胰岛素的合理使用

胰岛素的合理使用2021/4/261中国糖尿病的患病率2002年全国营养调查糖尿病的流行情况：在18岁以上的人口中，糖尿病的患病率为2.6%（城市4.5%农村1.8%）2007年至2008年，在CDS组织下，全国14个省市进行糖尿病的流行情况：我国20岁以上的成年人患病率为9.7%2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌分会调查显示我国20岁以上的成年人患病率为9.7%，若以ADA的诊断标准则为11.6%2021/4/262胰岛素治疗的益处减轻胰岛β细胞负荷及改善胰岛素抵抗纠正高血糖状态迅速解除高糖毒性保护残存的甚至逆转β细胞功能2021/4/2631923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者FrederickG.Banting(医生)获1923年诺贝尔医学奖

J.J.RMacleod(生理学家)获1923年诺贝尔生理学奖ChariesHBest(学生助理)JamesBCollip(化学家)为纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献将班廷医生的生日（11月14日）定为世界糖尿病日1921年——从狗的胰脏提取了胰岛素并用于临床2021/4/264胰岛素结构图胰岛素结构图胰岛素结构图2021/4/2651973单组分胰岛素1965人工合成牛胰岛素1996胰岛素类似物1920193019401950196019701980199020001987人胰岛素1981基因重组人胰岛素1938NPH胰岛素1936PZI胰岛素1921胰岛素用于临床1953长效胰岛素胰岛素大事记药用胰岛素的发展史2021/4/266胰岛素制剂的分类根据来源和化学结构分类根据纯度分类根据作用时间分类2021/4/267根据来源和化学结构分类动物胰岛素（从牛、猪的胰腺中提取）与人类的胰岛素相比，牛胰岛素有3个氨基酸不同，猪胰岛素有1个氨基酸不同，容易产生抗体人胰岛素（半合成胰岛素与基因重组胰岛素）利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。胰岛素类似物改变胰岛素的局部氨基酸结构，使其作用时间发生变化，模拟正常胰岛素的分泌结构和人胰岛素相似2021/4/268动物胰岛素还可根据纯度分类普通胰岛素单峰胰岛素单组份胰岛素单组分胰岛素的纯度达99％、胰岛素原<1：10万可降低血循环中胰岛素抗体产生的机率，减少皮肤过敏反应的发生，使注射处皮下脂肪萎缩的机会明显减少2021/4/269根据作用时间分类胰岛素制剂起效时间（min）峰值时间（h）作用持续时间（h）短效胰岛素（RI）15～50（min）2～45～8速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15(min)1～24～6速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15(min)1.0～1.54～5速效胰岛素类似物（谷赖胰岛素）10～15(min)1～24～6中效胰岛素（NPH）2.5～3.0(h)5～713～16长效胰岛素（PZI）3～4(h)8～10长达20长效胰岛素（PZI）3～4(h)8～10长达20长效胰岛素（PZI）3～4(h)8～10长达20长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2～3(h)无峰长达30长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4(h)3～14长达24预混胰岛素(HI30R、HI30/70)0.5(h)2～1214～16预混胰岛素(50R)0.5(h)2～1214～16预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)0.17～0.33(h)1～414～24预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)0.25(h)0.50～1.1716～24预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50，预混门冬胰岛素50)0.25(h)0.50～1.1716～242021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:34PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32013年版中国2型糖尿病防治指南2021/4/2612胰岛素常规治疗路径基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）或或或预混胰岛素每日1-2次注射（预混胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)胰岛素起始治疗方案较大剂量多种口服降糖药物联合治疗后仍HbA1c＞7%2021/4/2613胰岛素短期强化治疗路径2021/4/2614胰岛素治疗1型糖尿病患者新诊断的糖尿病与1型糖尿病难以鉴别的患者在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者新发病的2型糖尿病患者伴有明显的高血糖或伴有明显高血糖症状时2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药物联合治疗的基础上，血糖控制仍未达标者特殊情况下（妊娠、感染、围手术期、并发症）2021/4/2615胰岛素的起始治疗—基础胰岛素继续口服降糖药物起始剂量0.2U/(kg.d)根据空腹血糖3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1-4U若3月后空腹血糖理想，但HbA1C仍未达标，应考虑调整胰岛素治疗方案FBG(mmol/L)NPH或PZI类似物2.8～4.4-2U～-4U4.5～6.1不调整6.2～8.0+2U＞8.0+4U2021/4/2616胰岛素的起始治疗—预混胰岛素可选择1～2次的注射，但使用2次时停用胰岛素促泌剂起始剂量0.4～0.6U/(kg.d)，按1:1的比例分配到早餐前或晚餐前早餐前剂量根据头一天的晚餐前血糖调整，晚餐前剂量根据当天的空腹血糖调整，3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1-4U1型糖尿病蜜月期阶段，可使用预混胰岛素空腹或晚餐前血糖(mmol/L)预混或预混类似物2.8～4.4-2U～-4U4.5～6.1不调整6.2～8.0+2U＞8.0+4U2021/4/2617胰岛素的起始治疗—多次胰岛素餐时+基础胰岛素注射未使用过胰岛素患者起始剂量0.4～0.6U/(kg.d)餐时胰岛素约占总量60%根据空腹及餐后血糖调整用量，每3～5天调整1次，每次调整1-4U餐后血糖(mmol/L)短效或P速效类似物＜4.4–4U4.5～6.1–2U6.2～7.8不调整7.9～10.0+2U＞10.0+4U2021/4/2618病例分享

口服降糖药联合NPH（1次/日→2次/日）2021/4/2619

男性，73岁，2型糖尿病15年，BMI25.6kg/m2口服降糖药联合甘舒霖N（1次/日→2次/日）FBGBG2hBBG药物2月14日15.619.722.315.813.1达美康80mgbid二甲双胍0.5tid阿卡波糖50mgtidHbA1c15.3%饮食控制1周血糖无明显变化2月20日口服药不变+NPH10u（睡前）2月21日14.415.218.615.013.4口服药不变2月22日口服药不变+NPH14u（睡前）2月25日8.913.216.712.110.62月26日二甲双胍0.5tid+拜糖平50mgtid+NPH14u（早餐前）+NPH8u（睡前）3月1日7.49.98.610.19.22021/4/2620病例分享

口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗2021/4/2621使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者

预混胰岛素起始治疗患者女性，67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗初期血糖控制可，但近半年来控制不理想近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c：11.2%（入院时）2021/4/2622入院后相关检查体格检查：BP:140/80mmHgBMI:23.4kg/m2ECG正常24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常颈动脉、下肢动脉B超：正常OGTT空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/L血糖mmol/L33111.176920.660523.4空腹C肽正常值：265-1324pmol/l2021/4/2623病例特点病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均处于较高水平OGTT示B细胞功能减退下一步治疗方案？2021/4/2624下一步治疗方案继续口服降糖药物起始预混胰岛素甘舒霖30R2021/4/2625日志血糖mmol/L口服药甘舒霖30R剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.38u2910.824.117.417.816u12u39.119.212.414.820u14u48.616.914.49.212.19.124u14u58.514.18.913.824u16u66.47.212.26.28.726u16u76.110.37.210.17.18.526u16u应用甘舒霖®30R后的剂量调整及血糖监测第1天-第7天2021/4/2626应用甘舒霖®30R后的剂量调整及血糖监测日志血糖mmol/L口服药甘舒霖30R剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前87.38.35.38.96.67.86.428u16u96.28.57.78.95.86.35.128u16u105.67.46.28.06.27.86.728u15u116.28.27.28.46.77.85.928u15u126.18.78.16.48.97.128u15u135.88.47.88.66.28.76.428u15u146.78.28.86.67.96.928u15u155.85.46.86.28.06.228u15u第8天-第15天2021/4/26276个月后随访HbA1c7%继续维持原治疗方案2021/4/2628病例分享

初发糖尿病的强化治疗2021/4/2629女，17岁，汉族，农民，未婚，病史提供者：患者伯母，欠可靠。因“口干、多饮、多尿20天”入院。患者20天前因服用“苗族胃药”后逐渐出口干、多饮，但具体饮水量不详，每天解小便10多次，每次量不详，无尿痛及肉眼血尿。在县医院查“FBG20.7mmol/LKET1+”,予今到我院查“血糖32.4mmol/LKET2+”,以“糖病酮症”收住。无发热、畏寒，无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻及意识障碍等。体重变化不详。 病人资料：2021/4/2630既往史及月经史否认传染病史；否认药物过敏史；否认外伤手术史。患者父母非近亲结婚，患者为足月、顺产，母乳喂养，有一姐姐，身体健康。未婚，未来月经。体格检查：

一般情况：T36℃P79次/分R20次/分BP90/60mmHg娃娃脸，下颌小，左手多指（无眼睑下垂、鱼型嘴、斜视，盾形胸）身高139Cm，体重27公斤，上部量67Cm，下部量72Cm.第二性征：乳房未发育（TannerⅠ期）外阴呈幼稚性无腋毛及阴毛。专科检查：神志清楚能做简单对答计算能力、地点定向力、时间定向、精神状态简易速测MMSE评分为17分心肺腹（一），神经系统检查（一）。2021/4/2631辅助检查急诊血生化：血糖37.06mmo/L钾4.51mmol/L钠135.2↓mmol/L氯101.7mmol/L钙2.30mmol/L镁1.34mmol/L二氧化碳结合力23.4mmol/L。急诊尿常规：GLU4+KET2+SG1.010肝功能TP53.7↓g/LALB33.1↓g/L余正常；肾功能正常；血脂正常；血常规和粪常规正常HBA1C16.01%甲状腺功能正常，性激素检查提示高促性腺激素型性腺发育不全垂体MRI正常妇科彩超：幼稚子宫2021/4/2632诊疗经过1、补液，小剂量短效胰岛素持续静脉点滴，纠正酮症。（共静脉补液1100mL，其中盐2.25g,糖25g,钾2g,短效胰岛素15U）2、改用胰岛素控制血糖2021/4/2633甘舒霖强化血糖调整及血糖监测时间胰岛素剂型及剂量空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前03:001甘舒霖R+N(2U/2U/2U+4U）7.9>33.3(4u)>33.3(4u)24.121.532.9(4u)28.127.92甘舒霖30R(6U/6U/6U+6U）18.623.623.6(4U)19.23甘舒霖30R(8U/8U/8U+8U）13.9>33.3(6u)>33.3(6u)21.8(6U)4.38.04甘舒霖R+N(10U/10U/10U+8U)10.618.116.219.222.2(4U)10.75甘舒霖R+N(12U/12U/12U+8U)7.311.115.213.28.77.66甘舒霖R+N(12U/14U/14U+8U)6.79.99.510.37.86.67甘舒霖R+N(12U/14U/14U+8U)5.46.711.58.37.36.08甘舒霖R+N(12U/14U/14U+8U)5.62021/4/2634小结要让胰岛素发挥更重要的作用、达到更有效的结果，就要遵循三个字：“早、巧、灵”：用得早才有可能保护胰岛β细胞用得巧:要适应病人生理的情况，对病情做全面的评估，恰当选择胰岛素用量；要灵活:要与患者的生活方式配合，选择不同剂型、剂量的胰岛素恰当组合分配，及时增加或减少胰岛素剂