2023年临床执业助理医师专业综合之精神神经系统讲义

学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义（十)疾病之精神神经系统(一)【考试大纲】细目要点（一）神经系统疾病概论（1)神经系统疾病常见病因（2）常见症状、体征及其临床意义(二）急性感染性多发性神经炎（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（３)治疗（三)面神经炎(１)临床表现（2)治疗（四)急性脊髓炎（1)临床表现(2)辅助检查(3)诊断与鉴别诊断(4)治疗（九）急性脑血管病急性脑血管病的分类（十）脑出血（１）病因（2）临床表现(3)辅助检查（4)诊断与鉴别诊断(５）治疗与防止(十一）蛛网膜下腔出血(1）病因（2)临床表现（3)诊断（4)治疗与防止（十二）短暂性脑缺血发作(1)基本概念（2)临床表现(3）诊断（4）治疗与防止（十三)脑血栓形成（1）病因(2）临床表现(3）诊断与鉴别诊断(4)治疗与防止（十四）脑栓塞（1)病因(2）诊断要点(3)治疗（十五）癫痫（1)病因（2）临床表现（3)诊断和鉴别诊断(４)治疗与防止【考点精讲】一、神经系统疾病概论(一）神经系统疾病常见病因１.外伤①有外伤史，老年人和酗酒者可无明确外伤史或外伤轻微。②伤后短时间出现神经系统症状体征，少数病例较长时间才出现。③疾病:颅脑外伤、脊髓横贯性损伤、外伤癫痫、慢性硬膜下血肿等。2．血管病变①多有高血压、心脏病、高血脂等危险因素；有的有先天性血管畸形、动脉瘤。②起病多急剧，神经系统症状体征明显。③疾病:脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下腔出血等。3．感染①有感染（细菌、病毒、寄生虫和螺旋体等)史,起病较急。②急性感染性多发性神经炎等要通过自身免疫介导。4.中毒①急性中毒：多见,如一氧化碳、甲醇、有机磷农药等中毒。②慢性中毒,如铅、砷等重金属和长期大量服用苯妥英钠、减肥药史等可造慢性神经系统的损害。5．肿瘤①疾病:颅内肿瘤、脊髓肿瘤、转移癌等。②起病缓，病情逐渐加重。6．退行性变性①老年性痴呆最多见。②起病及进展缓慢,重要侵犯某一神经系统。7.遗传代谢病①遗传性共济失调等。②儿童和青春期起病。(二）常见症状、体征及其临床意义1．感觉障碍（1）常见表现:①疼痛:部位：头痛、关节痛、肌痛、局限于病变部位的疼痛等。性质:一般为酸痛、刀割样、挤压样、闪电样疼痛。特殊性质痛:放射痛(疼痛从病变部位放射到受累神经的支配区），如椎间盘脱出导致的坐骨神经痛；扩散痛(疼痛从一个神经分支扩散到另一神经分支区），如三叉神经痛由该支扩散到其他分支。②感觉过敏:轻微的刺激引起强烈的感觉。③感觉异常:无外界刺激出现麻木感、肿胀感、沉重感、烧灼感等感觉。（2）定位意义①周边神经损害:单支受损：所支配区出现感觉障碍。多支受损:肢体远端手套袜子型感觉障碍。②中枢神经损害：脊神经后根损害:受损神经节支配节段感觉障碍，可伴剧烈根性疼痛。脊髓损害:完全横切损害受损平面以下感觉缺失，肢体瘫痪和大小便障碍。部分损害则特定部分感觉障碍、运动障碍和深浅反射改变。脑干损害：交叉性感觉障碍，如同侧面部感觉障碍，对侧肢体感觉障碍。内囊损害:“三偏”征，即对侧偏身感觉障碍、对侧偏瘫、偏盲。皮质损害:该感觉区分布广,常以复合感觉障碍为其特点,感觉区刺激性病灶可引起感觉性癫痫发作。2.运动障碍(1)常见表现重要为瘫痪,即随意运动功能的减低或丧失。分为中枢性瘫痪(上运动神经元瘫、痉挛性瘫)和周边性瘫痪(下运动神经元瘫、弛缓性瘫)体征中枢性瘫痪周边性瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主以几个肌群为主肌营养无,或轻度废用性萎缩肌萎缩明显肌张力增高减低腱反射亢进减弱或消失病理反射有无肌束颤动无常有（2）定位意义①上运动神经元损害：皮质损害：运动区局限破坏引起对侧单肢瘫,也可为对侧上肢瘫伴下半面部瘫。刺激性病变引起对侧肢体某部局限性阵发抽搐。内囊损害：“三偏”征。脑干损害：交叉性瘫痪（病变侧下运动神经元瘫,对侧上运动神经元瘫)。脊髓损害:颈膨大以上损害为四肢上运动神经元性瘫；颈膨大病变为双上肢下运动神经元性瘫与双下肢上运动神经元性瘫;胸髓病变为痉挛性截瘫；腰膨大病变为双下肢下运动神经元性瘫。②下运动神经元损害：周边神经损害：该神经分布区的肌萎缩和感觉障碍。多发性神经病变出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪。神经丛损害:一个肢体的多数周边神经瘫痪。脊髓前角运动细胞损害:相应节段支配区的下运动神经瘫痪，瘫痪呈节段性分布,无感觉障碍。二、急性感染性多发性神经炎又称格林—巴利（Gｕｉllain—Barre)综合征或急性炎症性脱髓性多发性神经炎。是以急性发病、多数神经根或神经末梢脱髓鞘及小血管周边炎为病理特性的一种自身免疫病。（一）临床表现１．病史多数患者病前１～4w有呼吸道或胃肠道感染症状,或有疫苗接种史。2.病程急性或亚急性起病,病情进展迅速。80%以上患者可以完全恢复，但部分人死于急性呼吸衰竭、肺部感染或心力衰竭。３．运动障碍四肢对称性无力，进行性加重,直至完全性瘫痪,甚至呼吸肌麻痹。检查四肢腱反射减弱或消失，病理反射阴性。4．感觉障碍肢体感觉异常,如烧灼感、麻木、刺痛和不适感,可先于瘫痪或与之同时出现,检查感觉缺失多呈手套、袜子样分布，部分患者有肌肉痛。5．脑神经损害以双侧面神经周边性瘫常见,也有舌咽和迷走神经受损,表现为声音嘶哑、吞咽困难等。有的患者以此为首发症状。6．自主神经损害常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍,大小便一般正常。7．辅助检查起病1～2w开始出现脑脊液“蛋白—细胞分离”现象（蛋白增高而细胞数正常或接近正常）,第3w最明显。（二）诊断与鉴别诊断重要依据有：①病前１～4w有上呼吸道感染或腹泻史。②急性或亚急性起病。③迅速出现四肢对称性的周边性瘫痪。④四肢远端手套和袜子型的感觉障碍。⑤四肢呈周边性瘫。⑥可伴有脑神经损害。⑦脑脊液的蛋白—细胞分离现象。鉴别诊断:急性脊髓炎,低钾型周期性麻痹。（三）治疗1．辅助呼吸死亡重要威胁,也是抢救重点。及早使用呼吸器,注意呼吸器的管理,保持呼吸道通畅，呼吸机的湿化和吸痰通常是成功的关键。2．对症治疗①一般患者:卧床休息，勤翻身拍背防止褥疮和感染;穿弹力袜防止深静脉血栓形成;初期进行肢体被动活动防止挛缩；高血压可用小剂量β受体阻断剂，低血压可补充胶体液或调整患者体位治疗；坠积性肺炎和脓毒血症可用广谱抗生素治疗;及早辨认焦急和抑郁对患者进行鼓励。②重症患者：连续心电监护，心动过缓也许与吸痰有关;不能吞咽者应尽早鼻饲，加强营养，防止气管窒息;尿潴留可做下腹部按摩，无效时进行导尿。３.其他治疗①血浆置换:可去除血浆中致病因子。②静脉注射免疫球蛋白：在出现呼吸肌麻痹前尽早施行,禁忌证是免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺少患者。③皮质类固醇：可初期短期使用，大剂量长期应用者要注意补钾。4.康复治疗病情稳定后及早开始被动或积极运动,辅以针灸、按摩、理疗等治疗。三、面神经炎指茎乳突孔内面神经非特异性炎症，可导致的周边性面瘫，又称Bell麻痹。（一)临床表现1．起病青中年男性发病多。通常起病急，症状于数小时或几天内达高峰。2.症状发病前可有同侧耳后、耳内或乳突区的轻微疼痛；多在晨起洗漱时发现口角歪斜、漏水;因颊肌瘫痪，进食时食物残渣常滞留在病侧齿颊之间。3.检查发现一侧表情肌完全性瘫痪,病侧额纹消失,眼裂增宽,不能皱眉、蹙眉;眼睑闭合不全,试闭目时,眼球向上外方转动，露出白色巩膜（Belｌ征)。角膜反射减退或消失。瘫痪侧鼻唇沟平坦,口角下垂,不能鼓腮、吹口哨，露齿或发笑时口角歪向健侧。4．面神经炎定位①茎乳突孔以上受损（累及鼓索神经)：病侧舌前2／3味觉障碍；②镫骨肌支以上受损：同侧舌前2/3味觉丧失和听觉过敏；③膝状神经节受损:除周边性面瘫、舌前２/3味觉障碍、听觉过敏外,有患侧乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉减退,外耳道或鼓膜出现疱疹(Hunt综合征）。５．愈后多数起病后1～2w开始恢复,数月内明显好转或痊愈。如半年以后尚未恢复，则恢复正常的希望不大，也许后遗患侧永久性面神经麻痹或面肌痉挛。（二）治疗１.药物①皮质类固醇激素：改善局部血液循环,减轻面神经水肿,缓解神经受压，促进功能恢复。主张急性期尽早使用２ｗ左右。②B族维生素:维生素B1、B1２肌注。③氯苯氨丁酸:减低肌张力而改善局部血循环，从小剂量开始逐渐增量。④地巴唑：口服。2．理疗急性期局部红外线照射、超短波透热疗法、局部热敷等,有改善局部血循环消除神经水肿作用。恢复期可做碘离子透入疗法、针刺或电针治疗。３．康复患侧面肌能活动时应及早开始自我功能康复训练。4.针灸恢复期采用，急性期不宜用，以免引起继发性面肌痉挛。５.手术病后2年仍未恢复者，可考虑手术治疗，但疗效难肯定。6.局部用眼药水、眼罩等保护患侧眼睛，防止眼部合并症。四、急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。发病于任何年龄，青壮年较常见。(一）临床表现1.病史病前数天可有上呼吸道感染或疫苗接种史，或有过劳、外伤等诱因。2．起病急性发病,首发症状多为双下肢麻木无力、病变部位根痛或病变节段束带感,数小时至2~３d内发展到完全性截瘫。3.运动障碍受损平面以下的肢体瘫痪。急性期肌张力常减少,腱反射减弱或消失，无病理反射(脊髓休克)。连续2～4w,以后瘫痪肢体转为肌张力增高,腱反射亢进，出现病理反射。颈段脊髓受累时出现四肢瘫，个别患者脊髓损害平面逐渐上升,波及颈段和延髓，出现四肢瘫、吞咽困难,构音不清，呼吸肌麻痹，不久死亡(上升性脊髓炎）。４．感觉障碍病变平面以下的深浅感觉减退或消失,感觉障碍平面上缘可有束带状感觉过敏区。5．自主神经功能障碍植物神经功能受损以膀胱直肠括约肌功能障碍为主，初期尿潴留，大便排出困难。（二)辅助检查脑脊液白细胞（淋巴细胞为主)和蛋白可轻微增高,椎管一般通畅。(三)诊断和鉴别诊断1．诊断依据有:①病前有感染或疫苗接种史;②急性起病；③截瘫、传导束型感觉障碍、膀胱直肠括约肌功能障碍为主的植物神经受累表现；④脑脊液检查特点。2.鉴别诊断(1)急性硬脊膜外脓肿病前常有其他部位化脓性灶,外周血及脑脊液白细胞增高，脑脊液蛋白明显增长,ＣT、MRI有助于诊断。（2）脊柱结核常有低热、乏力、消瘦等结核中毒症状及其他结核病灶，脊柱Ｘ线可见椎体破坏等典型改变。（３）脊髓出血多有外伤或脊髓血管畸形。起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。脑脊液为血性，脊髓血管造影可发现畸形。（四)治疗1．药物治疗①肾上腺糖皮质激素:常用氢化可的松或地塞米松静滴，一个月左右逐渐减量停服。用药期间要注意药物的副作用。②免疫球蛋白。③神经营养药物：维生素B1、B６、B１2及维生素Ｃ、辅酶Ａ、AＴP、肌苷等。④抗生素:防止和治疗泌尿道或呼吸道感染。2.护理(1）褥疮护理①勤翻身，勤换尿布，保持皮肤清洁干燥，在身体的骨隆突出处加用软垫或气圈,并加强按摩。②皮肤发红时用５０%酒精或温水轻揉，并涂以3.5%安息香酊。③已有褥疮者局部换药并加强全身营养,促进愈合。保持创口干燥，清洁创面，控制感染。(２）排便排尿护理①初期尿潴留可采用针灸按摩。②无效时严格无菌导尿，留置导尿管每周更换1次。为防止膀胱挛缩，导尿管宜3~5h开放1次。③有尿路感染，可选用庆大霉素、硝呋醛、新霉素液进行膀胱冲洗,3～6/d，每次100~20０ｍl。④排便困难者，可在晚间服用缓泻剂或用肥皂水灌肠。(３)瘫痪护理①下肢可用简易支架维持足背功能位,每日被动运动数次。②禁用热水袋取暖,防止烫伤。③高颈段病变有呼吸困难者，应给氧，定期翻身拍背，鼓励患者咳嗽排痰,必要时吸痰或作气管切开辅助呼吸。④吞咽困难应放置胃管。３.康复锻炼尽早进行肢体被动活动与按摩，部分肌力恢复时鼓励病人积极活动。九、急性脑血管病的分类根据病因病理特点脑血管病可分为两大类:(一）缺血性如短暂性脑缺血发作、脑动脉血栓形成、脑栓塞等。(二）出血性如脑出血、蛛网膜下腔出血。十、脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血。常见于5０岁以上者，男性略多。(一)病因常见病因：①高血压合并脑动脉硬化:最常见；②血液病;③先天性脑血管畸形或动脉瘤;④脑淀粉样血管病变；⑤脑动脉炎；⑥抗凝或溶栓治疗等。(二)临床表现１．病史多有高血压或动脉硬化史。２.症状部分患者病前数小时至数天可有头痛、头昏、眩晕、肢体麻木等前驱症状。大多数人白天活动时起病,常数分钟到数小时内发展至高峰。表现为突感头痛并有呕吐,继肢体瘫痪,失语,大小便失禁。重症者头痛剧烈,喷射性呕吐，不久发生意识模糊或昏迷。3.检查发现血压明显升高,脉搏徐缓有力，呼吸有鼾声。瞳孔可大小不等。多数患者脑膜刺激征阳性，重症者有颅内高压征。4．不同出血部位的临床特点（1）基底节出血(内囊区出血）占脑出血的70%。常见的部位:①壳核出血（6０%）:最常见。系豆纹动脉外侧枝破裂所致，表现为中枢性瘫，对侧“三偏”征，优势半球病变可有失语。②丘脑出血(10%）:“三偏”征,深感觉障碍明显，可有特性性眼征、丘脑性失语（语言低沉、无自发语言、错语、反复言语等）。(2）小脑出血占脑出血10％。系小脑齿状核动脉破裂所致。①轻症：眩晕、呕吐、枕部疼痛、共济失调、眼球震颤,无肢体瘫痪。②重症:有面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧,肢体瘫痪及病理反射等,出血量较大时1２~24h内出现昏迷及脑干受压征象，可有枕骨大孔疝而迅速死亡。（3）脑桥出血占脑出血１0％。出血量大,病人不久昏迷，瞳孔呈针尖样改变,有中枢性高热。（4)脑室出血(原发性)占脑出血的３%～5%。系脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致。①小量脑室出血:多见，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征,一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状,预后良好。②大量脑室出血：头痛、呕吐严重，深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，脑膜刺激征阳性,可出现阵发性强直痉挛或去大脑强直状态。生命体征不稳定,预后不良。(三）辅助检查1.CT检查首选检查。可见高密度的出血灶,边沿轻微低密度影的水肿,可有中线向病灶对侧移位的占位效应，严重时有脑实质移位，大量积血脑室扩大。2．MRI检查出血灶Ｔ1加权为高信号，边沿水肿带,T2加权也呈高信号。也可有占位效应，对小脑、脑干出血显示清楚。可区别陈旧性脑出血和脑梗死。3．脑脊液检查脑脊液压力高，出血破入蛛网膜下腔者多为血性。腰穿有诱发脑疝危险，仅在不能进行头颅CＴ检查且临床无颅内高压表现时进行,怀疑小脑出血禁行腰穿。(四)诊断和鉴别诊断１.诊断依据有:①5０岁以上中老年高血压或动脉硬化者；②活动中或情绪激动时忽然发病；③有头痛、呕吐和血压升高，病情进展迅速,出现意识障碍和偏瘫等局灶神经体征；④头颅CT检查提供脑出血证据。2.鉴别诊断:重要应与脑血栓形成鉴别。昏迷者注意与肝昏迷，尿毒症、糖尿病、一氧化碳中毒等引起的昏迷鉴别。临床表现脑出血脑血栓形成发病年龄多在6０岁以下多在６0岁以上高血压史较多较少起病状态多在活动中发病安静状态或睡眠中发病起病速度急（几小时、几分钟）较缓（几小时、几天)头部症状头痛、呕吐等颅压增高表现轻或无意识状态大多昏迷大多清醒脑膜刺激征可有无脑脊液可有血性、压力升高多正常ＣT检查高密度影低密度影MRI检查T１、T2加权高信号T1加权低信号、Ｔ２加权高信号(五）治疗与防止重要目的:防止再出血、减少颅内压，防治并发症,减少残废限度，提高生存质量。１.内科治疗（1)一般解决①保持安静卧床休息:严密监测生命体征,保持呼吸道通畅，加强护理,保持肢体功能位。②注意水电解质平衡和营养：天天出入量,防止低钠血症,以免加重脑水肿。③故意识障碍、消化道出血宜禁食24～4８h，可安放胃管。(2)控制血压应用利血平、硝苯地平等降压药将血压控制在150~160／9０~１00mmHg。急性期血压骤然下降应及时给予多巴胺、阿拉明等。（3)控制脑水肿使用甘露醇、利尿剂、甘油等减少颅内压，利尿剂与甘露醇合用可增强脱水效果。（４)防治并发症重要有①感染:重要为肺部、尿路感染，可防止性使用抗生素，加强口腔和气道护理，痰多不易咳出可及时行气管切开术，尿潴留留置尿管时注意进行膀胱冲洗。②应激性溃疡:可口服抗酸及胃黏膜保护剂,如雷尼替丁、洛赛克等；一旦出血按上消化道出血常规进行治疗，防止呕血时引起窒息。③抗利尿激素分泌异常综合征(稀释性低钠血症）：与尿钠排出增多有关，注意合理用药。④痫性发作:可静推安定治疗。⑤中枢性高热：先行物理降温,效果不佳者可用溴隐亭治疗。⑥下肢深静脉血栓形成:注意翻身活动防止,一旦发生，进行肢体静脉血流图检查,给予肝素治疗。２．手术治疗适应症：①非高龄患者；②生命体征平稳,无重要脏器明显功能障碍;③内科治疗效果不佳，病情恶化,意识不清;④CT中血肿很大,如脑叶出血量＞40ml。⑤手术宜在发病后6~２4h内进行。脑桥出血一般不宜手术。3.康复治疗宜尽早,生命体征平稳，病情停止进展后即可进行。治疗期间注意患者情绪，及时给予药物治疗和心理支持。十一、蛛网膜下腔出血指多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔的一种病理状态。约占急性脑卒中的１0%,占出血性脑卒中的20%。(一）病因常见的有：①先天性动脉瘤：最常见，约占５0%以上。②脑血管畸形：动静脉型常见，青年人多。③高血压动脉硬化性动脉瘤。④脑底异常血管网：儿童多。⑤其他：脑肿瘤、脑动脉炎、血液病、抗凝治疗后等。(二)临床表现①任何年龄均可发病。②忽然发病,出现剧烈头痛、恶心和呕吐。③发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、排便等。少数可在安静条件下发病。④脑膜刺激征阳性。⑤眼底发现玻璃体下片状出血。(三)诊断要点凡符合上述表现者可考虑做下列检查确诊:①颅脑CT是确诊该病的首选诊断方法。②脑脊液检查:常见均匀一致的血性液,压力增高,蛋白含量增高,糖和氯化物水平多正常。③脑血管造影(DSＡ)：可拟定动脉瘤位置，为病因诊断提供可靠的依据。（四）治疗与防止治疗原则：控制继续出血,防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。1.内科治疗(１）一般解决卧床休息,环境安静，避免一切可引起血压及颅内压增高诱因，保持大便通畅。应进行心电监护，昏迷者注意营养支持，留置导尿管。（2）降颅压治疗可用甘露醇、速尿、白蛋白等，药物脱水效果不佳并有脑疝也许时,可行颞下减压术和脑室引流。(3)防治并发症①再出血：用6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等抗纤维蛋白溶解药物推迟血块溶解。②迟发性血管痉挛:钙通道拮抗剂。（4)特殊治疗脑脊液置换疗法：腰穿每次缓慢放出1０～20ml脑脊液,2／w。注意有发生脑疝、颅内感染、再出血的危险性。2.手术治疗发病后24~72h内进行，是去除病因、及时止血、防止再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法。十二、短暂性脑缺血发作（一)基本概念1.定义短暂性脑缺血发作（TIＡ)指脑血管病所致短暂的局限性脑功能障碍，公认为缺血性卒中最重要的危险因素。2.特点①症状突起又迅速消失，一般连续数分钟至数十分钟,在24ｈ内缓解。②不留任何后遗症。③有反复同样发作的趋势。④常见的神经系统表现:有单肢或局部无力，感觉异常、失语等颈动脉系统表现,也可有偏盲、言语不清或共济失调等椎基底动脉系统症状。（二）临床表现ﻩ1.多见5０-70岁，男多于女2.起病忽然，迅速达高峰,连续数分钟～2小时，﹤2４小时,可反复发作,每次发作症状相对恒定３．脑局部症状为主,无意识障碍4．颈内动脉系统出现短暂的下列情况:(1)一过性单眼失明（２）偏瘫或单瘫(３）偏身或单肢感觉障碍(4)偏盲(５）如为主侧半球受累则可出现一过性失语。5.椎基底动脉系统出现短暂的下列情况：（１)眩晕,恶心、呕吐，眼球震颤(２）偏盲或视野缺损（3)共济失调、吞咽困难、构音障碍和交叉性瘫痪等（脑干、小脑受累）（4）猝倒发作，即双下肢突感无力而倒地,但意识清楚，常可立即站立,（脑干缺血）6．辅助检查脑电图、CT、MＲI、颈部及经颅多普勒检查(三）诊断中年以上脑动脉硬化患者，忽然出现短暂的神经系统局限症状和体征，24小时内恢复既可诊断。（四）治疗与防止1.病因治疗高血压、动脉硬化、心脏病２.抗血小板聚集剂阿斯匹林(ＡＳＡ)噻氯匹定3.抗凝治疗肝素、华法林、低分子肝素4．脑保护剂钙拮抗剂（尼莫地平)5．扩容治疗低分子右旋糖酐十三、脑血栓形成脑血栓形成是指脑动脉血栓形成、血管狭窄或闭塞、血供局限性,而使相应局部的脑组织缺血、缺氧,软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。是脑梗死中最常见的类型。（一)病因常见的有:①动脉病变:粥样硬化最常见，另一方面为动脉炎。②血液成分改变:血高凝状态、高血糖、血粘度增长、红细胞增多症等。③血动力学异常：血流过缓和/或血流量过低等。④血管痉挛:见于偏头痛、头外伤等（二)临床表现①动脉粥样硬化所致者以中老年人多见，动脉炎以中青年多见。②有TIA病史或高血压、糖尿病等危险因素。③常于安静状态或休息时发病。④发病较急,多数病人无显著头痛和呕吐，意识清楚或仅有轻度意识障碍,发病后1０余小时或１~2d内达成高峰。⑤可出现偏瘫、偏身感觉障碍等脑局灶损害症状,连续２4h以上。⑥脑脊液检查基本正常。⑦ＣT及ＭＲI检查有助于诊断。脑CT检查发病２4h后病灶区呈低密度改变,病灶小可不显示。脑MRI检查起病后数小时病灶区T1加权呈低信号、T2加权呈高信号。与CT相比具有显示病灶早,检出率高的优势。（三)诊断与鉴别诊断诊断:临床表现①~⑦。重要与脑出血相鉴别。(四）治疗与防止1．超初期溶栓治疗（1）目的:是溶解血栓,迅速恢复梗死区血流灌注。(2）常用药物：尿激酶、选择性纤维蛋白溶解剂(ｒｔ-PＡ）等。(3)适应症：①年龄＜７5岁。②发病在6h内，排除TＩA,无意识障碍。③治疗前收缩压＜200mｍＨg。④ＣT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现。⑤无出血性疾病及出血素质。2.急性期的治疗①及早进行，个体化治疗。②维持呼吸道通畅,心电监护防止致死性心律失常和猝死,控制感染。③疏通微循环：低分子右旋糖酐。④抗凝治疗：低分子肝素、华法林等。⑤扩张血管:无血压过高急性期不用降压药，必要时可用脑益嗪、尼莫地平等。⑥减少颅内压:脑水肿高峰期（4８h~5ｄ）给予甘露醇250ml,1/6～8h,也可用速尿等药物。⑦兼顾脑与心脏及其他器官功能的互相影响。3．外科治疗大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。十四、脑栓塞脑栓塞指体内各部位的栓子，通过颈动脉或椎动脉，阻塞脑内血管,导致相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。约占脑梗死的15%。(一）病因常见的有:①心源性栓塞（占60%～7５%）:最常见,重要是房颤(附壁血栓脱落）、细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂。②非心源性栓塞(30%）:重要是肺静脉血栓、寄生虫虫卵、癌细胞、空气等。（二）诊断要点重要有:①任何年龄均可发病,以青壮年多见。②有原发病的表现。③发病急骤，多无前驱症状。④出现颈动脉或椎基底动脉梗塞症状，以偏瘫或局限性抽搐、失语、偏盲等大动脉闭塞症状为多见。大多数意识清楚或轻度意识模糊,栓塞主干动脉出现大片脑梗死时有头痛，呕吐和意识障碍。⑤脑脊液一般不含血。如有少数红细胞则考虑出血性梗死。⑥ＣT梗死区低密度影，有高密度影时提醒出血。⑦ＭRA可发现颈动脉及积极脉狭窄限度及栓塞血管部位。(三)治疗脑部病变的防治基本与脑血栓形成相同（见前节)。特别注意:①复发率高,因此有效防止很重要，如房颤的复律和抗凝治疗，病因解决等。②气栓解决应采用头低位、左侧卧位。③心源性脑栓塞后2~3h内,可用较强的血管扩张剂,如罂粟碱静脉滴注。④CT显示出血性梗死或脑脊液中含红细胞或亚急性细菌性心内膜炎者禁用抗凝治疗。十五、癫痫癫痫是由神经元忽然、反复异常放电所致的一种大脑短暂的功能失调性慢性疾病，具有忽然发生、反复发作的特点，临床上可有不同限度的运动、感觉、意识、行为和自主神经等障碍。(一)病因1.原发性癫痫:病因不明；2.继发性癫痫:先天性疾病,外伤，感染,颅内肿瘤,脑血管病，变性疾病，营养代谢性疾病,毒物，全身性系统性疾病。(二)临床表现1．全面性发作以发作时伴故意识障碍或以意识障碍为首发症状，神经元痫性放电起源于双侧大脑半球。有两种重要类型:(1）全身性强直—阵挛发作(癫痫大发作）最常见。表现为忽然意识丧失、跌倒、全身性强直后伴有抽搐。可分为先兆期、强直期、阵挛期、惊厥后期。一次发作连续3０min以上伴意识丧失称为癫痫连续状态。（2）失神发作(癫痫小发作）儿童多见。表现为无先兆和局部症状而意识短暂中断，病人停止正进行的活动，呼之不应，持物落地，两眼瞪视不动,约３~15s,事后对发作无记忆，每日可发作数次或数十次。脑电图发作时呈双侧对称３周/s的棘-慢波或多棘-慢波。２.单纯部分发作为症状性癫痫，常有脑外伤、产伤、脑炎、脑瘤等脑器质病变。(1）部分运动性发作（Jaｃｋsoｎ癫痫)最常见。表现为局部肢体,如一侧口角、眼睑或手指和足趾抽动，可波及一侧面部和/或一侧肢体抽搐。意识清楚。病灶一般在对侧大脑半球的中央前回。（2）复杂部分发作(自动症)先出现精神或特殊感觉症状，如错觉、幻觉等，故意识障碍并做出一些表面上似有目的的动作，如吸吮、搓手、脱衣、游走等,发作后意识清楚时无法回忆。病灶多在颞叶。脑电图示一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波。3.辅助检查（１）脑电图最常用,但必须结合临床发作才干诊断。40%~50%癫痫病人在发作间歇期的初次脑电图检查可见痫样放电,结合多种诱发方法或24h脑电监测有助于提高检出率。(2)影像学检查ＣT、MRＩ、动脉血管造影有助于发现脑结构性异常或损害,拟定病因和致病灶。（三）诊断和鉴别诊断1.诊断依据有①发病忽然，间歇性发作。②多伴意识障碍、全身或局限性抽搐,发作后对发病过程无记忆。③发作不分场合，可有自伤，尿失禁，瞳孔散大,对光反射消失,醒后头痛、肌痛等。④脑电图可有异常改变，特别是失神发作。⑤CT或MRI可明确继发性癫痫病因。2.鉴别诊断(1）癔病性抽搐多与情绪波动有关，一般不会有自伤和尿失禁，暗示治疗可终止发作。(2）晕厥为脑灌注忽然减少,缺氧所致意识瞬时丧失。多有明显诱因，与癫痫发作相比，摔倒时较缓慢,抽搐多发生于意识丧失10s以后,连续时间短。（四)治疗与防止1．病因治疗癫痫是可治性疾病,多数预后好。如脑瘤或血管畸形,精拟定位及合理选择手术后约8０%患者治愈。2.一般解决癫痫者应注意饮食富有营养,易消化，禁用烟酒及浓茶等刺激性物品,合理安排生活和工作，避免驾驶、高空、高热作业,尽量避免在机器旁、水旁、火旁工作。3.发作期症状控制(1）按类型解决①强直—阵挛发作：可选用苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或丙戊酸钠。②失神发作：可选乙琥胺或丙戊酸钠。③部分运动性发作：可选苯妥英钠、卡马西平或扑米酮。④复杂部分发作:可选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥或丙戊酸钠。(2)用药注意事项①提倡单药治疗,小剂量开始递增，切勿滥用,如达成一定用量仍无有效可合并使用或换用第二种药物。②不可盲目加大药物剂量。除非出现严重不良反映，不宜随意减量或停药,以免诱发癫痫连续状态。③癫痫控制发作后必须坚持长期服用，强制—阵挛发作至少用3年,失神发作至少用６个月。４．癫痫连续状态的治疗(１)药物从速控制发作①安定注射液：成人及儿童各型连续状态首选,单次最大剂量不超过２0ｍｇ。②苯妥英钠：缓慢静注，可迅速通过血脑屏障，有心功不全、心律失常、冠心病及高龄者慎用和不用。③异戊巴比妥:静脉注射,如有呼吸克制应即终止用药。④１0%水合氯醛:保存灌肠。⑤利多卡因:用于安定静注无效者,心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。(2）对症解决①保持呼吸道通畅,给氧,必要时作气管切开。②有牙关紧闭者应放置牙垫,防止舌咬伤。③防治脑水肿,颅压高时可用2０%甘露醇。④控制感染或防止性应用抗生素。⑤高热给予物理降温，纠正发作引起的代谢紊乱,维持水及电解质平衡，给予营养支持治疗。学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义(十一）疾病之精神神经系统（二)【考试大纲】细目要点(十六)精神疾病1．概述(1)精神病学的概念（２）精神障碍和精神病的概念（3）精神卫生的概念(4)精神障碍的病因学2.症状学（1)认知障碍(２)情感障碍(3）意志行为障碍（4）注意、记忆智能障碍（５)自知力及诊断意义（6）常见的精神疾病综合征3.精神障碍的检查和诊断（１）病史采集的原则和内容(2）精神检查的原则和内容(3)精神科诊断的基本环节(４)CCMD-3、ICD-10关于精神障碍的分类(十七)脑器质性疾病所致精神障碍(1）概念（2)常见脑器质性综合征、解决原则(3）阿尔茨海默病的常见精神症状（4）脑血管疾病的常见精神症状（十八）躯体疾病所致精神障碍（1）概念（２)临床表现的共同特点（３)基本解决原则(十九）精神活性物质所致精神障碍1．概述（１)精神活性物质的概念和重要种类（2)依赖的概念(3）耐受性的概念（4）戒断状态的共同表现2．酒所致精神障碍（１)急性酒中毒的重要临床表现（２)慢性酒中毒的临床表现(3)酒中毒的治疗原则(4)酒依赖及戒断病态的解决（5)酒精性震颤谵妄的解决（二十)精神分裂症（1）重要临床表现及分型(2）诊断标准(3)抗精神病药物的应用原则（二十一）心境障碍(情感性精神障碍）1．概述2.抑郁症(1）概述(2)临床表现（3)诊断标准（４)鉴别诊断（５)治疗原则(二十二）神经病及癔症1.神经症概念（1）神经症的共同特性(２）神经症的分类（3)神经症的诊断与鉴别诊断(４）神经症的治疗原则2.焦急症惊恐障碍和广泛性焦急的临床表现与治疗3．逼迫症（1）概念(2）临床表现(３)诊断(４)治疗原则4．癔症(1）概述（2）转换(分离）性障碍的重要临床表现(3）转换(分离)性障碍的鉴别诊断(４)解决原则(二十三）心理生理障碍概述睡眠障碍(１)概念（2）临床表现、诊断及治疗原则【考点精讲】〖精神疾病〗一、概述（一）精神病学的概念是临床医学的一个分支,它是以研究各种精神疾病的病因,发病机制,临床表现,病程转归，诊断,治疗和防止为目的的一门科学。(二)精神障碍和精神病的概念精神障碍又称精神疾病是指在各种生物学，心理学以及社会环境因素影响下，导致中枢神经系统功能失调,进而导致以认知,情感,意志和行为等各种精神活动异常为重要临床表现的一类疾病的总称。精神病是特指具有幻觉,妄想或明显的精神运动兴奋或克制等“精神病性症状”的精神障碍,涉及精神分裂症，偏执性精神病,重性躁狂症和抑郁症。(三）精神卫生的概念不仅指研究各类精神障碍的病因,临床表现及防治，并且也探讨如何保障人群的心理健康,以减少和防止各类心理和行为问题的发生。（四)精神障碍的病因学1．多数病因不明。2.生物学因素（1)遗传(２)神经发育异常(３)中枢神经感染,肿瘤与外伤3.心理社会因素(1)人格：如孤僻内向与精神分裂症。(２）应激二、症状学（一)认知障碍1.感觉障碍感觉是结识活动的最基本的心理过程。其障碍为人脑对客观事物属性的反映异常，多见于神经系统器质性病变和癔症。①感觉过敏:对外界一般强度的刺激感受性增高。②感觉减退:对外界一般刺激的感受性减低。③内感性不适(体感异常）：躯体内产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，病人不能明确指出具体不适位置。２．知觉障碍（1）错觉是对客观事物歪曲的知觉。正常人偶尔也会出现错觉,但经验证后可以纠正和消除。精神病人则不能加以纠正和消除，故属于一种病理性错觉。（２)幻觉是一种虚幻的知觉体验。①幻听:为临床最常见而具有诊断性意义的幻觉。②幻视:在意识清楚或意识障碍时出现虚幻的景象、人物、场面等。③幻嗅：病人闻到的是一些使人不快乐的难闻的气味。④幻味：病人尝到食物中并不存在的某种特殊或奇怪的味道。⑤幻触：病人感到体表有一种奇怪的麻木感、刀刺感等。⑥内脏性幻觉：病人感到固定于某个内脏或躯体内部有一种异常的感觉。３．思维障碍（1)思维内容障碍重要的表现是妄想,即一种在病理基础上产生的歪曲的病态信念。①被害妄想：是最常见的妄想之一。患者坚信周边某些人或某些集团对他进行不利的活动。②关系妄想：患者将周边环境中与他无关的事物都认为与他有关。③被控制妄想：患者认为自己的精神活动都受外力支配，如受无线电、红外线、广播、脑电波的控制、干扰或操纵。④其他妄想：如钟情妄想、夸大妄想、罪恶妄想等。(2)思维联想过程障碍思维量和速度的变化异常。①思维奔逸：为一种兴奋性思维联想障碍,多见于躁狂症。②思维迟缓：为克制性思维联想障碍，多见于抑郁症。③思维贫乏:患者联想数量减少，概念和词汇贫乏,对一般询问无明确应答反映。思维贫乏常与情感淡漠、意志缺少共同构成精神分裂症的三项基本症状。④思维破裂：指在意识清楚的情况下,思维联想过程破裂，缺少内在意义上的连贯性和应有的逻辑性，以致旁人主线无法理解其意义。是精神分裂症最具有特性性的思维障碍之一。⑤其他：如思维中断、病理性赘述等。(3)思维逻辑障碍表现在概念、判断、推理上都有错误。重要是病理象征性思维:指患者用无关的具体概念或动作代替或解释某一抽象概念，多见于精神分裂症。4．记忆障碍①记忆减退：临床较多见。可见于较严重的痴呆病人、神经衰弱病人及正常老年人。②遗忘症：病人对局限于某一事件或某一时期内经历的遗忘。③记忆增强:常见于轻躁狂和偏执状态的病人。④错构症：记忆的错误。多见于酒精性中毒性精神障碍、脑外伤性痴呆。5.智能障碍(1)精神发育迟滞指先天或围生期或在生长发育成熟以前(<１8岁）,由于各种致病因素使大脑发育不良或发育受到阻碍。（2)痴呆是一种综合征,涉及各种高级皮质功能损害,其发生具有器质性脑病变基础。(二）情感障碍情感是指个体对客观事物的内在态度体验。常见障碍的分类：①情感高涨:表现为不同限度的病态喜悦,多见于躁狂状态。②情感低落：多见于抑郁状态。③焦急：多见于焦急性神经症及更年期精神障碍。④情感淡漠：见于慢性精神分裂症和脑器质性精神障碍。⑤情感倒错:见于精神分裂症。（三)意志行为障碍１．意志障碍意志是指人们自觉地拟定目的，并克服困难用自己的行动去实现目的的心理过程。意志对行为有发动、坚持、制止和改变的调节控制作用。常见的有:①意志增强：指意志活动增多,可见于精神分裂症偏执型。②意志减退：指意志活动显著减少。患者情绪低落、意志消沉,对周边一切都不感爱好。多见于抑郁状态。③意志缺少：指意志活动缺少，多见于精神分裂症晚期精神衰退。2.行为障碍(1）精神运动性兴奋：是指整个精神活动增强，见于精神分裂症青春型。(2)精神运动性克制：指整个精神活动的减少。常见的有木僵、腊样屈曲、沉默症,多见于精神分裂症紧张型。(四）注意、记忆、智能障碍1.注意障碍注意是指精神活动的指向与集中。分积极注意与被动注意。（1）注意增强：见于神经症、偏执性精神分裂症等(2)注意减退：见于脑器质性障碍等（3）注意转移:见于躁狂发作2．记忆障碍记忆为既往事物经验的重现，涉及识记、保持、再认或回忆三个基本过程。（1)记忆减退:见于痴呆（2)遗忘:分完全性遗忘，部分性遗忘，顺行性遗忘,逆行性遗忘和界线性遗忘(3)错构:见于慢性酒精中毒精神障碍,脑外伤后痴呆等３.智能障碍智能是一个复杂的综合的精神活动功能,是对既往获得的知识、经验的运用,用以解决新问题,形成新概念的能力。（１)神经发育迟滞IQ=(智龄／实际年龄)×100；轻度（50-70），中度(35－4９）,重度（20-３4）,极重度（20以下)（2）痴呆（五）自知力及诊断意义自知力又称领悟力或内省力,是指患者对自己精神疾病的结识和判断能力。临床上将有无自知力及自知力恢复的限度作为鉴定精神病病情轻重和病情好转限度的重要指标。(六）常见的精神疾病综合征1.幻觉妄想综合征：以幻觉和妄想为重要表现，可继发情绪和意志行为异常。常见于精神分裂症偏执型、慢性酒中毒及中枢神经系统病变或躯体疾病。2.急性脑综合征:发病较急,以意识障碍为主，其余症状均在其基础上发生。常见于中毒、躯体或颅内感染、颅脑创伤、癫痫等。3.慢性脑综合征:缓慢发病,病程迁延，不伴意识障碍。表现为智能障碍综合征及痴呆、遗忘综合征、人格改变。常见于慢性躯体疾病、严重躯体疾病或由急性脑综合征迁延而来。4．遗忘综合征：又称柯萨可夫综合征,以记忆障碍为突出症状，伴虚构,错构和定向障碍,无意识障碍。常见于慢性酒精中毒，感染,脑外伤。5.躁狂综合征:在心境连续高涨的情况下,出现联想加快，言语增多,自我评价过高,睡眠需要量减少及活动增多等现象的临床综合征。见于情感性精神障碍,脑器质性病变等。6.抑郁综合征：表现为情绪低落，思维迟缓和意志活动减退等“三低”症状,可有“三无(无望、无助和无价值)”，“三自(自责、自罪、自杀）”症状。见于情感性精神障碍,脑器质性病变等。7.脑衰弱综合征：以精神活动的易兴奋,易疲劳为重要特点,情绪不稳或情感脆弱等。是最缺少特异性的综合征。三、精神障碍的检查和诊断（一）病史采集的原则和内容1.原则：采用病史应尽量做到客观、全面和准确；门诊病史以简朴明了为宜，住院病史则以具体而不烦琐为佳;记录病史应如实叙述并整理加工使条理清楚简明扼要。２.内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（二)精神检查的原则和内容１．原则：建立良好医患关系；先问一般性问题；先提开放式问题;耐心倾听患者叙述;注意非言语性交流；把握好交谈的节奏和主导谈话的要点与中心内容；对患者的症状不要急于纠正，更不要予以辩驳或辩驳;评议应通俗易懂,避免审讯式提问;环境要保持安静,时间20~４5分钟;恪守职业道德。2.内容：一般情况;结识活动;心境与情绪障碍；意志和行为障碍。(三)精神科诊断的基本环节病史采集→必要的躯体检查、神经系统检查→精神检查→必要的实验室检查→对精神症状的分析→诊断。(四）CＣＭD-３、ICD－１０关于精神障碍的分类1．中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMＤ-3）：0器质性精神障碍、1精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍、2精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍、3心境障碍(情感性精神障碍）、４癔症、应激相关障碍、神经症、5心理因素相关生理障碍、6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理、7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍、8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍、9其他精神障碍和心理卫生情况２.国际疾病分类第10版（ＩCＤ-１0)：Ｆ００－Ｆ09器质性,涉及症状性，精神障碍、F10－F19使用精神活性物质所致的精神和行为障碍、F20－F２9精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍、Ｆ３0－F３9心境[情感]障碍、F40-F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍、F５0-F59伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征、F60-F69成人人格与行为障碍、F70-Ｆ7９精神发育迟滞、F80-F８9心理发育障碍、Ｆ90-F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪、F9９待分类的精神障碍。十七、脑器质性疾病所致精神障碍(一)概念是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤或癫痫等器质性因素直接损害脑部所致的精神障碍。可表现为意识障碍、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现和行为障碍。（二)常见脑器质性综合征、解决原则急性脑综合征和慢性脑综合征。去除病因，治疗原发脑病，精神症状对症解决。(三)阿尔茨海默病的常见精神症状人格改变、记忆障碍和智能障碍、精神病性症状、随着的神经系统症状等。(四)脑血管疾病的常见精神症状意识障碍，感、知觉障碍，思维障碍,情感障碍，行为障碍,记忆障碍和智能障碍。十八、躯体疾病所致精神障碍（一）概念指由于各种躯体疾病的病变影响到中枢神经系统的功能,产生各种精神障碍的总称。(二）临床表现的共同特点1.精神障碍的发生,发展严重限度及转归等情况与所患躯体疾病的病程变化相一致２.精神症状在许多情况下呈现出夜间症状加重、突出，白天减轻或消失的情况３．有相应躯体疾病的症状、体征及实验室检查阳性发现(三）基本解决原则1．对原发疾病治疗２.对精神症状治疗3.支持治疗4.加强对躯体疾病和精神症状的护理〖精神活性物质所致精神障碍〗一、概述（一)精神活性物质的概念和重要种类指来自于体外的,可直接作用于中枢神经系统的并可导致躯体不同限度依赖的一大类物质。分类:中枢神经克制剂、中枢神经兴奋剂、致幻剂、挥发性溶剂。（二)依赖的概念即药物依赖,指带有强制性的渴求，追求与不间断地使用某种药物或物质,以取得特定的心理效应，并借以避免断药时的戒断综合征的一种行为障碍,涉及精神依赖和躯体依赖。(三)耐受性的概念指在反复使用某种药物或物质的情况下,其效应逐步减少,假如要得到与用药初同等的效应，则需加大剂量的情况。（四）戒断状态的共同表现一般表现为与所使用物质的药理作用相反的症状。二、酒所致精神障碍（一)急性酒中毒的重要临床表现1.单纯性醉酒(1)话多，欣快,易激惹,冲动,好斗,活动增多等;（2）运动不协调,步态不稳；(3)意识障碍,呼吸克制，血压不稳等。2．病理性醉酒（１)意识障碍;（2)情绪障碍（情感不稳,易激惹）;（3）行为障碍（冲动,伤人，毁物）。(二)慢性酒中毒的临床表现1．戒酒综合征（1)轻度症状：情绪障碍和睡眠障碍，可出现舌震颤和四肢肌肉震颤;(2)中度症状:+幻觉（听幻觉为主）和妄想(被害,关系）；(3）重度症状：意识障碍为主,震颤性谵妄为表现。２．精神障碍表现(1）遗忘综合征:酒相关的称为柯萨可夫综合征(记忆障碍,虚构，定向障碍);（２）Werｎicke脑病：眼球震颤,眼球不能外展和明显的意识障碍,伴定向障碍,记忆障碍，震颤谵妄等。(3)酒精性痴呆(4)酒相关性幻觉征(5)酒相关性妄想综合征(6)酒相关人格障碍(三）酒中毒的治疗原则1.戒酒;２.对症治疗；3．支持治疗;4．心理治疗。（四）酒依赖及戒断病态的解决临床上常用苯二氮卓类药物来缓解酒精的戒断症状。初次要足量。由于酒依赖者有依赖的素质，应特别注意避免发生苯二氮卓类药物依赖。(五)酒精性震颤谵妄的解决1．镇静:首选苯二氮卓类;２.控制精神症状:首选氟哌啶醇;3.支持治疗；4．加强护理。二十、精神分裂症精神分裂症以思维、情感、行为不协调,精神活动与现实脱离为特性，无意识智能障碍。(一）重要临床表现及分型１．临床表现(1)精神症状①联想障碍:最具特性性。涉及联想过程缺少连贯性和逻辑性,有思维松弛、词的杂拌、思维涌现、语词新作等。②情感淡漠、情感不协调，如情感倒错等。③意志活动减退或缺少。④其他常见症状：幻觉、妄想和紧张症候群。(2)自知力一般均受损害。２.临床分型(１)单纯型①较少见,多在青少年时期发病。②起病缓慢，连续进行,病情自动缓解者少。③初期出现类似神经衰弱症状,故初期不易发现。④治疗效果较差。(２）青春型①较常见,起病较急，发病发展较快。②重要症状是思维内容离奇,情感喜怒无常。③及时治疗,效果较好。(３)紧张型①少见。②起病较快,多在青、壮年发病。③以木僵状态多见。④可自动缓解，治疗效果较好。（4)偏执型（妄想型)①发病人数多，多在青壮年或中年发病。②起病较缓慢,病初表现敏感多疑,逐渐发展为妄想。③治疗效果好。(５)未定型:有的患者同时具有上述各型中的部分症状，故难以分型。（二）诊断标准①具有较特性性的思维和知觉障碍,情感不协调、平淡以及意志活动缺少症状。②病程有缓慢发展迁延的趋势。③无特殊阳性体征，绝大多数病人没故意识及智能障碍。（三）抗精神病药物的应用原则1．急性期系统药物治疗①一般疗程2~3个月。②常用药物：氯丙嗪,氟哌啶醇或非典型精神病药氯氮平等。③疗效:对控制兴奋躁动、幻觉、妄想等治疗效果较好。２．继续和维持治疗①急性期控制后,继续治疗一个月左右。②维持治疗：第一次发作后,用药物维持治疗两年。第二次发作,药物维持时间更长,药物应逐渐减量。3.合并治疗①尽也许使用一种抗精神病药物。②长期使用神经阻滞剂,注意也许出现迟发性运动障碍。〖心境障碍(情感性精神障碍)〗一、概述心境障碍又称情感性精神障碍,是指由各种因素引起的，以显著而持久的情感或心境改变为重要特性的一组疾病。其临床特性是以情感高涨或低落为重要的,基本的或原发的症状伴有相应的认知和行为改变,病情轻重不一。类型涉及双相障碍,躁狂症和抑郁症等。二、抑郁症（一）概述抑郁症以显著持久的心境低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为特性,多为反复发作性病程。(二)临床表现1．心境低落①典型表现:忧郁悲观和无趣感。严重者出现自杀行为。②发作规律:典型病例的抑郁心境具有晨重夜轻的节律特点。③患者的自信心和自我评价减少，严重时出现罪恶妄想。④部分患者可出现内容与低落的心境有联系的幻听。２．思维迟缓重要有:①思维联想速度缓慢，反映迟钝。②言语减少,语速慢,语音低。3.意志活动减退重要有:①患者自感精力下降，很容易疲乏。②生活被动：最严重时发展为不语、不动、不食的木僵状态，称为“抑郁性木僵”。4.躯体症状重要有:①睡眠障碍：重要表现为早醒,醒后不能再入睡,具有诊断意义。②其他:食欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、乏力等。(三）诊断标准１.显著的心境低落,同时至少有以下症状中的4项:①无趣感；②精力减退或疲乏感；③活动减少或木僵；④自责;⑤思维迟缓;⑥反复的自杀念头或行为;⑦睡眠障碍;⑧食欲减退或体重明显减轻；⑨性欲减退。有的人可出现精神运动性激越。2．严重限度标准判断依据:①是否妨碍工作、学习、生活或社交。②是否有无法摆脱的精神痛苦。③是否积极规定治疗。３.病程：病程至少2年,正常间歇期最长不超过两月。(四）鉴别诊断重要鉴别①情感性精神障碍抑郁发作:无明显心理社会因素而起病，伴有精神病性症状。②神经衰弱：以兴奋与易疲乏为特性。③精神分裂症：特殊的思维障碍、幻觉和妄想为特性。④焦急症：鉴别困难，参考焦急、抑郁量表的测试结果来鉴别。（五）治疗原则1.心理治疗引导患者谈出致病因素，同时作亲属的工作。2．药物治疗重要用抗抑郁剂,用量不宜过大,如阿米替林、多虑平、麦普替林、氟西汀(百忧解)、帕罗西汀、舍曲林等。3.电抽搐治疗适应证：有严重自杀企图者、抗抑郁药物治疗无效者。电抽搐治疗后仍需要药物维持治疗。4．防止复发经药物治疗临床缓解的患者，药物维持治疗时间需６个月以上。〖神经病及癔症〗一、神经症概念神经症,旧称神经官能症，是一组重要表现为焦急、恐惊、逼迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。(一)神经症的共同特性1.起病常与心理社会因素有关2.病前常有一定的人格基础；3.症状没有相应的器质性病变为基础;4．社会现实检查能力未受损害，社会功能相对完好;５.一般没有明显或连续的精神病性症状;６.一般自知力完整，有求治规定。（二)神经症的分类１．恐惊症:涉及场合恐惊症、社交焦急症、特定的恐惊症;2．焦急症:涉及惊恐障碍、广泛性焦急;３．逼迫症;4．躯体形式障碍:涉及躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱和连续性躯体形式疼痛障碍。