应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应

-使不良反应发生率降至最低1、ClassenDC,PestotnikSL,EvansRS,etal:Adversedrugeventsinhospitalizedpatients.Excesslengthofstay,extracosts,andattributablemortality.JAMA1997;277:301-3064.2、EvansRS,ClassenDC,PestotnikSL,etal:Improvingempiricantibioticselectionusingcomputerdecisionsupport.ArchInternMed1994;154:878-88493优化抗感染治疗策略42可能的致病菌IDSA/ATS亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌头孢曲松或莫西沙星，左氧氟沙星，环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南头孢曲松，头孢噻肟或莫西沙星，左氧氟沙星或阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦或厄他培南或三代头孢+大环内酯类或单酰胺菌素+克林霉素（对-内酰胺酶过敏患者）ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发HAP推荐意见比较可能的致病菌IDSA/ATS亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦

环丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素+利奈唑胺，万古霉素头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或环丙沙星+氨基糖苷类+利奈唑胺，万古霉素+阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见比较ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92亚洲共识：HAP耐药菌的抗生素选择SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92致病菌推荐级别推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/他唑巴坦或碳青酶烯类氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素b或粘菌素环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦与/或替加环素2多粘菌素b或粘菌素产ESBL肺炎克雷伯菌1碳青酶烯类或替加环素2哌拉西林/他唑巴坦产ESBL大肠埃希菌1碳青